病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术

2020年第19卷第8期腹腔镜下前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床效果分析□陈志军关翰【内容摘要】目的：分析腹腔镜下前列腺癌（PCa）根治术在高危前列腺癌治疗中的运用。

方法：选择医院收治的102例高危前列腺癌患者为研究对象。

分成对照组与腹腔镜组，分别给予两组开放式前列腺切除术、腹腔镜下前列腺癌根治术治疗。

结果：腹腔镜组手术状况优于对照组（P＜0.05）；腹腔镜组术后恢复状况优于对照组（P＜0.05）；腹腔镜组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

结论：腹腔镜下前列腺癌根治术用于高危前列腺癌的治疗，创伤较小，且可减少术后并发症的形成。

【关键词】腹腔镜；前列腺癌根治术；高危前列腺癌；恶性程度【基金项目】本文为安徽省高校自然科学重点项目（编号：KJ2019A0355）和蚌埠医学院自然科学重点项目（编号：BYKF1880）和蚌埠医学院第一附属医院优秀青年科学基金（编号：2019byyfyyq09）与安徽省高校自然科学重点项目（编号：KJ2018A0214）及蚌埠医学院第一附属医院科技发展基金（编号：Byyfykj201805）研究成果。

【作者简介】陈志军（1980．4 ），男，安徽淮南人；蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科副主任医师，硕士；研究方向：泌尿系肿瘤【通讯作者】关翰（1987．12 ），男，安徽蚌埠人；蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科主治医师，博士；研究方向：泌尿系肿瘤作为常见男性恶性肿瘤，前列腺癌的发病率呈逐渐升高趋势［1］。

目前，这种恶性肿瘤已经成为威胁男性健康的主要疾病。

相对于普通前列腺癌而言，高危前列腺癌的病灶恶性程度较高，且容易出现不良预后［2］。

手术治疗是临床治疗高危前列腺癌的主要方法。

腹腔镜下前列腺癌根治术属于一种微创术式，为确定其在高危前列腺癌治疗中的价值，本研究主要针对102例患者进行分析。

一、资料与方法（一）一般资料。

选择医院于2018年4月 2019年5月收治的102例高危前列腺癌为研究对象。

Rocco J Urol 2006
• 过去十几年的研究为解答尿道外括约肌复合体 的真实功能提供了一些新的生理学上的线索。 超微结构和免疫组化发现尿道外括肌包括I型慢 收缩纤维和II型快收缩纤维 • 前者可以持续、缓慢地紧张性收缩，为潴尿期 提供被动性控尿机能。后者可以强有力的短暂 收缩，在腹压增加尿意明显的应激状态下主动 关闭尿道，行使主动控尿机能
Steiner Urology 2000
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
• EUS的神经支配包括来自盆神经和下腹下 丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经 （4）。近期的解剖学研究显示，两侧的阴 部神经在出阴部管前发出盆内分支从5,7点 进入并支配横纹括约肌。
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
下腹下丛（盆丛）
2 1 4 5
3
1.血管神经束 2.前列腺 3.下腹下丛 4.膀胱丛 5.直肠丛
下腹下丛
1 2
下 腹 下 丛
4 3 5
1.腹下神经 2.神经筋膜 3.盆内脏神经 4.下腹下丛 5.S3神经
2
下 腹 下 丛
3 1 4 5
1.勃起神经 2.前列腺 3.精囊 4.下腹下丛 5.骶神经
临床资料与方法：
从2004年3月~2006年10月，94例经直肠B 超引导下前列腺穿刺活检，病理证实为 pT1b~T2c 前列腺癌患者收治我院。所有 病人行保留控尿功能的LRP。 拔管后3， 30 ， 90 天评估控尿功能，并与以前 47 例 行常规 LRP 病人比较。两组患者的控尿 功能。两组患者临床资料见表1。
Kundu SD J Urol. 2004
• 尿失禁为前列腺癌根治术的主要并发症， 对于有经验的医生，多数患者可在术后1 年内恢复尿控能力。据报道，前列腺癌 根治术后尿失禁的发生率差别波动在 0．3～65．6％。

•（前列腺右侧尖部 2 针）前列腺癌 • Gleason Score：3＋3＝6 分 •（前列腺右底、右中、左底、左中、左尖）前列腺增生
•核素骨扫描：未见明确骨转移征象
• 65岁，DRE未扪及结节 • T-PSA 6.05 ng/ml • 超声与MRI未见明确异常
•（右尖部两针）前列腺癌 • Gleason Score：3＋3＝6 分
• 诸多癌症并不发展至临床症状 • 癌症进展能够经过PSA等检测 • 受到监控旳进展性PCa仍可治愈 • 许多肿瘤可能终身都不需要治疗 • 治疗会造成不同程度旳并发症 • 多项研究支持主动监测
多种治疗措施－优缺陷
■ 65岁，Gleason Score：3＋3＝ 6 分 ■ 低度危险、不足前列腺癌（ cT2aN0M0 ）
前列腺穿刺活检旳指征－2023版指南
1) 直肠指检发觉结节，任何PSA值 2) B超，CT或MRI发觉异常影像，任何PSA值 3) PSA>10ng／m1，任何f/t PSA和PSAD值 4) PSA 4～10ng／m1，f/t PSA异常或PSAD值异常 注：PSA 4～10ng／m1，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访
5
+
EPC
p T3-4Nx OR Tx N+
1719 Bicalutamide
5.4
+
OS + -
未报道 未报道
■ 65岁，根治术前PSA 6.05 ng/ml
■ 高度危险、不足前列
腺癌（ pT2aN0M0 ）
■ 根治术后 Gleason Score：4＋4＝ 8 分 ■ 预期寿命≥23年
前列腺癌根治术后高危患者－如选择术后辅助内分泌治疗

