甲状腺手术344例保护喉返神经的体会
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０ｌｔ （ｅｃ Ｊｒｌ ｅ ｈｅ ｏｅ Ａ １ Ｐｉ ｏｅ ｖ 。 ４０ － 出 Ｍｄａ ｏｎ 。ｈＣｉｓＰ ｐ ｓ ｍ ｄ ｏ ｒｓ 。２ Ｎ ０２ ９４ 版 ＇ ？ ｉＩ ｕ ａ ｆ ｎｅ ｅｌ ｅ ｌ ｃ ） １０ ００ ｔ Ｆ
甲状 腺 手术 ３ ４例保 护 喉 返神 经 的体 会 ４
为“ 帽” 脱 技术 。结扎 甲状 腺 中静脉 、 下静 脉 ， 将上 旁 腺 连 同其 分支 血管 从 甲状 腺 背 面 剃 下 ， 贴 腺 体 背 面 切 开 紧
笔者认 为 ， 要保护某 一组 织结构 最好 的方法 是显 露它 ， 如 同腮腺手术 中面神 经 的保 护。 甲状 腺手 术 中既 要避 免损 伤 喉返 神经 ， 又要 彻底 清除病 变 ， 就必须 显露 喉返神 经 。喉
１ 临床 资料
使术野清 晰 ， 是旁 腺 功能 易 受到 损 害 ， 但 导致 低 钙 血 症 。
也可 采用 另 一种 方 法从 上 至 下显 露 喉 返 神 经 ， 将 甲状 在 腺上 极 “ 帽 ” ， 上 动 脉最 后 一 支供 应 旁腺 的血 管 与 脱 后 将 旁腺 一 同从 腺 叶 背 面 真被 膜上 剃 下后 ， 以此 问隙 继 续 向
左 甲状 腺 素 片 治疗 。 １ 喉 返 神 经 显 露 与 保 护 的 方 法 完 整 的 腺 叶 切 除 不 ３
纤 维喉镜检查声带活动情况 ， 其中 ２例结 节性 甲状 腺肿患者 的左侧喉返神经麻痹 伴声 音嘶哑 ， 随访 ２个月均恢 复。其余
患者声带活动正常 ， 声 音嘶哑。 无
１ １ 一般资料 ．
３４例 中男 ９ ４ ８例 ， ２６例 ， 女 ４ 年龄 ３ １～８ １
前切 开 ， 同时逐 步 向 中线 牵拉 翻转 甲状 腺 腺 叶 １ ０ ， ８ 。 即可
显露 喉返 神 经 ， 要 注 意 紧贴 甲状 腺 腺 叶背 面真 被 膜 逐 但 步潜 行 分离 ， 才不会 损 伤神 经 。此 处 喉 返神 经 位 置恒 定 ， 这样 切 开分 离平 正 好 从 喉返 神 经 表 面越 过 。但 相 隔 了 神 经表 面覆 盖 的 一 层 甲状 腺 背 面 的 假 包 膜 ， 术 后 隐约 使 可 见神 经走 行 ， 打开 这层 筋 膜使 神 经 裸露 ， 不 因此 不 会损 伤 喉返 神经 ， 后 也 同 样 结 扎 神 经 内侧 向 气 管方 向发 出 最 的 甲状 腺 卜动脉分 支 切 除 腺 叶 。因下 极 水 平神 经 与 腺体 相 隔较 远 ， 端 确 定 神 经 后 可 以 更 安 全 快 速 切 除 腺 叶 。 上 这 种方 法 保 护 神 经 功 能 更 好 ， 要 求 术 者 有 较 高 手 术 但
彭 渝 周 军 万 锋
【 关键词 】 甲状腺
邓彬华
７￣ － 余季春 ｙｃ ￣
（ 武警江西总队医院耳鼻咽喉头颈外科， 南昌３００ ） ３０ １
喉返神 经 保护
【 中国图书分 类号】 Ｒ ５ Ｒ ６ ６３ ７７
