(工作规范)2020年医院感染管理科工作手册(印刷稿)

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。

2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。

赤峰松山医院科室医院感染管理小组手册（第二版）科室：年目录科室医院感染管理小组手册填写说明 (3)医院感染管理小组成员 (4)医院感染管理小组职责 (5)医院感染管理监控医师职责 (5)医院感染管理监控护士职责 (6)医务人员在医院感染管理中的职责 (6)传染病的管理要求 (6)科室感染管理年度工作计划 (7)环境卫生学监测结果汇总分析 (9)医院感染信息汇总表 (10)职业暴露登记表 (11)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（一） (12)一月份手卫生自查记录表 (13)一月份科室自查反馈记录 (13)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（二） (14)二月份手卫生自查记录表 (15)二月份科室自查反馈记录 (15)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（三） (16)三月份手卫生自查记录表 (17)三月份科室自查反馈记录 (17)科室医院感染管理培训记录（第一季度） (18)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（四） (19)四月份手卫生自查记录表 (20)四月份科室自查反馈记录 (20)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（五） (21)五月份手卫生自查记录表 (22)第1页五月份科室自查反馈记录 (22)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（六） (23)六月份手卫生自查记录表 (24)六月份科室自查反馈记录 (24)科室医院感染管理培训记录（第二季度） (25)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（七） (26)七月份手卫生自查记录表 (27)七月份科室自查反馈记录 (27)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（八） (28)八月份手卫生自查记录表 (29)八月份科室自查反馈记录 (29)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（九） (30)九月份手卫生自查记录表 (31)九月份科室自查反馈记录 (31)科室医院感染管理培训记录（第三季度） (32)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十） (33)十月份手卫生自查记录表 (34)十月份科室自查反馈记录 (34)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十一） (35)十一月份手卫生自查记录表 (36)十一月份科室自查反馈记录 (36)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十二） (37)十二月份手卫生自查记录表 (38)十二月份科室自查反馈记录 (38)科室医院感染管理培训记录（第四季度） (39)科室感染管理年度工作总结 (40)附件一：医院感染管理质量考核自查标准 (42)附件二：手卫生知识 (44)科室医院感染管理小组手册填写说明1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。

医院感染管理质控手册科室：年度：院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4 、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24 小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10 、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11 、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12 、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1) 医院感染培训记录2) 医院感染监控自查记录( 1 、2、3)3) 第一季度抗菌药物使用情况调查登记( 1 、2、3)4) 第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5) 第一季度医院感染病例登记6) 第一季度医院感染因素分析及控制对策7) 第一季度监测结果汇总登记表8) 第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度(同上)10 、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。

2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。

3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。

二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。

2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。

3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。

4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。

5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。

6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。

三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。

2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。

3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。

4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。

四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。

2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。

3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。

五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。

2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。

3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。

通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。

为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。

二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。

2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。

3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。

4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。

三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。

2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。

四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。

2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。

3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。

五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。

2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。

3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。

4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。

六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。

2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。

3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。

七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。

2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。

3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。

医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院感染管理三构及控小成⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12、医院感染管理床一控小人⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 23、医院感染管理床一控及持量改方案⋯⋯⋯⋯⋯⋯54、医院感染管理控督表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 65、中医医技相关性感染防控措施落督表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6、七步洗手法考准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 107、科室医院感染管理年度工作划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯118、科室医院感染管理知培年度划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯139、院以上院感培与科〔上〕培⋯⋯⋯⋯⋯⋯1410 、裸露登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯. 1511 、相关事宜⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1612 、多重耐菌感染及感染性疾病病例登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1713 、医院感生病例登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯20..14、科室手生依从性、正确率表〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15、医院感染管理持改量〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ .2416、科室人医院感染管理相关知培〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯ ..2517、科室医院感染控小会〔季〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3018、医院感染防控知考成〔季〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3119、保医院感染管理相关知培〔季〕⋯⋯⋯⋯3220、 / 修、人院感防控知培〔季〕⋯⋯⋯⋯ 3321、科室医院感染管理年度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6422、境生学目及安排⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯66. ⋯⋯23、境生告粘⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.69医院感染管理三级组织结构注：1 、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人； 2 、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担当，为第一责任人；副组长由护士长或副主任〔无护士长时〕担当；科室指定一名质控医生和一名质控护士。