浅谈腹腔镜前列腺癌根治术的手术护理配合由于前列腺周围有许多重要器官和组织，因此，常规采用的开放性前列腺癌根治术创伤大，出血多，并发症发生率较高。

腹腔镜下前列腺癌根治术，病人痛苦小，用药少，特别是腹腔镜还具有放大作用，术野清晰切除病灶和清扫淋巴更彻底，大大减少了术中出血的风险和术后尿失禁等并发症的发生，日前，腹腔镜技术在泌尿外科领域已成为发展趋势，腹腔镜下前列腺癌根治术是难度较大的手术之一，因而其对手术医生的要求较高，操作难度较大。

2018年1月-2018年3月，我院对56例前列腺癌患者在腹腔镜系统下，超声刀及能量平台等行腹腔镜下前列腺癌根治术，效果满意，现将手术配合介绍如下。

1临床资料本组前列腺癌患者56例，年龄64~75岁，平均66.7岁，入院前经前列腺穿刺活检均确诊为前列腺癌。

手术时间6~7h(平均6.5h)，术中出血量约500ml左右，术后随访3个月，无手术并发症发生。

2护理配合2.1术前准备。

手术患者术前存在不同程度的紧张也是人之常情，其原因是多种多样的，再乐观的患者也难免产生或多或少的恐惧、焦虑、紧张和不安，因此，常规术前1d由专门的护理人员对者进行术前访视，知晓患者的病情，知悉患者的心理状态。

针对患者及家属对该疾病相关医学知识的缺乏、对微创手术治疗产生的困惑感，向其详细介绍手术操作的步骤和过程、可能出现的并发症及预防。

特别介绍和强调腹腔镜手术的微创小、康复快、并发症少。

仪器准备：腹腔镜手术所需仪器设备较多，术前应合理布局，各种仪器安装好后摆放于适当位置。

连接好二氧化碳中心输气管与自动气腹机，预调好气腹压力。

检查电视荧屏显像是否清晰，保护好镜头，避免直接面对强光。

调节好超声刀、电凝器，配合手术护士依次接好光源、摄像系统、气腹管、超声刀电凝线，冲洗管分别接无菌盐水瓶和吸引瓶。

检查气腹针是否通畅，准备工作就绪后可开始手术。

2.2术中护理。

器械护士配合护理。

协助术者消毒铺单，将腔镜、气腹管、超声刀、双极电凝等妥善固定，留置导尿管。

开放性手术与腹腔镜前列腺癌根治术在早期前列腺癌中的治疗效果对比随着医学技术的不断进步，对于前列腺癌的治疗也在不断地发展和完善。

目前主要的治疗方法包括开放性手术和腹腔镜前列腺癌根治术。

对于早期前列腺癌患者来说，选择合适的手术方法对于治疗效果至关重要。

本文将对比这两种手术方法在早期前列腺癌中的治疗效果，以期为患者选取最适合的治疗方案提供参考。

一、开放性手术与腹腔镜前列腺癌根治术的概念和原理1. 开放性手术：开放性前列腺癌根治术是指通过传统的手术方式，通过在腹部或骨盆区进行切口，直接暴露和摘除患者的前列腺组织。

