胆囊结石病概述 PPT课件

8．遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显 然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更 经常产生。
二、胆囊结石引起的病理改变及相应的临床症状
→无症状结石 →梗阻胆囊管→急性胆囊炎→化脓、坏疽、穿孔→胆 汁性腹膜炎 →慢性胆囊炎→胆囊肿大积液、积脓或萎缩 →Mirizzi综合征 →胆囊肠道瘘→胆石性肠梗阻 →进入胆总管→急性梗阻性化脓性胆管炎→系列并发 症 →胆源性胰腺炎 →胆囊癌(0.5-1.0%) →诱发或加重“冠心病”（胆心综合征）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
五、手术适应症、方式、时机的选择
延迟手术：当患者有了初步诊断，经过积极保守治疗， 病情有了明显好转，如急性胆囊炎、胆管炎、不完全性梗 阻的胆总管结石的急性感染发作期、轻型的胆源性胰腺炎， 这种好转往往在发病12小时内出现，观察24～48小时后 得以证实。为了手术安全，可持续一段时间保守治疗，同 时进行全身情况检查评估和胆道疾病的定性定位诊断以及 必要的补偿治疗后，在病人一次住院期间完成手术。
形成胆结石的主要生活因素
6.肝硬化者。肝硬化病人雌激素灭活功能降低，则雌 激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排 空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造 成胆结石。
7.手术史：①胃大部分切除时，往往会使迷走神经受 到损害，胆囊张力下降，术后易使胆汁淤滞而形成结石。 ②结肠部分切除术后，因吸收肠道中胆盐的能力下降，使 胆汁中胆盐的含量下降，溶解胆固醇的能力也会随之下降， 胆固醇结石的发病率随之上升。
无症状胆囊结石
B超和CT的广泛应用，这种隐形胆囊结 石的发现率日益增多。
是否需做预防性胆囊切除，目前意见不 一致。
无症状胆囊结石
做方：无症状胆囊结石虽无明显自觉不适， 但并非对人体没有危害，只不过目前尚难做出对 人体危害的早期诊断而已。一旦出现明显不适， 往往已经危及生命，故有发生胆囊癌高危因素的 人，及早施行胆囊切除当属正确选择。因为，切 除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处应该说 比手术风险更大。如尚不处在胆囊癌的高危者之 列，仍应关注病情发展，定期B超检查胆囊，一 旦出现症状，或发现结石增大增多，或胆囊壁出 现局限性增厚，或并发胆囊息肉等情况，应及时 就医切除胆囊。总之，胆囊当切则切，以免除后 患。
无症状结石
无症状结石(安静型结石、静止性结石)： 如果数量较少，或是体积较大，表面比较光滑 的胆固醇类结石，由于其在胆囊内滚动幅度小， 不容易突然堵住胆囊管，一般可不出现症状，或 只有轻微的消化道症状，如食后腹胀、消化不良、 腹泻等，这些症状往往在进食后加剧，易被误诊 为胃炎或消化性溃疡。 胆囊呈轻度的慢性炎症性改变，仍能保持正常 的吸收、浓缩功能，故可通过口服胆囊造影显示 出结石。
2.长期不吃早餐夜间空腹时间长会使胆汁分泌 减少，胆汁的成分也发生变化，其中胆酸含量减 少，而胆固醇在胆囊中沉积，长此以往，便形成 胆固醇结石。
形成胆结石的主要生活因素
3.女性特别是多次妊娠、长期服用避孕药 或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女。因 为体内雌激素的水平增高直接影响肝脏的 酶系统，使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含 量减少，胆固醇含量增加，还能影响胆囊 收缩功能，胆汁排放受阻，胆汁淤积，促 使胆石形成，加之妊娠期血中胆固醇相对 增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会 则大大增加，而多产妇女发病率则更高。
