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病例分析1、病例分析：（5０分)何XX，女,11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退.4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧,手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯,尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健,否认家族有肾炎病史.体查：T 37℃,P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg,R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整,心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0~Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（—），双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O" 1:833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6。
0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25。
7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ,ALT 58U,入院次日尿量150ml.根据上述资料1。
请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7。
5分）和鉴别诊断(7分）2。
写出本病例的长期医嘱(8分）和临时医嘱（7。
5分)。
二、病例分析：（5０分)诊断1。
急性肾小球肾炎（10分)2. 急性肾功能不全（5分)3. 高血压脑病（5分)4．肝损害查因（1分)诊断依据:①学龄期儿童及前驱感染病史(1分）②茶色尿，尿量↓,〈250ml/m2.d (1分)③紧张性浮肿,BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主(1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分)⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓,BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见.需行SLE的相关化验检查来鉴别：如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性,补体C3、C4降低。
肾病综合征（考试重点）四大特点（三高一低）①大量蛋白尿：尿蛋白排泄>50mg／(kg·d)；②低蛋白血症：血浆白蛋白<30g／L；③高脂血症；④明显水肿。
以大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必备条件。
【执业2004-4-061】12 诊断小儿肾病综合征的必备条件或基本条件是（2004，2005）E 低蛋白血症，大量蛋白尿【助理2004-2-066】18．诊断肾病综合征的是（2006）A．明显水肿，大量蛋白尿B．明显水肿，高脂血症C．低白蛋白血症，高脂血症D．低白蛋白血症，大量蛋白尿E．大量蛋白尿，氮质血症一、临床分型—单纯性肾病和肾炎性肾病的鉴别是历年考试的重点。
我国儿科将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病两型，临床上根据血尿、高血压、氮质血症、低补体血症来鉴别：①尿检查红细胞超过l0个／高倍视野(指两周三次尿沉渣检查)；②反复出现高血压；③持续性氮质血症，排除血容量不足所致；④血总补体或C3反复降低。
凡肾病综合征表现并具有以上四项之一项或多项者诊断为肾炎性肾病，不具备以上条件者为单纯性肾病。
【助理2001-4-121 】男，5岁。
眼睑水肿2周就诊。
查体：Hb97g／L，尿蛋白+++，尿红细胞+／HP，尿比重1.026，血白蛋白27g／L，胆固醇9.8mmol／L，C3460mg／L。
该患儿最可能的诊断是（2001）A 急进性肾炎B 慢性肾炎急性发作C 急性肾盂肾炎 D 单纯性肾病E 肾炎性肾病【执业2004-4-098】5岁女孩，颜面四肢浮肿2个月，血压120／80mmHg，查尿常规：蛋白(+++)，红细胞15个／HP，血总蛋白40g/L，白蛋白25g／L。
该患儿最可能的诊断是（2004）A 急性肾炎B 慢性肾炎C 单纯性肾病综合征D 肾炎性肾病综合征E 急进性肾炎【助理2006-2-106】男，7岁。
因尿少、浮肿入院，体检：两侧眼睑及下肢浮肿，血压150／90mmHg(20．0Kpa／12．0Kpa)，尿镜检RBC20个／HP，蛋白(+++)，血浆白蛋白2．0g／L。
儿科学儿童肾病综合征导语：儿童肾病综合征（NS）是儿童常见的肾小球肾脏疾病，是一组由于多种原因引起的肾小球基膜通透性增高，血浆中大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。
主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、明显水肿和高胆固醇血症。
根据其临床表现分为单纯型NS、肾炎型NS；根据病因分为原发性、继发性和先天性NS三种类型。
儿童肾病综合征最主要的病理改变为微小病变。
临床表现检查诊断并发症态，并可发生血栓栓塞合并症，其中以肾静脉血栓最为常见。
急性者表现为骤然发作的肉眼血尿和腹痛，检查有脊肋角压痛和肾区扣击痛，少部分可有急性肾功能减退。
慢性可仅为水肿加重、蛋白尿不缓解。
X线检查发现患儿肾脏体积增大、输尿管切迹。
泌尿系彩超有时能检出，必要时肾静脉造影以确诊。
除肾静脉外，其他部位如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等也可发生栓塞，并引起相应症状。
临床上当静脉取血时发现血液易凝，则应考虑高凝的可能，最简便的是测定纤维蛋白原和血小板计数以初筛，有条件再测其他指标。
3.钙及维生素D代谢紊乱NS患儿维生素D结合蛋白由尿中丢失，缺乏，影响肠钙吸收。
临床表现为低钙血症、维生素D低下、骨钙化不良、佝偻病。
这些变化在生长期的儿童尤为突出。
4.血容量不足因血浆白蛋白大量从尿中丢失，导致血浆白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低，常有血容量不足，加之部分患儿不恰当忌盐，当有较急剧的体液丢失（如吐、泻、大剂量利尿应用、大量放腹水等）血容量不足加重，可出现体位性低血压、肾前性氮质血症，甚至低血容量休克。
5.急性肾功能减退本征急起和病程中出现氮质血症并不少见。
其原因为：①低血容量、不恰当利尿。
②严重的肾间质水肿，肾小管为蛋白管型堵塞以致肾治疗预后。