这种手术方式需要较大的切口，患者术后恢复较慢，但手术操作相对成熟，风险较小。

2. 腹腔镜前列腺癌根治术：腹腔镜手术是一种微创手术方式，通过腹腔镜和特殊的手术器械进行操作，避免了传统手术的大切口，减少了患者的术后疼痛和恢复时间。

腹腔镜手术需要医生具备较高的技术水平和丰富的经验。

二、两种手术方法的优缺点比较1. 开放性手术的优点：操作相对成熟，风险较小，适用于各种复杂的病例，手术过程直观，患者易于术后恢复。

2. 开放性手术的缺点：术后疼痛和恢复时间较长，容易出现并发症，如感染、出血等。

3. 腹腔镜手术的优点：微创手术，术后疼痛轻、恢复快，出血少，美容效果好。

4. 腹腔镜手术的缺点：手术难度大，需要医生具备较高的技术水平，适用于早期前列腺癌患者，对于晚期病例效果不佳。

1. 术后并发症比较：开放性手术由于切口较大，术后疼痛和恢复时间长，容易出现并发症，如感染、出血等。

而腹腔镜手术由于微创手术，术后疼痛轻、恢复快，出血少，术后并发症较少。

2. 治疗效果比较：早期前列腺癌的病变范围较小，对于手术的要求相对较低，因此腹腔镜手术在治疗早期前列腺癌时，可以取得和开放性手术相当的治疗效果。

而对于晚期前列腺癌患者，开放性手术由于操作更直观，更容易处理复杂的病变，因此在治疗效果上优于腹腔镜手术。

3. 患者生活质量比较：腹腔镜手术由于微创手术，术后患者疼痛轻、恢复快，对患者的身体和心理影响更小，术后生活质量相对更好。

并发尿失禁 ２ 例， 嘱其锻炼盆底肌进行缩肛运动， ３ 个月后逐渐恢复。并发尿道吻合 口狭窄 １ 例， 经尿道扩张术治疗后好转。结论 ： 腹腔镜 治疗局限性前列腺癌具有创伤小， 出血少， 恢复快等优点。我们精心的术前准备 ， 对可预见并发症的适应性锻炼， 周到细致的术后护理 。 降
低 了并发症 的发 生 ， 保证 了手术的成 功 率。 关键 词 ： 腹腔镜 ；前列腺 癌 ；护理
４ 术 后 护理
４ ． １一般 护理 ： 按 全麻 护 理 常 规 ， 取平卧位 ， 头 偏 向一 侧 ， 密切观
察生命体征变化。 持续 ２ ４ ｈ严 密 监 测血 压 、 脉搏、 呼吸 、 血 氧饱 和度 。减 少 各 种 刺 激 ， 减 少 陪客 ， 保证 睡眠， 加 速 麻 醉 药物 的排 泄， 减 少 麻 醉药 物 引 起 的恶 心 ， 呕吐。 持续 低 流 量 吸氧 ， 增 加 血氧 饱和度 ， 减 少对 二 氧 化碳 的吸 收 ， 避免 发 生 高 碳 酸血 症 。对 高血 压或 糖 尿病 患者 应 及时 监 测 血压 及 血糖 。 麻 醉 清醒 血 压平 稳 后 ， 取半卧位 ， 以防 吸人 性肺 炎 以及 利 于引 流 。 ４ ． ２ 腹部 切 口的 观察 ： 定 时 查 看 患者 的腹 部 体 征 。腹 腔镜 头 热凝 血 和止 血 夹止 血 ， 与开 放 手 术 时直 例合 并 糖 尿病 。 本 组 患 者 均在 全 麻 气 管插 管 下 实施 手 术 ， 麻 醉 效 视下 缝 线结 扎 不 同 ， 有 可 能增 加 出血 和漏 的概 率 。 应 密切 观 察切 果满 意 后 行脐 部 中心 自脐 轮下 缘 纵 形切 口 ， 气 腹 针 穿 刺进 腹 ， 建 口敷 料 情况 ， 及 时换 药 ， 及 早 发现 有无 新 的渗 血 。 立 气腹 ， 置 人腹 腔 镜操 作 镜 对 其行 前 列 腺 癌 根治 术 。 ４ ． ３饮 食 与 活 动 ： 一 般 术后 ２ ｄ后 待 胃肠 蠕 动 恢 复 ， 可 拔 除 胃管 。 ２ 结 果 进少 量 流食 ， 但应 避 免 牛 奶 、 豆浆 ， 易产 气 食 品 。 逐 渐 增加 至 全量 １ ２例 手 术 均 取 得 成 功 ，手术 时 间 为 １ ６ ０ ｍ ｉ ｎ 一 ３ ４ ０ ｍｉ ｎ ，平 均 流质 饮 食 、 半 流质 饮 食 、 普食。 易 多进 食 蔬 菜 、 水 果 等 含纤 维 素 高 ２ ６ ０ ｍｉ ｎ ， 出血量 ２ ７ ０ — ４ ０ ０ ｍ ｌ ， 平均 ３ ０ ０ ｍ ｌ 。术 后 ２ － ３周 拔 除 尿 管 ， 的食 物 ，以保 持 大 便 通 畅 。术 后 ２ ４ ｈ可 鼓 励 患 者 床 上 活 动 ， 第 术后 出现 ２ 例尿失禁 ， 经 括 约肌 锻 炼 ３个 月 后恢 复 控 尿 功 能 。 １ ３ — ４天 在 陪人 协 助下 开 始 下床 活 动 。 例 尿道 膀 胱 吻合 口狭 窄 ， 经 尿 道 扩张 后 ， 尿路 流 出道通 畅 。患 者 ４ ． ４ 引 流 管 的护 理 ： 术 后 妥 善 固定 胃管 、 盆 腔 引 流 管 以及 尿 管 ， 注 意保 持 引 流管 通 畅 ， 防止受 压 、 折叠 、 脱出。 密切 观 察 引流 液 的 术 后 定期 复 查 Ｐ Ａ Ｓ均在 正 常 范 围 内 。 ３ 护 理 颜色、 性状 ， 准确 记 录 引 流量 。 观 察是 否 有 出血 、 吻合 口漏或 感 染 ３ ． １ 心理 护 理 ： 由 于腹 腔 镜 是 新 的 手 术方 式 ， 患者 对 其 缺 乏 了解 易 产 生疑 虑 ， 担心 病 灶 能 否切 除 干净 ， 手术 能 否 顺 利 完成 。 因此 我们 术前 多与 患者 交 流 ， 建 立 良好 的护 患 关 系 ， 仔 细倾 听患 者 的 主诉 ， 协 助 做 好前 列 腺 穿 刺 等检 查 。并 根 据 病 理诊 断 结 果 ， 耐 心 细 致 的做 好 心 理 疏 导 ， 取 得 患者 的理解 ， 主动 配合 治 疗 。解 释腹 的 存在 。严 格 执 行 无 菌技 术 操作 ， 每 日用 Ｏ ． ５ ％（ ０ ． ０ ２ ５ ） 碘 伏 稀 释 液 抹洗 尿道 外 口 ２次 ， 隔 日更换 引 流袋 。嘱患 者 每天 饮 水 １ ０ ０ ０ ｍ ｌ 左 右 ，以起 自身 冲 洗作 用 。一 般 术 后 ３ ｄ拔 除 盆 腔 引 流 管， 术后 １ Ｏ 一１ ４ ｄ 拔除尿管。 ５ 并 发 症 的观 察 与护 理 ． １并 发 尿失 禁 的护 理 ： 尿 失 禁 是 前列 腺 癌 根 治 术 后 常 见 的 并 腔 镜 手 术 的优 越性 ， 增 加 患 者对 手 术 的信 任感 ， 消 除 了 患者 疑 虑 ５ 发 症之 一 。由于 术 中 尿道 扩 约肌 的损 伤或 牵 拉 及 尿 道周 围组 织 及 恐 惧 心理 。 可 出现 永 久 性或 暂 时性 尿 失 禁 。术前 注 意 使用 尿 控 技 ３ ． ２ 改 善全 身 情 况 ：术前 全 面 评 估 患 者 的健 康 状 况 及 时 发 现 和 的受损 ， 处 理 并 发症 ， 提高 耐 受 性 。对 于 合并 高 血 压 患者 ， 入 院 后监 测 血 术 ， 预 防 术 后尿 失 禁 。术 后要 加 强 心理 护 理 ， 告 知 尿 失禁 是 暂 时 压并指导用药使血压控制在正常范围，对于合并糖尿病患者应 的， 经 过 一 段时 间 功 能锻 炼 可逐 渐 恢 复控 尿 功 能 。同时 请 手术 后 监 测 空 腹及 三 餐 后 血糖 ， 根 据血 糖 情 况及 时 调 整 胰 岛素 用 量 ， 将 康复的病人讲 自己的切身体会 ， 指导患者进行盆底肌锻炼 。 即平 卧床上以降低腹压 ， 增加尿道闭合压 ， 同时进行 收缩肛门。本组 血 糖 控 制 在正 常 范 围 。 ３ 个 月 时尿 ３ Ｉ ３ 适 应性 锻 炼 ： 本组 老年 患 者 由于 气 管插 管全 麻 ， 容 易 引起 肺 ２例 患者 术后 出现 尿 失禁 ，经 盆底 肌 锻 炼辅 助 治 疗 ， 部感染及肺不张， 应 指 导 患 者练 习 卧位 排 痰 ，以及 有 效 咳嗽 练 习， 对 有 吸烟 习 惯者 入 院后 应劝 其 停 止 吸 烟 。 针 对 术后 拔 除 尿 管 有 可 能 出 现尿 失 禁 ， 应 术 前 教会 病 人 练 习缩 肛 运 动 ， 即平 卧 床上 以降 低 腹 压，吸 气 时收 缩 肛 门 ，呼气 时 放 松肛 门 ， ４ 次／ ｄ ， １ ０组 ／