Mirizzi综合征
关注癌变
现状：随着胆石症与慢性胆囊炎的发病 率上升，胆囊癌也日渐多了起来，已经成 为胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占全部 癌症的1％～4％，在消化道恶性肿瘤中占 第6位，占胆道手术病人的1％。
由于胆囊癌患者往往都有胆结石，胆囊 癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似，常常 在胆囊切除时偶然发现，因此诊断时经常 误诊。70％的患者在就诊时已无法根治， 约50％的胆囊癌无法切除。一年生存率仅 14%，5年生存率小于5％。
择期手术：同延迟手术相比，其不同点在于患者在病 情缓解、完成一些补充检查以明确诊断后出院，然后选择 更适宜的时机再次入院做更多的全面系统检查后进行手术。 还有一种情况，即病人无明显临床症状，仅在体检中发现 如胆囊结石，为避免以后发生急性感染等并发症，进行预 防性择期手术，这种选择目前已越来越多地被患者所接受。
四、非手术治疗
中医中药诸如中草药、耳针、磁疗仪、 振荡仪、气功等，具有一定的消炎利胆、 解痉镇痛的功能，对改善症状有一定的作 用，但对溶石或排石尚缺乏充分的科学依 据，即使对个别人有效，也很难重复，更 不彻底，故目前尚不具备溶石排石的临床 应用价值。
体外震波碎石由于并发症发生率高（肝 脏、胆管、胰腺损伤），排石引起胆绞痛、 胆总管梗阻、胆管炎，碎石后不能防止结 石复发，现已基本废弃。
五、手术适应症、方式、时机的选择
病症分类：无症状胆囊结石、单纯 绞痛、急性胆囊炎、慢性胆囊炎
手术时机：急诊手术、早期手术、 延迟手术、择期手术
手术方式：传统开腹胆囊切除术、 胆囊造瘘术、腹腔镜胆囊切除术、腹 腔镜-内镜微创保胆取石手术
五、手术适应症、方式、时机的选择
许多胆囊疾病需要手术治疗，因而手术适应症、 手术时机和术式选择是治疗胆道疾病获得良好效 果的关键和前提。
胆囊结石病概述
普外科
讲课内容
一、概况 二、胆囊结石引起的病理改变及相应 的临床症状 三、检查和诊断 四、非手术治疗 五、手术适应症、方式、时机的选择
胆囊解剖与生理功能
胆囊是人体的重要 器官，有储存浓缩及 排泄胆汁、调节胆道 压力的作用。
一、胆结石概况
胆结石固然重要，是因为它有以下一些特征： ①它是一种古老的世界性疾病，人类认识胆石病 的存在，至今已超过2000年，埃及公元前1085— —945年的木乃伊里发现胆囊结石，中国湖南长 沙马王堆西汉古墓出土的公元前167年去世的女 尸，检查发现胆囊内混合性结石；②它又是一种 高发性疾病，近年胆石病发病率不断升高，我国 也不例外，目前在我国胆囊结石的发病率占人口 8%～10%；③它还是一种全身性疾病，跨越各个 年龄段，并发症和合并症多，已经成为威胁人民 群众健康的常见病、多发病。
关注癌变
结石与癌变关系：80％～90％胆囊癌伴胆石， 有胆囊结石的病人患胆囊癌的危险性是无结石者 的30倍，结石的大小与胆囊癌的发生率也存在密 切关系。40％的胆囊癌患者结石大于3cm，12％ 小于1cm，且直径3cm 以上者发生胆囊癌的危险 性要比1cm以下的高10倍。患结石时间长短亦与 胆囊癌发生相关，胆囊结石长期存在往往会引起 胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者 中，有20％～60％的患者发生胆囊癌。多发型胆 囊结石，尤其是结石充满胆囊，癌变率高。
一、胆结石概况
截止目前的临床观察及研究，其真正导致结 石的原因尚未很明确。一般认为胆汁中成分的改 变，特别是胆盐与胆固醇在胆汁中含量的变化， 是胆结石形成的一个重要因素。正常情况下，这 二者在胆汁中保持一定的比例关系。胆固醇是溶 解状态，随胆汁排出。如果胆盐过少，或者胆固 醇过多，二者失去正常的比例关系，胆固醇便处 于过饱和状态，胆汁中过多的胆固醇便沉淀下来， 形成结石。 如同时胆囊还有炎症、蛔虫卵、坏死 组织及胆色素者，结石就更易形成。而糖可刺激 胰岛β-细胞分泌胰岛素，胰岛素可使胆固醇增加， 导致胆汁中胆固醇处于过饱和状态，促使胆结石 形成。