进行 。确 定神 经 后 由‘ 卜向上 ， 神 经 内侧 结 扎 甲 状 腺 下 在 动脉 分支 ， 踪 至第 一气 管环 处 ， 处恒 定 有 一小 动脉 进 追 此 入腺 体缘 面 ， 细结 扎后 ， 从 气管 壁 上剔 除腺 叶 。笔 者 仔 可
技巧。 １４ 结 果 ． 所 有 患 者 于 术 后 ７ｄ拆 线 ， 时 行 间 接 喉 镜 或 同
岁。 甲状腺 良性 病变 ３ １例 （ 节性 甲状腺 肿 １４例 ， ２ 结 ５ 甲状 腺瘤 １０例 ， １ 甲状 腺功 能亢 进 ３ ２例 ， 本 氏病 ２ 桥 ５例 ） 甲状 ， 腺癌 ２ 。所 有患 者手 术 前均 行 间接 喉镜 或纤 维 喉 镜检 ３例 查， 确诊声带运 动功能 正常 ， 无声音嘶哑。
不 主 张 结 扎 甲 状 腺 下 动 脉 主 干 ， 然 结 扎 能 够 减 少 出 血 虽
在颈部肿块 和甲状 腺手术 中 ， 喉返神 经的显露与保 护 已 经成为术中的重 要技术 。但在 手术过 程 中常因各 种凶 素导 致术后 发生喉返 神经麻 痹 ， 或者为 了 回避喉返 神经 ， 而缩 小 手术范围致 病变残 留。我科 自２０ ０ ６年 ５月 ～ ０ ８年 ５月共 ２０ 在 ３ ４例 甲状腺手术 叶运用了喉返 神经的显露 与保 护技 术 ， ４ ｜ 使喉返神经损伤机会 明确减少 。
１ ２ 甲状 腺 手 术 方 法 统 一行 包 膜 内切 除 术 （ ａｓｌ ｉ Ｃ ｐｕ ｒｄｓ ａ —
ｓｃ ｏ ） 标准术式 为单侧 腺 叶全切 （ ｅｔ ｎ ， ｉ 峡部 肿瘤 除外 ） 。根据 病理类型及病变范 尉择 一侧 腺叶加 峡部 或一侧 腺 叶加 对侧 大部分至全 甲状腺 切除 术。 良性病 变采 用一侧 腺 叶切 除加 峡部切除 ， ｎ Ｃ ｏ的分 化型甲状 腺癌行 Ｖ 区择 区清 扫。Ｃ ＋ Ｉ 行 相应 的择 区或根 治性颈 清扫 术。分化 型恶性 病变术 后 口服
将 腺体 外组 织 与腺 体 分 离 ， 同时 将 腺 体 向 中线 逐 步 牵 拉
翻转 ， 显露 气 管食 管 沟 ， 一 层 层 打 开 沟 内筋 膜 ， 意 不 再 注 要 一点 深入 。在 乎 甲状 腺 下 极 最 下 平 面上 约 １ｅ 水 平 ｍ 处， 用小 弯血 管钳 于神 经走 行方 向分 离 ， 即可 找 到呈 银 白 色发亮 的喉 返神 经 ， 径 ３～５Ｉｎ， 面 有纤 细 的 毛 细血 直 Ｔ ｌ表 ｌ 管 网走行 ， 这是 区别 于血管 的 固有特 征 。神经 有 时 分 为 ２ 支 ， 不会 相隔 太远 ， 处神 经 扁平 状 ， 张 力 ， 血 管 组 但 此 无 无 织 的弹性 。左 侧 喉 返 神 经 相 对 偏 内， 深 、 长 ， 侧 偏 稍 稍 右 外 、 短 。有关神 经 与 甲状 腺 下 动 脉关 系 的研 究 较 多 ， 较 但 笔者 认 为临床 意 义 有 限 ， 认 神 经 依 靠 的 是 清 晰 的 解 剖 辨
２ 讨 论
会残 留病变 ， 于腺 体 与神 经 的关 系 ， 须显 露 喉 返 神经 由 必 才能 全部 切 除腺 叶 。取 颈部 低 皮 纹 切 口， 巾沿 白线 切 正 开分 离带状 肌 ， 打开 甲状腺 假 被膜 ， 扎 甲状 腺 上 动 脉进 结