•专家论坛.浅谈经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的关键点及操作技巧邢念增※宋黎明(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020)前列腺癌在欧美是最常见的恶性肿瘤之-，从2008年起已成为我国泌尿系统发病率最高的肿 瘤。

根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌 (Ti期）最有效的方法。

在美国，70%的前列腺癌根治术是采用机器人辅助的腹腔镜手术，只有10%是传统腹腔镜手术。

在我国，由于受仪器 设备及经济条件限制，腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)是 §前我国的主流术式。

该手术具有微创、出血少、术后 恢复快等特点。

但由于L R P手术并发症相对较 多[1]，因此对术者技术要求比较高，一些同行对前 列腺的解剖及手术思路不是非常清楚，很多即使 有一定腹腔镜手术经验的泌尿外科医生也难以顺 利完成LRP。

笔者自2006年至今，完成400余例经腹膜外 腹腔镜前列腺癌根治术，积累了一定经验。

手术 时间在50 ~ 100分钟，术中失血量大多控制在100m l以内。

术后肿瘤学指标、控尿及性功能均取 得满意效果[2]。

现就自身体会，结合相关文献，将 手术的关键点及操作技巧与读者讨论和分享。

对前列腺癌根治术而言，要注重三个方面的 内容:①肿瘤尽量切干净;②尽早恢复尿控功能;③对合适的病人保留性神经，术后恢复性功能。

为便于熟悉操作步骤，作者编了一个手术口诀: “根治前列腺，解剖是关键。

两端两面两韧带，编 个口诀记下来。

上下分离找界面，左右处理莫图 快。

前面剔脂肪，后面护直肠。

为了控尿好，尿道 尽量长。

肿瘤切干净，再当男儿郎。

”下面就按这个思路介绍一下LRP的手术经验与体会。

首先结合腹腔镜手术回顾一下前列腺的解剖。

前列腺位于盆腔，其前面覆盖一层脂肪结缔 组织，后面与直肠毗邻，上端为膀胱，下端为尿生 殖隔。

前列腺前面及前外侧覆盖两层筋膜，外面 的是提肛肌麵，紧贴前列腺的为前列腺筋膜，两 层筋膜之间的间隙称之为筋膜间隙，阴茎勃起神 经及半随的动静脉组成的申经经管束（neurovascu­lar bundle,NVB)就走行在此间隙内。

高危前列腺癌腹腔镜根治术初步探讨发布时间：2022-12-01T02:44:52.384Z 来源：《医师在线》2022年22期作者：贝为新李仙[导读] 目的：对高危前列腺癌患者采用腹腔镜根治术方法与开放性疗法，对比临床疗效，以寻找治疗前列腺癌安全有效的手术方法。

贝为新李仙广西梧州市工人医院泌尿外科 543001摘要：目的：对高危前列腺癌患者采用腹腔镜根治术方法与开放性疗法，对比临床疗效，以寻找治疗前列腺癌安全有效的手术方法。

方法：选取2017年1月至2020年1月在梧州工人医院接受腹腔镜根治术的20例高危前列腺癌患者作为研究组；另选20例高危前列腺癌患者未经手术治疗或者采用其他方法治疗，收集临床随访数据。