一、胆结石概况
因此对胆石及其形成机制、胆石病诊断治疗 方法的研究引起了人们广泛关注，多年来人们一 直寻求和探讨更为安全有效、痛苦少、微创伤， 更易于患者接受的治疗方法，包括溶石、体外震 波碎石(ESWL)、胆囊切除、腹腔镜下胆囊切除、 内镜微创保胆取石术等方法，近20年来取得了较 大进展，由于B超、CT、磁共振成像、內镜等技 术的应用，使胆石病的诊断趋于完善，在胆石病 传统手术治疗方法不断改进和提高的同时，微创 外科技术日益广泛的应用和进展，使胆石病的治 疗更推进到了一个全新的水平。
一、胆结石概况
依据结石发生部位不 同，分为胆囊结石、肝内 胆管结石、胆总管结石。
依据结石化学成分不 同，通常分为胆固醇结石、 胆色素结石和混合型结石。
胆固醇结石80%在胆囊， 胆色素结石多数在肝内外 胆管，混合型结石60%在 胆囊。
一、胆结石概况
形成胆结石的主要生活因素
1.肥胖：喜静少动，运动和体力劳动少，天长 日久必然是体质肥胖，其胆囊肌的收缩力必然下 降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇 结晶析出，为形成胆结石创造了条件。研究表明， 体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率 比正常人高5倍。40岁以上体胖女性，是胆结石 最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更 多地聚集在胆汁中。
四、非手术治疗
溶石治疗：熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸对 胆固醇结石有一定效果。适应症：①胆囊 胆固醇结石直径<2.0cm，数量<3个；②胆 囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有 功能的胆囊；；③非嵌顿性结石；④无明 显的慢性腹泻史；⑤年龄<50岁，因为年龄 大者结石常含大量胆红素和钙，不易溶解。 存在的问题：此药物有肝毒性，反应大， 服药时间长，停药后结石易复发，不能治 疗结石的并发症，故难以得到推广。
急性胆囊炎
当胆囊颈被结石阻塞， 胆囊内压升高，胆囊内容 物不能排出，高浓度的胆 盐可引起胆囊粘膜损害， 而胆囊粘膜的炎症、充血、 水肿、渗出，将进一步增 高胆囊内的压力，由此， 可发生水肿、出血、坏疽， 化脓等急性胆囊炎。老年 人更易发生上述情况，甚 至胆囊穿孔。
随着结石梗组的解除，胆 囊的急性炎症便迅速好转； 部分被破坏的粘膜修复或 溃疡愈合，形成纤维疤痕 组织，水肿消退，组织间 出血被吸收，急性炎症消 退，代之为慢性炎性细胞 浸润和胆囊壁国纤维组织 增生而变厚，此时转为慢 性胆囊炎阶段。胆囊可能 肿大、积液，或甚至呈萎 缩状。胆囊吸收、浓缩功 能基本或完全丧失。
形成胆结石的主要生活因素
5. 偏食：①喜甜食者过量的糖分会增加胰岛 素的分泌，加速胆固醇的积累，造成胆汁中胆固 醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调；过量 的糖分还会自行转化为脂肪，促使人体发胖，进 而引起胆固醇分泌增加，从而促使胆结石的发生。 ②过食脂类食物，可促使胆汁成分改变，其中胆 固醇和胆色素的含量增加；脂肪代谢也易发生紊 乱，胆汁易浓缩，胆囊收缩功能也降低，更易形 成胆结石。③长期素食者摄入卵磷酯不足，且素 食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁 中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足，导致比 例失调，造成结石的形成。