入腺 体分 支 （ 留上 动 脉 背 支 的最 后 一 个 旁 腺 分 支 ） 称 保 ，
０ｌｔ （ｅｃ Ｊｒｌ ｅ ｈｅ ｏｅ Ａ １ Ｐｉ ｏｅ ｖ 。 ４０ － 出 Ｍｄａ ｏｎ 。ｈＣｉｓＰ ｐ ｓ ｍ ｄ ｏ ｒｓ 。２ Ｎ ０２ ９４ 版 ＇ ？ ｉＩ ｕ ａ ｆ ｎｅ ｅｌ ｅ ｌ ｃ ） １０ ００ ｔ Ｆ
甲状 腺 手术 ３ ４例保 护 喉 返神 经 的体 会 ４
为“ 帽” 脱 技术 。结扎 甲状 腺 中静脉 、 下静 脉 ， 将上 旁 腺 连 同其 分支 血管 从 甲状 腺 背 面 剃 下 ， 贴 腺 体 背 面 切 开 紧
笔者认 为 ， 要保护某 一组 织结构 最好 的方法 是显 露它 ， 如 同腮腺手术 中面神 经 的保 护。 甲状 腺手 术 中既 要避 免损 伤 喉返 神经 ， 又要 彻底 清除病 变 ， 就必须 显露 喉返神 经 。喉
１ 临床 资料
使术野清 晰 ， 是旁 腺 功能 易 受到 损 害 ， 但 导致 低 钙 血 症 。
也可 采用 另 一种 方 法从 上 至 下显 露 喉 返 神 经 ， 将 甲状 在 腺上 极 “ 帽 ” ， 上 动 脉最 后 一 支供 应 旁腺 的血 管 与 脱 后 将 旁腺 一 同从 腺 叶 背 面 真被 膜上 剃 下后 ， 以此 问隙 继 续 向
左 甲状 腺 素 片 治疗 。 １ 喉 返 神 经 显 露 与 保 护 的 方 法 完 整 的 腺 叶 切 除 不 ３
纤 维喉镜检查声带活动情况 ， 其中 ２例结 节性 甲状 腺肿患者 的左侧喉返神经麻痹 伴声 音嘶哑 ， 随访 ２个月均恢 复。其余
患者声带活动正常 ， 声 音嘶哑。 无
１ １ 一般资料 ．
３４例 中男 ９ ４ ８例 ， ２６例 ， 女 ４ 年龄 ３ １～８ １
前切 开 ， 同时逐 步 向 中线 牵拉 翻转 甲状 腺 腺 叶 １ ０ ， ８ 。 即可
显露 喉返 神 经 ， 要 注 意 紧贴 甲状 腺 腺 叶背 面真 被 膜 逐 但 步潜 行 分离 ， 才不会 损 伤神 经 。此 处 喉 返神 经 位 置恒 定 ， 这样 切 开分 离平 正 好 从 喉返 神 经 表 面越 过 。但 相 隔 了 神 经表 面覆 盖 的 一 层 甲状 腺 背 面 的 假 包 膜 ， 术 后 隐约 使 可 见神 经走 行 ， 打开 这层 筋 膜使 神 经 裸露 ， 不 因此 不 会损 伤 喉返 神经 ， 后 也 同 样 结 扎 神 经 内侧 向 气 管方 向发 出 最 的 甲状 腺 卜动脉分 支 切 除 腺 叶 。因下 极 水 平神 经 与 腺体 相 隔较 远 ， 端 确 定 神 经 后 可 以 更 安 全 快 速 切 除 腺 叶 。 上 这 种方 法 保 护 神 经 功 能 更 好 ， 要 求 术 者 有 较 高 手 术 但
彭 渝 周 军 万 锋
【 关键词 】 甲状腺
邓彬华
７￣ － 余季春 ｙｃ ￣
（ 武警江西总队医院耳鼻咽喉头颈外科， 南昌３００ ） ３０ １
喉返神 经 保护
【 中国图书分 类号】 Ｒ ５ Ｒ ６ ６３ ７７
进行 。确 定神 经 后 由‘ 卜向上 ， 神 经 内侧 结 扎 甲 状 腺 下 在 动脉 分支 ， 踪 至第 一气 管环 处 ， 处恒 定 有 一小 动脉 进 追 此 入腺 体缘 面 ， 细结 扎后 ， 从 气管 壁 上剔 除腺 叶 。笔 者 仔 可