结果:研究组手术时间132.21±2.35min比对照组的102.41±2.14min用时要长；研究组术中出血量为1005.34±2.1ml小于对照组术中出血量1845.34±3.64ml；研究组住院时间为11.34±2.35d小于对照组住院时间15.38±4.38d；研究组治愈例数为15例，部分治愈例数为4例，无变化1例；患者术后生化复发1例、局部复发均为0例,生存率为100%；对照组治愈例数为9例，部分治愈2例，无变化9例；患者术后生化复发率为3例，局部复发为2例，生存率为86%；研究组与对照组各项指标的对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论：对高危前列腺癌患者采用腹腔镜根治术方法可以有效控制癌症进展，提高患者生活质量和生活质量，微创手术，恢复快，近期和远期无严重并发症。

在治愈率、生化复发率、局部复发率和临床进展率方面，研究组明显优于对照组关键词：高危；前列腺癌；腹腔镜根治术；前言目前，随着人们生活方式和生活条件的改善，前列腺癌的发病率继续急剧上升。

它具有发病快、变化快、病情严重的特点，严重影响患者的生活和工作[1]。

前列腺癌是泌尿外科的常见疾病。

前列腺癌手术病例讨论
演讲人：
日期：
目录
Contents
• 病例背景与诊断 • 手术治疗方案选择 • 围手术期管理与注意事项 • 病理结果与预后评估 • 讨论环节：经验总结与问题探讨
01 病例背景与诊断
患者基本信息及病史
主诉
进行性排尿困难伴尿频、尿急2年余，近1个月出现血尿。
既往史
高血压病史10年，规律服药控制良好；无糖尿病、冠心病等慢 性病史。
。
02
监测方法
采用化学发光法、酶联免疫法等检测血清中PSA水平。
03
其他肿瘤标志物
如fPSA、tPSA等，可辅助诊断前列腺癌及评估病情。
预后影响因素分析
病理分期
早期前列腺癌预后较好，晚期则预后较差。
治疗方法
根治性手术、放疗、化疗等治疗方法对预后 的影响不同。
Gleason评分
评分越高，预后越差。
患者年龄、身体状况
03
前列腺体积较小的患者更适合进行根治性手术，手术难度和风
险相对较低。
手术方式及入路选择
1 2
开放手术与腹腔镜手术
根据患者病情和医生经验，可选择开放手术或腹 腔镜手术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优 点，但操作难度较大。
机器人辅助手术
机器人辅助手术具有更高的精确度和灵活性，可 减少手术并发症，提高患者生活质量。
家族史
父亲曾患前列腺癌去世。
临床表现与初步检查
临床表现
患者排尿困难，尿线细，尿频、尿急 ，近1个月出现间歇性无痛肉眼血尿 。
体格检查
初步检查
尿常规示红细胞增多；血清前列腺特 异性抗原（PSA）显著升高；经直肠B 超示前列腺低回声结节，考虑前列腺 癌可能。

万方数据
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7"N(K;(8 ),,1 ， S$’* )2 ， T$* ) 中华泌尿外科杂志 ),,1 年 ) 月第 )2 卷第 ) 期 E QF&# R .($’ ，
灼后横断。牵拉远端输精管， 在其外下方寻找精囊。 电凝精囊动脉， 游离精囊， 基底部不作游离。提起双 侧精囊 及 输 精 管， 纵 形 切 开 !"#$#%&’’&"( 筋 膜， 沿直 肠前脂肪层钝性游离至前列腺尖部。 )* 前入路分离前列腺： 膀胱 内 注 入 +), -’ 生 理 盐水。从膀胱外缘与脐内侧皱襞之间切开腹膜。在 切断 两侧脐皱襞内、 膀 胱 轮 廓 前 缘 作 倒 . 形 切 口， 脐正中韧带， 进 入 耻 骨 后 间 隙。 注 射 器 抽 出 膀 胱 内 盐水， 小心分离耻 骨 前 列 腺 韧 带， 双 极 电 凝 止 血， 接 近阴茎背血管复合 体。 )/, 可 吸 收 线 的 弯 针 从 阴 茎 背血管复合体一侧进针， 另一侧 出 针， 0 字缝扎或两 针分别缝扎。在前 列 腺 上 也 可 缝 扎 一 针， 以免血液 返流漏出。助手可 钳 夹 线 结 向 上 提 拉 前 列 腺， 以便 术者更方便地游离、 切断膀胱颈。 1* 膀 胱 颈 切 断： 用针形电刀在膀胱与前列腺连 接处垂直剪开膀胱颈， 显露前列腺尿道， 切开尿道前 壁， 拉出尿管并向 前 上 牵 拉， 剪 开 尿 道 后 壁， 将已游 离的 精 囊 和 输 精 管 残 端 拉 出， 横 行 切 开 !"#$#%&’’&"( 筋膜， 暴露膀胱后间隙。 2* 前列腺两侧游离： 膀胱后间隙显露后， 助手 钳 夹双侧输精管和精囊， 在腹腔镜放大作用下， 能清楚 看见前列腺血管蒂， 用双极电凝钳电凝横断， 此时可 以看到走行于前列 腺 后 外 侧 的 海 绵 体 神 经 血 管 束。 在前列腺外侧小心切开覆盖血管束周围脂肪的薄层 筋膜， 使用较小电 流 的 双 极 电 凝 钳 电 凝 切 断 前 列 腺 包膜动脉。将神经血管束从前列腺基底部游离到进 入尿道后外侧盆底肌处。 3* 前 列 腺 尖 分 离： 在已缝扎的阴茎背血管复合 体下方， 用弯剪切断， 暴露尿道前壁。冷刀切开尿道 前壁， 将尿道探子经 尿 道 切 口 伸 入 盆 腔 牵 拉 显 露 尿 道侧壁和后壁并用同样方法切断。将前列腺向上轻 轻牵拉， 显露前列腺后方， 紧贴前列腺游离。切断附 着在前列腺尖部附 近 的 直 肠 尿 道 肌， 将前列腺完全 游离。 4* 膀胱尿道吻合： 1/, 可吸 收 缝 线先 在 3 点 和 5 点处缝合。缝合时从尿道内进针， 再从膀胱内出针， 结打在膀胱腔内； 然后分别在 1 点和 6 点处缝合， 结 打在腔外。最后两针在 + 点和 ++ 点处缝合， 但不立 即打结。插入 ), 7 双 腔 7$’"8 尿 管， 确定位置正确 后， 再将两针打结， 此方法可以避免误缝尿管。尿管 气囊充水， 膀胱内注水 +), -’ ， 以检查吻合口是否紧 密。包皮缝合 ) 针、 打结， 固定尿管。 5* 完成手 术：经 +, -- 9($:;( 置 入 拾 物 袋， 将