医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。

医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。

因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。

二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。

1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。

2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。

2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。

3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。

3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。

三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。

1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。

2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。

2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。

3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。

3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。

四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。

1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。

2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。

2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。

五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。

只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。

医院感染管理工作手册年度科室新郑市第二人民医院院感科编印ﻬ《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

......感谢聆听内容是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤)记录等。

要求各科室做到:......感谢聆听1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

３、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后）,考核结果与奖金挂钩，对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.5、本手册按年度编印,每年一册。

每科室一册，每年初更换新册,同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目录临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任,组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

其主要职责是：１、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度,并组织实施.２、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查,做药敏试验及必要的检查,以明确诊断，及时治疗。

3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表,2４小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。

医院感染管理工作手册内容医院感染管理工作手册一、引言（一）医院感染的定义和危害（二）医院感染管理的重要性（三）工作手册的目的和适用范围二、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会组成和职责会议制度（二）医院感染管理部门职责和权限人员配备（三）临床科室感染管理小组组成和职责工作内容三、医院感染预防与控制措施（一）标准预防概念和原则具体措施（二）清洁与消毒环境清洁医疗器械消毒与灭菌消毒效果监测（三）无菌操作技术无菌操作原则无菌操作规范1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.（四）隔离措施接触隔离飞沫隔离空气隔离（五）医疗废物管理分类与收集运输与储存处置与处理四、医院感染监测与报告（一）医院感染监测的内容医院感染发病率监测医院感染病原体监测医院感染危险因素监测（二）医院感染监测的方法主动监测被动监测目标性监测（三）医院感染报告的要求报告程序报告内容报告时限五、医院感染暴发的处理（一）医院感染暴发的定义和特点（二）医院感染暴发的应急处置流程发现与报告调查与评估控制措施的实施效果评价（三）医院感染暴发的预防措施建立医院感染暴发预警机制加强医院感染防控知识培训定期进行医院感染风险评估1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.六、医务人员职业防护（一）职业防护的基本原则（二）职业暴露的预防措施标准预防措施的落实安全操作规范的执行个人防护用品的正确使用（三）职业暴露后的处理流程局部处理报告与登记评估与随访七、医院感染管理的教育培训（一）培训对象医务人员医院管理人员后勤保障人员（二）培训内容医院感染防控知识消毒与灭菌技术无菌操作技术职业防护知识（三）培训方式集中授课现场演示网络培训案例分析八、医院感染管理的质量控制（一）质量控制的指标和标准（二）质量控制的方法和措施定期检查与考核数据分析与反馈持续质量改进（三）质量控制的记录与档案管理1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.九、医院感染管理的科研与创新（一）医院感染管理的科研方向医院感染的发病机制研究医院感染防控措施的效果评价新型医疗器械和消毒灭菌方法的研究（二）医院感染管理的创新措施引入新技术、新方法开展医院感染防控的循证实践加强医院感染管理的信息化建设十、医院感染管理的法律法规与标准（一）相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》（二）相关标准和规范《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医务人员手卫生规范》以上大纲仅供参考，你可以根据实际情况进行进一步的细化和扩展，确保文章内容丰富、详细且符合医院感染管理工作手册的要求。

医院感染管理工作手册科室2016 年填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、督查本科室抗菌药物使用及耐药情况。

4、组织本科室的医院感染预防与控制知识培训。

5、督查本科室医务人员执行无菌技术操作、落实消毒隔离制度，规范使用一次性医疗用品，正确处理医疗废物。

6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

三、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

四、科室发现医院感染病例．及时督促主管医生填报登记卡，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

六、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

七、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。