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慢病随访表模板范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病情况。
疾病名称：高血压。
患病时长：8年啦，这高血压就像个甩不掉的小尾巴。
三、随访日期：[具体日期]四、随访方式。
我呀，就直接上门去看李大爷了。
一进门，大爷还打趣说：“你这小同志，又来检查我这个老病号啦。
”五、症状及体征。
1. 血压情况。
这次量血压，高压是140mmHg，低压是90mmHg。
李大爷皱着眉头说：“咋还是有点高呢，是不是我昨天偷偷吃了点咸肉的缘故哦。
”我就笑着跟他说：“大爷，您这嘴可得管着点呀，高血压可不能吃太咸的。
”2. 其他症状。
大爷说有时候会觉得头晕乎乎的，特别是早上起床的时候。
我就问他是不是起床太猛了，大爷挠挠头说：“可能是，我这急性子，一睁眼就想赶紧起来活动活动。
”还有就是偶尔会感觉心慌，就像心里揣了只小兔子似的。
我赶紧给大爷听了听心跳，心跳有点快，一分钟大概90次。
我就跟大爷说：“您这可得多休息，别太劳累了。
”六、生活方式指导。
1. 饮食方面。
我跟大爷说：“您这高血压呀，饮食得清淡。
那些咸菜、咸肉啥的，能少吃就少吃。
多吃点新鲜的蔬菜水果，像黄瓜、西红柿、苹果之类的。
”大爷说：“我就好那一口咸的，不过为了这身体，我尽量少吃。
”还叮嘱大爷要控制盐的摄入量，每天不能超过6克。
大爷瞪大了眼睛说：“6克，那可没多少啊，我可得好好量量。
”2. 运动方面。
建议大爷每天可以适当运动运动，比如在小区里散散步，但是要注意别太累了。
我跟大爷说：“您就像散步遛弯儿一样，每天走上个半小时左右就挺好。
”大爷说：“行嘞，我以后每天吃完晚饭就出去走走，还能跟老伙计们唠唠嗑。
”3. 吸烟饮酒情况。
大爷以前爱抽烟，一天能抽半包呢。
我就劝他：“大爷，您这抽烟对血压可不好，能戒就戒了吧。
”大爷无奈地说：“这烟抽了一辈子了，不好戒啊。
”我就说：“您可以慢慢减少抽烟的量嘛。
家园随访记录表大班家访教师：xx家访时间：20xx年xx月xx日家访地点：xx小朋友的家家访对象：xx家访目的：了解幼儿在家的表现情景，帮忙她养成良好的习惯，增强其动手本事，争取家园共育使其得到全面的发展。
家访实录：学期期中，我们园长带领保教主任及大一班教师如约来到我班的xx家中，晓娜的爸爸和妈妈热情的接待了我们，晓娜看到教师，表现的十分兴奋，一刻都没有停过，一会玩滑板车，一会儿拿出自我的碟子给教师看，还在教师和爸爸、妈妈面前朗读了幼儿园所学的`儿歌，我们使劲给她鼓掌，她开心极了，家长也都很开心。
我们向家长介绍了晓娜这学期开学以来的提高，如：上课能认真听讲；午睡时明白不能说话，要安静入睡；更是教师的好帮手，帮教师拿口杯、小椅子等等，家长听到孩子的提高，十分感激教师在幼儿园对孩子的悉心照顾及耐心的教育。
家长在家要鼓励孩子自我的事情自我做，不要因为做得太慢或做得不好，就包办代替，而使孩子失去学习锻炼的机会，养成不良的习惯。
家长要多交给孩子一些做事的方法，经过一段时间的锻炼，他们会做得很好。
但爸爸工作忙，很少与她玩耍，并且妈妈文化水平不高，我们提议其父亲多抽时间陪孩子，孩子和父亲在一齐，会让孩子更加坚强，更加勇敢。
家访心得：年轻的父母，不管工作多忙，都不能忘记自我对孩子的亲情教育，不能认为把孩子交给了长辈就“万事大吉”了，家长在教育孩子的问题上要多沟通，多给孩子动手的机会。
我国教育家陈鹤琴先生说：“凡是孩子能做的事，让他自我去做。
”这不仅仅对培养孩子的独立性、自理本事很重要，同时也培养了孩子的职责感，使孩子能对自我的生活、行为负责。
从幼儿开始，家长就应当让孩子做一些自我力所能及的事情，逐步养成爱劳动的生活习惯，对孩子的一生都意义深远。
流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（****医院）咨询日期：手术日期：本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！一、基本信息病历编号姓名年龄婚否孕次/产次本次孕周大小流产方式现病史/既往史近期生育计划周手术药物二、首次咨询（流产前）本次意外妊娠原因以往避孕方法本次流产后建议选用方法是否立即处方落实建议开始使用时间是否告知注意事项是否指导正确使用未避孕避孕失败其他避孕套紧急避孕药安全期体外排精复方口服避孕药IUD/IUS皮埋其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是个月否立即流产后2周流产后1月其他是否是否三、随访2周复诊随访（首次随访）目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。
流产后出血时长月经是否恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采取避孕方法今后计划采用避孕方法其他情况随访人天是，流产后天否少中多说不清是否是，流产后天否复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他1个月复诊随访流产后出血时长月经是否恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采取避孕方法今后计划采用避孕方法其他情况随访人天是，流产后天否少中多说不清是否是，流产后天否复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他中远期随访目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象随访时间日期随访方式流产后首次落实避孕方法存在问题是否坚持使用是否换用其他方法有无再次意外妊娠其他情况随访人3个月复诊电话复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否6个月复诊电话复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否12个月复诊电话复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是否，原因是，方法名称否是否（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
附件7：江西省艾滋病患者随访管理服务记录表首次随访单位：_____________________________ 随访年度：年患者姓名：性别：联系电话：身份证号码：第1次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：随访主要内容：1、2、3、4、（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（4）是否完成机会性感染救治服务：①完成②未完成未完成原因：（5）是否完成应该且实际接受的服务：①完成②未完成未完成原因：第2次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：随访主要内容：1、2、3、4、（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（4）是否完成机会性感染救治服务：①完成②未完成未完成原因：（5）是否完成应该且实际接受的服务：①完成②未完成未完成原因：第3次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：随访主要内容：1、2、3、4、（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（4）是否完成机会性感染救治服务：①完成②未完成未完成原因：（5）是否完成应该且实际接受的服务：①完成②未完成未完成原因：第4次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：随访主要内容：1、2、3、4、（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：①完成②未完成未完成原因：（4）是否完成机会性感染救治服务：①完成②未完成未完成原因：（5）是否完成应该且实际接受的服务：①完成②未完成未完成原因：其他备注：1、此表放置在档案首页，按年度填写。