腹腔镜前列腺癌根治术后并发症发生的原因及护理前列腺癌在我国的发病率呈明显增长，而腹腔镜前列腺癌根治术成为治疗局限性前列腺癌首选方法之一，该手术的并发症主要有：出血、皮下气肿、高碳酸血症、直肠损伤、膀胱尿道吻合口漏、尿道狭窄、阴茎勃起功能障碍。

通过对我院65例前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的护理，通过本文分享下护理经验。

标签：腹腔镜；前列腺癌根治术；并发症；护理前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，2009年我国肿瘤登记前列腺癌发病率为9.92/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名第6位，主要为老年男性，高峰年龄75～79岁，在我国超过60岁发病率明显增长[1]。

前列腺癌根治术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）是近年发展起来的新技术，与开放手术相比，它具有创伤小、术野与解剖结构清楚、术中出血少、术后恢复快等优点[1]，但术后并发症的防治却是临床难题。

现将护理体会报告如下。

1 一般资料本组病例65例，年龄在41～82岁，平均年龄66岁，体检发现前列腺特异抗原（PSA）升高，经前列腺穿刺活检后，确诊为前列腺腺癌，Gleason评分在6～9分，全身骨扫描及前列腺MRI检查未见转移。

均行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后8例发生尿漏，15例发生尿失禁，3例发生直肠损伤，3例发生术后出血，5例发生皮下气肿。

2 并发症产生的原因及护理2.1皮下气肿和高碳酸血症皮下气肿和高碳酸血症的发生与腹腔镜手术过程中使用二氧化碳气体造成气腹有关[2]，皮下气肿多发于胸腹部，患者有肩背部酸痛、腹胀等不适，触之捻发音感。

高碳酸血症对患者呼吸、循环系统有影响，甚者可导致肺栓塞或脑栓塞。

术后给予患者持续低流量吸氧，以提高氧分压，促进二氧化碳排出，保持呼吸道通畅，监测血气分析，严密观察患者酸痛感、烦躁、呼吸、腹部等情况。

本组5例患者未发生高碳酸血症，在术后4d皮下气肿均消失。

侧的三角形皮瓣，这样相当于将创面分成两个部分进行修复，每个皮瓣必须的推进幅度将减小．这样皮瓣可以保留多个穿支而无需过多地游离穿支血管+这样可以顺利将皮瓣就位．覆盖创面，避免了保留1—2穿支的穿支皮瓣增加皮瓣术后出现血管危象的几率。

同时手术也获得简化，另外双侧皮瓣的推进修复术后臀部形态良好。

如果创面的直径<6em，设计一侧的穿支皮瓣即可。

为了增加皮瓣直接的推移的幅度，将主要的穿支血管携带部分的肌袖顺延肌纤维的方向分离。

穿支血管的上级血管是发自臀上下血管的肌营养血管，大致方向往往是从髂后上嵴向股骨大转子。

因此游离松动的效果明显而不导致血管蒂的耔i曲和牵拉，这种方式获得的皮瓣就位对穿支血管的血流动力学影响最小，降低r术后的并发症。

本组患者中l例闲为伤口裂开再次采用对侧的穿支皮瓣成功修复，因此穿支血管数量也为再次修复提供了备用的方法。

总之．褥疮的治疗关键在于基础疾病的积极治疗，术前通过换药最大程度减少创面细菌数量；术前清洁灌肠，可以让患者术后3—5d无大便，利于术后伤口周围的清洁；创面彻底清创。

即扩大切除坏死组织，使创面能顺利和皮瓣愈合；足够面积和良好血供的穿支皮瓣覆盖，避免缝合时的张力方能取得最大39的成功率。

参考文献[1]胡斯旺，戴开宇，梅劲。

等．臀区穿支皮瓣的应用解剖学研究[J】．中国临床解剖学杂志．2006。

24(2)：243-244．[2]H al l ock G G．M uscl e p e r fo r a t o r f l ap s[J]．A nn Pl as t Surg，2007。

58(1)：27-33．[3]穆兰花，严义坪．栾杰，等．臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J]．中华整形外科杂志．2005．21(4)：278-280．[4]A hm adzadeh R，B er ger on L．Ta n g M．et ai．T he s u pe ri o r and i n fer i o rS l ut ea l ar t er y perf orat or f l aps[J]．Pl ast R ec ons tr Sur g，2007。

第二节腹腔镜根治性前列腺切除术一、概述美国Schuessler等于1991年完成了首例经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术，随后在1997年报道了总共9例手术的经验。

他们认为腹腔镜根治性前列腺切除术存在诸多技术难题，如术中控制背深静脉丛、前列腺尖部的分离以及膀胱尿道吻合等都非常困难，结果导致平均手术时间长达9.4小时之久；据此他们认为该技术和开放手术相比没有任何优势可言。

