手卫生依从性督查持续改进分析记录表

手卫生执行情况监督检查记录手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的方法。

为了确保医务人员和患者的健康安全，提高医疗质量，我们对手卫生执行情况进行了全面的监督检查，以下是详细的记录。

一、检查目的本次检查旨在了解医疗机构内各部门、各岗位人员手卫生的执行情况，发现存在的问题和不足，提出改进措施，促进手卫生规范的有效落实，降低医院感染的发生风险。

二、检查时间具体检查时间三、检查人员检查人员姓名四、检查范围涵盖了医院的各个科室，包括门诊、病房、手术室、检验科、供应室等。

五、检查内容与方法1、观察医务人员在诊疗操作前、中、后的手卫生执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

2、检查手卫生设施的配备情况，如洗手池、水龙头、洗手液、干手用品等。

3、查阅科室的手卫生培训记录和考核资料。

4、随机询问医务人员对手卫生知识的掌握程度。

六、检查结果（一）手卫生依从性1、门诊医生在接诊患者前后的手卫生依从性为X%，部分医生在连续接诊患者时未及时进行手卫生。

2、病房护士在为患者进行护理操作前后的手卫生依从性为X%，但在接触不同患者之间的手卫生执行情况有待提高。

3、手术室医护人员在手术前的外科手消毒执行情况较好，但在手术过程中，因操作需要频繁接触器械和患者组织，存在手卫生执行不规范的现象。

（二）手卫生知识掌握程度1、大部分医务人员对手卫生的重要性有一定的认识，但对手卫生的指征、方法和时机的掌握还不够准确和全面。

2、部分医务人员对新型消毒剂和消毒设备的使用方法不熟悉。

（三）手卫生设施配备1、部分科室洗手池数量不足，位置设置不合理，导致医务人员洗手不方便。

2、部分洗手池的水龙头为手动式，易造成交叉感染。

3、部分科室的洗手液和干手用品补充不及时。

七、原因分析1、医务人员对手卫生的重视程度不够，存在侥幸心理，认为偶尔不执行手卫生不会导致感染。

2、工作繁忙，诊疗任务重，导致部分医务人员忽视了手卫生。

3、手卫生培训效果不佳，培训内容不够生动、实用，缺乏针对性和重复性。

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】持续质量改进（PDCA）20 年度病区月1.监测项目：手卫生依从性低2.预期目标：手卫生依从性>85%3.检测结果：1月手卫生依从性55.95%4.问题叙述：1)护理病人之前及后未洗手；2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3)脱手套后未洗手；4)护理不同病人后未洗手。

5)5.原因分析：主观原因：1.手卫生意识不强；2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。

3.对实习生带教老师未做好规范示范。

客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；2.手卫生相关内容及操作培训不足；3.监督力度不足，管理上不够重视；4.手卫生设施不够完善。

6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查计划（Plan）1.规范执行医院手卫生作业流程2.时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do)1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)4.向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1—3.30)5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)6.院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)总结、再优化（Action ）1. 手卫生依从性有所提高2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

检查（Check ）手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98分 手卫生检查评价：2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

C HI NAHE A L T H I NDUS T RY(下转第77页)ICU 产科产科门诊儿二病房儿一病房放射科妇科妇科门诊肝胆外科感染科肛肠科骨二科骨一科呼吸内科急诊科介入外科口腔病房口腔门诊泌尿外科内分泌皮肤科乳腺科烧伤外科神经内科肾病内科消化科胸外科血液科血液透析室循环二循环一眼科中西医病房肿瘤内科合计科室16256242528246252527242527292624624272130242525272529202424242624791调查人次12182191421112191284231815168671211141481451010141686237407执行474511713461319202914101601715101610171122151968161831738475.072.033.379.256.075.045.833.376.048.029.616.792.066.751.761.533.3100.029.244.452.446.758.332.056.018.540.034.570.066.733.325.088.529.251.5未执行依从率(%)表1各科室全体工作人员手卫生依从性情况医护人员的手是医院病原微生物传播的重要媒介,据统计,30%以上的医院感染是由医护人员的手引起的,提高手卫生依从性能够减少耐药菌的传播[1-2]。

叶茂林曾报道,手部皮肤存在大量的暂居菌及长居菌[3]。

因此,严格执行手卫生规范,提高医护人员手卫生依从性至关重要。

洗手是手卫生的一项重要措施,被认为是“一种最经济、最简便、最重要的、有效的预防与控制医院感染的手段[4]。

”笔者从洗手、快速手消毒对医院医护人员手卫生依从性展开调查、分析,找寻提高手卫生依从性的最佳途径。

现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料2013年6月1日—2013年12月31日,由控感科新成员、其他部门借调的年资较低的员工组成调查小组,对全院各类人员手卫生依从性随机跟踪暗访。