技巧。 １４ 结 果 ． 所 有 患 者 于 术 后 ７ｄ拆 线 ， 时 行 间 接 喉 镜 或 同
岁。 甲状腺 良性 病变 ３ １例 （ 节性 甲状腺 肿 １４例 ， ２ 结 ５ 甲状 腺瘤 １０例 ， １ 甲状 腺功 能亢 进 ３ ２例 ， 本 氏病 ２ 桥 ５例 ） 甲状 ， 腺癌 ２ 。所 有患 者手 术 前均 行 间接 喉镜 或纤 维 喉 镜检 ３例 查， 确诊声带运 动功能 正常 ， 无声音嘶哑。
不 主 张 结 扎 甲 状 腺 下 动 脉 主 干 ， 然 结 扎 能 够 减 少 出 血 虽
在颈部肿块 和甲状 腺手术 中 ， 喉返神 经的显露与保 护 已 经成为术中的重 要技术 。但在 手术过 程 中常因各 种凶 素导 致术后 发生喉返 神经麻 痹 ， 或者为 了 回避喉返 神经 ， 而缩 小 手术范围致 病变残 留。我科 自２０ ０ ６年 ５月 ～ ０ ８年 ５月共 ２０ 在 ３ ４例 甲状腺手术 叶运用了喉返 神经的显露 与保 护技 术 ， ４ ｜ 使喉返神经损伤机会 明确减少 。
１ ２ 甲状 腺 手 术 方 法 统 一行 包 膜 内切 除 术 （ ａｓｌ ｉ Ｃ ｐｕ ｒｄｓ ａ —
ｓｃ ｏ ） 标准术式 为单侧 腺 叶全切 （ ｅｔ ｎ ， ｉ 峡部 肿瘤 除外 ） 。根据 病理类型及病变范 尉择 一侧 腺叶加 峡部 或一侧 腺 叶加 对侧 大部分至全 甲状腺 切除 术。 良性病 变采 用一侧 腺 叶切 除加 峡部切除 ， ｎ Ｃ ｏ的分 化型甲状 腺癌行 Ｖ 区择 区清 扫。Ｃ ＋ Ｉ 行 相应 的择 区或根 治性颈 清扫 术。分化 型恶性 病变术 后 口服
将 腺体 外组 织 与腺 体 分 离 ， 同时 将 腺 体 向 中线 逐 步 牵 拉
翻转 ， 显露 气 管食 管 沟 ， 一 层 层 打 开 沟 内筋 膜 ， 意 不 再 注 要 一点 深入 。在 乎 甲状 腺 下 极 最 下 平 面上 约 １ｅ 水 平 ｍ 处， 用小 弯血 管钳 于神 经走 行方 向分 离 ， 即可 找 到呈 银 白 色发亮 的喉 返神 经 ， 径 ３～５Ｉｎ， 面 有纤 细 的 毛 细血 直 Ｔ ｌ表 ｌ 管 网走行 ， 这是 区别 于血管 的 固有特 征 。神经 有 时 分 为 ２ 支 ， 不会 相隔 太远 ， 处神 经 扁平 状 ， 张 力 ， 血 管 组 但 此 无 无 织 的弹性 。左 侧 喉 返 神 经 相 对 偏 内， 深 、 长 ， 侧 偏 稍 稍 右 外 、 短 。有关神 经 与 甲状 腺 下 动 脉关 系 的研 究 较 多 ， 较 但 笔者 认 为临床 意 义 有 限 ， 认 神 经 依 靠 的 是 清 晰 的 解 剖 辨
２ 讨 论
会残 留病变 ， 于腺 体 与神 经 的关 系 ， 须显 露 喉 返 神经 由 必 才能 全部 切 除腺 叶 。取 颈部 低 皮 纹 切 口， 巾沿 白线 切 正 开分 离带状 肌 ， 打开 甲状腺 假 被膜 ， 扎 甲状 腺 上 动 脉进 结
入腺 体分 支 （ 留上 动 脉 背 支 的最 后 一 个 旁 腺 分 支 ） 称 保 ，