1998年，法国Guillonneau和Vallancien将这项技术加以改进和标准化（Montsouris 技术），使其能在3～4个小时内完成，并推动了这项技术在欧洲其他几个医疗中心的使用。

1999年，德国Rassweiler又创立了一种新的经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术，它不象Montsouris 技术那样首先分离精囊，而是仿照经典的开放根治性前列腺切除术，首先进入Retzius 间隙，离断尿道，逆行分离前列腺后外侧；然后再离断膀胱颈部，进而分离精囊和输精管（Heilbronn技术）。

1997年，美国Raboy报道了1例经腹膜外途径的腹腔镜根治性前列腺切除术，这项技术被Bollens进一步发展完善。

腹腔镜根治性前列腺切除术经过十余年的发展完善，其关键技术已趋于标准化。

来自多中心数千例的研究报道显示，腹腔镜根治性前列腺切除术保持微创优势的同时，能达到和开放手术相同的治疗效果。

经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术有多个技术流派，即法国Moutsouris技术（表一）、德国Heilbronn技术（表二）以及美国Cleveland技术（表三）等。

美国Cleveland技术还可经腹膜外途径完成，除气腹制备步骤与经腹腔途径不同外，其他关键步骤均相同。

经腹膜外途径的法国Creteil技术和Brussels技术等都大致与经腹膜外途径的美国Cleveland技术相似，仅个别细节稍有不同。

图6-2-1 法国Moutsouris技术的套管放置位点示意图图6-2-2 德国Heilbronn技术的套管放置位点示意图图6-2-3 美国Cleveland技术套管放置位点示意图表一：法国Moutsouris 技术制备气腹和放置套管手术步骤Veress 气腹针技术制备气腹；脐下放置10mm 套管用于腹腔镜；McBurney点放置10mm 套管，并连接气腹机；右腹直肌旁平脐水平放置5mm 套管；左髂前上棘与脐连线中点放置5mm 套管；脐与耻骨联合中点放置5mm 套管（图6-2-1）。

腹腔镜前列腺癌根治术 (附21例报告)叶锦;张尧;吴刚;靳风烁;王鹏;李珂;陈锦【摘要】目的探讨腹腔镜前列腺癌根治术的手术技巧和疗效. 方法 2005年3月～2008年9月,经腹腔途径行腹腔镜前列腺癌根治术21例(T1a 3例,T1b4例,T2a 6例,T2b8例),游离膀胱前间隙、盆筋膜,显露前列腺尖部,缝扎阴茎背静脉复合体后离断膀胱颈,游离切除精囊,重建膀胱颈并与尿道吻合. 结果 19例手术获得成功,中转开放手术2例,其中阴茎背静脉复合体损伤1例,直肠损伤1例.手术时间155～450 min,平均280 min;术中出血量170～2500 ml,平均470 ml.术后病理报告切缘阳性1例.术后尿管留置10～40 d,平均14 d,无真性尿失禁发生.术后发生漏尿3例,尿道狭窄1例,均治愈.21例随访5～44个月,平均18.5月,PSA 0～5.85 ng/ml,平均0.23 ng/ml,未发现局部复发和远处转移. 结论腹腔镜前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的安全有效措施.熟练掌握盆腔解剖,预先处理阴茎背静脉复合体,膀胱颈重建和镜下吻合技术是成功实施手术的关键.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2010(010)009【总页数】3页(P834-836)【关键词】腹腔镜;前列腺癌根治术;前列腺癌【作者】叶锦;张尧;吴刚;靳风烁;王鹏;李珂;陈锦【作者单位】第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆,400042【正文语种】中文【中图分类】R737.25前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的金标准。

腹腔镜前列腺癌根治术一例【一般资料】男性患者，70岁【主诉】因尿频伴排尿困难3年，发现前列腺癌2个月。

【现病史】患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急伴排尿等待及尿线变细，夜尿增多，每晚7～10次，无尿痛、发热，于外院诊断为前列腺增生，给予口服坦洛新、非那雄胺等药物治疗(具体不详)，效果不佳。

3年来排尿困难症状进行性加重，2个月前于外院就诊，行泌尿系超声检查提示前列腺增生，MRI示前列腺占位性病变，遂至我院行前列腺穿刺活检提示：列腺穿刺13针，第1、3~8、10、11针可见前列腺腺癌，GleasonScore：3+4=7)，免疫组化：l、4针：PSA(++）雄激素受体(androgenreceptor,AR)(+++）M60(-);全身骨扫描未见明显异常，患者为进一步诊疗治收人我院。

【既往史】患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。

无输血史,无药物过敏史。

无手术及外伤史。

预防接种史不详。

【查体】双肾及输尿管体检未见异常。

前列腺明显增大，中央沟消失，质韧，未触及结节，无触痛，指套无染血。

【辅助检查】(1)泌尿系超声：前列腺体积52.5ml，回声不均匀，前列腺内可见弥漫性低回声及强回声光团，前列腺内未见异常血流。

(2)MRI：前列腺増生，包膜完整，外周带受压变薄，T2信号减低，DWI 信号增高，符合前列腺癌改变，盆腔未见肿大淋巴结，扫及范围半骨质未见异常信号。

（3）全身骨扫描：未见明显异常。

【初步诊断】前列腺癌【鉴别诊断】患者已有病理诊断，诊断明确，无需鉴别。

【诊疗经过】完善检查，患者诊断明确，有手术指证，未见手术绝对禁忌证，患者同意手术治疗。

前列腺位置较深且体积较大，术者有丰富的腹腔镜手术经验，决定行腹腔镜前列腺癌根治术，术前3天开始肠道准备。

患者术后恢复良好，无并发症发生。

术后第1天进流食，术后第2天拔除盆腔引流管，术后2周拔除尿管，术后3个月随访，复查PSA无法测出，盆腔MRI未见局部复发。

腹腔镜前列腺癌根治术主刀：王东（8号手套）体位：仰卧位，两腿屈曲外展，头低脚高，上肩托，垫头枕，两手放于身体两侧，左手穿动脉，右手建立静脉双通道，其中一通道接延长管。