手卫生依从性调查结果分析及措施干预1. 研究背景手卫生是预防医院感染的重要措施之一，也是世界卫生组织推广的重点措施。

手卫生依从性指医务人员在执业过程中是否按照规范程度正确洗手、戴手套等操作，是评价手卫生实施效果的重要指标。

过去的研究表明，手卫生依从性较低是医院感染发生的重要原因之一。

因此，通过调查手卫生依从性情况，能够有效改善医院感染控制。

2. 调查方法本研究采用问卷调查法来收集医务人员的手卫生依从性情况，并进行了统计分析。

问卷内容包括：个人基本信息、手卫生操作时间、操作场所、手卫生操作方式等。

调查范围为我院2019年1月至12月的所有医护人员。

统计方法采用SPSS软件进行，主要采用描述性统计分析法和多因素方差分析法。

3. 调查结果3.1 医务人员手卫生依从性概况本次调查共收集问卷101份，回收率为85%。

其中女性占58%，男性占42%。

医务人员年龄分布在25-60岁之间，平均年龄为39岁。

手卫生依从性情况如下表所示：手卫生依从次数比例每次都执行41%经常执行35%偶尔执行18%很少执行6%3.2 影响手卫生依从性的因素通过多因素方差分析法，本研究发现，手卫生依从性受到以下因素的影响：性别、职务、科室、健康知识水平、操作场所等。

3.3 讨论与措施本次调查结果显示我院医务人员的手卫生依从性整体较高，但仍存在少数医务人员执行不规范的情况。

下面提出以下改善措施：3.3.1 加强手卫生操作规范的宣传本院应加强手卫生操作规范的宣传，以提高医务人员对手卫生操作的重视程度，同时鼓励医务人员在执勤期间不断增强自己的健康知识水平，从而更好地更新和改进自己的手卫生操作。

3.3.2 搭建公开交流平台在手卫生操作规范宣传和推广过程中，提出一个公开交流平台的想法，以此来提供医务人员一个技术交流和共享操作经验的平台。

这样不仅能够加速技术学习的速度，也能够帮助医务人员解决日常手卫生操作中的困难与疑问，有效提高整个医务团队的手卫生依从性水平。

手卫生依从性及正确性观察表科室:日期：观察起/止时间：观察持续时间：观察者:
备注：每月观察手卫生时机30个，少一个扣0.5分；依从率计算错误扣1分；未体现持续改进扣1分。

手卫生依从率百分比二观察到的总洗手次数:观察到的总洗手时机次数X1O0%;
洗手正确率百分比二观察到的正确洗手总次数：观察到的总洗手次数X1oo%
1、一个月为一个观察周期，每半月可选择任意一天来进行观察；WHO的说明中要求一次观察时间应确保20士10分钟；两次必须观察到30个洗手时机，每一次至少要观察】5个手卫生时机，同时记录是否进行了手卫生和手卫生方式；达到15个时机即可结束观察。

2、可同时观察3个医务人员；每一个观察对象所观察的手卫生时机不能超过3个。

每一个时机里，只能勾选一个手卫生指征，2次手卫生指征同时出现时，按照优先次序仅需勾选一个，（接触病人前＞无菌操作前＞接触体液后＞接触病人后＞接触环境后），手套的使用：凡是勾选了“手套”，就必须同时勾选是否进行了手卫生，哪种手卫生方式。

3、如果没有手卫生指征而进行了手卫生，不应记录；
4、建议先用铅笔记录，便于改正。

5、每一列都要求记录同一类职业的手卫生依从情况，一次观察可能相继纳入多名相同专业的工作人员，但是通常不能超过4名。

因为易造成观察偏倚。

手卫生执行情况监督检查记录一、检查目的手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的方法。

为加强医院感染管理，提高医务人员手卫生依从性，保障医疗安全，特进行本次手卫生执行情况监督检查。

二、检查范围本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、重症监护室（ICU）等。

三、检查时间具体检查时间四、检查人员检查人员姓名五、检查内容1、手卫生设施配备情况洗手池的设置是否合理，数量是否满足需求。

水龙头是否为非手触式。

洗手液、手消毒剂的种类和有效期。

干手设施是否齐全，如干手纸、烘干机等。

2、医务人员手卫生知识知晓情况对手卫生的概念、重要性和方法的了解程度。

对不同情况下手卫生时机的掌握。

3、医务人员手卫生依从性观察医务人员在直接接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等关键环节是否进行了手卫生。

记录医务人员手卫生的方法是否正确，包括洗手的步骤、揉搓时间、手消毒剂的使用量等。

4、科室手卫生管理情况科室是否有手卫生培训记录和考核记录。

科室是否对手卫生执行情况进行自查和监督。

六、检查结果1、手卫生设施配备情况大部分科室洗手池设置合理，数量基本能满足需求，但仍有个别科室如科室名称洗手池数量不足，导致医务人员在繁忙时段排队洗手。

多数科室水龙头为非手触式，但科室名称仍存在部分手触式水龙头，增加了交叉感染的风险。

洗手液和手消毒剂种类齐全，且在有效期内，但部分科室存在洗手液和手消毒剂余量不足的情况。

干手设施方面，大部分科室配备了干手纸和烘干机，但科室名称的烘干机损坏未及时维修，影响医务人员干手。

2、医务人员手卫生知识知晓情况通过问卷调查和现场提问发现，大部分医务人员对手卫生的概念、重要性有一定的了解，但在具体的手卫生时机和方法上仍存在一些误区。

例如，部分医务人员不清楚在接触患者的血液、体液、分泌物后应立即洗手，还有一些医务人员洗手时揉搓时间不足 15 秒。

新入职医务人员和实习医务人员对手卫生知识的掌握相对薄弱，需要加强培训。