儿童疫苗补种通知单存根

金安区入托入学儿童预防接种证
查验及疫苗补种通知单
（新生报名凭证）
（儿童）家长：
按照国家有关规定，儿童入托入学时应查验预防接种证，经查验，您孩子（已完成／未完成）相应年龄的免疫规划疫苗接种。

需要补办接种证情况（是否）。

注：1.接种单位在（）内的选项上打“√”；
2.如未完成相应年龄的免疫规划疫苗接种，在相应空格内打“√”；
3.如查验当日补种疫苗，请将该疫苗接种时间登记在相应空格内。

请家长带孩子务必于年月日前到接种门诊补种相应疫苗。

查验人：
查验单位/接种单位（盖章）：日期：年月日
注：此单一式四联，原接种单位存第一联，儿童家长存第二联，学校存第三联，现居地接种单位存第四联。

— 1 —。

附件3
学校入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联
尊敬的家长：
根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：
，其中：为国家免费疫苗；为收费自愿接种疫苗。

家长意见。

（同意接种/不同意接种）
家长签名。

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学校入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书
尊敬的家长：
按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：
请您接到通知后，带上您的小孩及其预防接种证到相关预防接种规范门诊，按接种医生建议完成所有疫苗补种。

完成疫苗补种后，请将疫苗补种时间复印交回学校存档。

特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以便及时处理。

补种/补证通知单（存根）
姓名：性别：班级：
需补办接种证：需补种疫苗名称：
家长签字：日期：………………………………………………托幼机构/学校骑缝章………………………………………………………
补种/补证通知单
家长：
经查验，发现您的孩子漏种以下疫苗（/缺预防接种证），请您带孩子及接种证在年月日之前到泰昌
托幼机构/学校盖章：
年月日（注：此通知单由预防接种单位留存）………………………………………………………………………………………………………………………………
补种/补证反馈单1
编号：
姓名：
已于年月日在我单位补种疫苗/补办接种证，其接种记录（请复验预防接种证）符合国家免疫程序，特此证明！
接种单位名称（盖章）
年月日
注：请家长妥善保存，上交给所在的托幼机构、学校复验。

………………………………………………………………………………………………………………………………
补种/补证反馈单2
编号：
姓名：
已于年月日在我单位补种疫苗/补办接种证，其接种记录（请复验预防接种证）符合国家免疫程序，特此证明！
接种单位名称（盖章）
年月日
注：请家长妥善保存，上交给所在的托幼机构、学校复验。

入托入学儿童免疫预防接种漏种/补种通知
同学家长/监护人
经查实，该学生无预防接种证□，漏种疫苗□（见下表），请您在接到本通知后10日内带到
注：上表打“√”的项目表示无预防接种证或需要补种的疫苗剂次。

查验单位： （签章）
时间：201年月日
同意： 不同意： 家长签名：
如果同意，请在同意后面打“√”如果不同意，请在不同意后面打“√”。

入托入学儿童免疫预防接种漏种/补种通知
同学家长/监护人
经查实，该学生无预防接种证□，漏种疫苗□（见下表），请您在接到本通知后10日内带到
注：上表打“√”的项目表示无预防接种证或需要补种的疫苗剂次。

查验单位： （签章）
时间：201年月日
同意： 不同意： 家长签名：
如果同意，请在同意后面打“√”如果不同意，请在不同意后面打“√”。

附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。

3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。

4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。

5、接种单位在接种前，做好告知工作。

6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

xxx区xxxx年入托、入学儿童补种/补证通知单
学生的家长：(班级：序号：) 班级编号：
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证查验制度。

我们对您孩子的预防接种证进行检
查，发现其接种记录不全，请您持本通知及儿童预防接种证原件于年月日
到预防接种中心补种，并将反馈单上交学校。

接种中心咨询电话：
学校名称（盖章） xxxx年月日
拒绝接种声明：本人已经接到学校补种（含补证）通知，并悉知儿童预防接种的
重要性，因等原因无法补种（含补证），由此造
成的后果由本人自行承担。

家长（监护人）签名：与学生关系：
xxx区xxxx年入托、入学儿童补种/补证反馈单
儿童姓名：出生日期：年月日班级：序号
□该儿童已完成补种，符合免疫程序；□该儿童需要在月日再次补种(请班主任再次通知) 接种单位（盖章） xxxxx年月日。

流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。

人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。

学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。

流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。

病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。

该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。

接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

适用于2岁以上的人群。

已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。