设备：腔镜设备一套置于患者右侧下方、超声刀、艾尔博电外科工作站（或双极）布类：（特殊布类）大布类、小布类、盆、疝气包器械：10mm穿刺器2套、5mm穿刺器1套、进口光纤、气腹管、单极线、10mm镜子（storz）、弯钳2、平钳1、针持1、吸引棒1（国产）、注水棒1、气腹针1、剪刀1、锁扣钳（中号）、电凝钩1、电凝棒1、百克钳1、百克剪1、（或双极一套）、超声刀36号、开腹电刀头、冲洗管一次性用物：大纱4、小纱10、12号乳胶尿管、注射器50ml、20ml各一、引流袋5个、4、7号慕斯线各一、腔镜套针、镜套、腔镜敷贴5—6个、蕈形尿管24#或26#各两根（剪去头部，作引流管用）高值：强生2—0八针、中号锁扣夹、强生Y605、三腔硅尿管20号手术步骤：1、麻醉完成后，安置体位，消毒铺巾（暴露脐至阴茎），手术医生导尿固定于手术台。

2、取脐下缘（A），10mm穿刺器，左髂前上棘与脐连线中外1／3（B）、中内1/3 ( C )，右髂前上棘与脐连线中内1／3（D）、中外1／3（E）均用12mm一次性穿刺器。

3、于腹膜内间隙注入二氧化碳（15mmHg）,流量15L/min4、置入手术器械，用超声刀、百克钳打开距膀胱直肠陷窝最底部上方约2 cm处的腹膜反折弓，游离双侧输精管和精囊腺直至与前列腺的会合处。

在前列腺与精囊会合处后方约3 mm，横行切开Denonvillier筋膜，沿前列腺后壁与直肠前间隙分离至前列腺尖部5、膀胱内注入200ml生理盐水。

于脐两侧内侧壁之间做“倒U”型腹膜切口，进入膀胱前间隙。

2—0(八针)可吸收线缝扎阴茎背血管复合体6、横行切开前列腺周围筋膜，环形切断膀胱颈前壁、两侧和后缘7、用超声刀紧贴前列腺包膜切断直至前列腺尖部处理前列腺侧韧带，并保留神经血管束8、紧贴前列腺包膜，离断阴茎背血管复合体，游离前列腺尖部并离断膜部尿道，完整切除前列腺，在前列腺与尿道间露出的尿管上两颗锁扣夹，并剪断尿管，拉出用直钳固定于腹壁9、用强生Y605可吸收线连续缝合膀胱尿道后壁，间断缝合两侧壁。

腹腔镜前列腺癌根治术手术记录一、术前情况。

这前列腺癌的患者啊，是个挺和蔼的大叔呢。

他之前就老是有排尿困难的问题，去医院检查了好久才发现是前列腺癌这个大麻烦。

大叔来的时候啊，心情可低落了，毕竟谁听到癌症都害怕呀。

从他的检查结果来看呢，前列腺特异性抗原（PSA）的值挺高的，这就提示前列腺可能有点不太妙。

再加上做了磁共振成像（MRI），就看到前列腺那里有个可疑的肿块。

医生们就跟大叔还有他的家人好好地谈了谈，把手术的风险啊、好处啊，都讲得清清楚楚的。

大叔和家人商量之后，就决定做这个腹腔镜前列腺癌根治术啦。

二、手术当天。

手术那天，大叔被推进了手术室。

他躺在手术台上的时候，还跟我们医护人员开玩笑说，希望我们把他身体里的坏东西都赶紧赶走呢。

我们也笑着回应他，让他放心。

麻醉师麻溜地给大叔做好了麻醉，大叔很快就睡着了。

然后我们就开始手术啦。

我们在大叔的肚子上开了几个小小的口子，这几个口子就像是小窗户一样，我们通过这些小窗户把腹腔镜还有各种手术器械放进去。

三、手术过程。

看着腹腔镜里的画面，我们就开始找前列腺啦。

那前列腺就像个调皮的小怪兽一样藏在那里。

我们小心翼翼地把前列腺周围的血管啊、神经啊都分离出来。

这可不能马虎，要是不小心伤到神经，大叔以后的生活可能就会受到影响，比如说性功能啥的，我们可不想这样。

然后就是把前列腺和周围的组织分离开来。

这个过程就像拆一个很精密的小零件一样，得特别小心。

我们一边操作着器械，一边还互相提醒着。

每一个动作都要精准无误。

当把前列腺完全游离出来之后，就到了关键的一步，切除前列腺。

这时候我们就像超级英雄一样，果断地把这个长了癌细胞的前列腺给切掉。

切下来之后，我们还仔细检查了周围的组织，确保没有残留的癌细胞。

四、术后情况。

手术做完啦，我们把大叔肚子上的小口子都缝好。

大叔慢慢地从麻醉中苏醒过来。

他醒来的第一句话就是问手术怎么样，我们告诉他手术很成功，他脸上立马就露出了笑容。

不过呢，大叔术后还是有点难受的。