最新 血液透析指南解读

2024血液透析滤过质量控制临床实践指南（第二部分）第六部分抗凝治疗HDF的抗凝治疗方法与血液透析基本相同，应遵循«血液净化标准操作规程(2021版）〉〉［42]。

一、凝血状态的评估与监测推荐意见27:HDF治疗前应评估患者的凝血状态以及出血或血栓栓塞疾病的风险，指导抗凝剂的选择；首次HDF治疗时通过评估治疗过程中体外循环和患者体内凝血状态，以及治疗结束时患者体内凝血状态，调整抗凝剂剂晕；并通过定期凝血状态评估，调整抗凝剂使用。

(D5)(-) H DF治疗前凝血状态的评估[60]l.评估内容：（1)依据患者的既往病史、临床特征和抗凝药物的使用情况，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险；（2)通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态，明确患者的出血或血栓栓塞风险。

2.评估指标：建议常规检测A P TT或活化凝血时间(A C T)、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、全血血小板计数及D－二聚体，有条件的单位建议常规检测抗凝血酶活性。

（二）首次HDF治疗时凝血状态的监测l.监测内容：治疗过程中从HDF管路的静脉端采血，评估体外循环的凝血状态，明确抗凝治疗有效性；治疗过程中从HDF管路动脉端或患者静脉采血，以及治疗结束时从患者静脉采血，评估患者体内凝血状态，明确抗凝治疗安全性。

2.监测指标：依据选择使用抗凝剂：（1)普通肝素：A C T;(2)低分子肝素：抗凝血因子Xa活性；（3）阿加曲班或甲磺酸蔡莫司他：A P TT;(4)袧橡酸局部抗凝：A P TT或PT、游离钙以及患者血液总钙／游离钙比值、钠离子、碳酸氢盐和二氧化碳水平。

（三）凝血状态的定期评估每次HDF治疗结束后视觉凝血指标评估：根据每次HDF治疗结束后透析管路、透析器／血滤器的目测凝血情况以及穿刺点的止血时间等，经验性调整抗凝剂剂量，具有实时、简单、易行的特点。

89个透析中心涉及6093例透析患者的横断面观察性研究结果显示，调整普通肝素或低分子肝素的剂量调整方法为体外循环回路凝血(882％的中心）、回血后穿刺部位出血(75.3％的中心）以及患者体重(57.6％的中心）［61]。

血液透析指南血液透析指南1.什么是血液透析:是指将血液进行透析处理，使血液中的毒物及其它有关物质被清除到体外。

临床指血液中的一些废物（尿素、肌酐、吲哚类、胍类）通过半渗透膜（透析器）除去。

2.血液透析原理:血液透析是指血液和透析液借助于透析器使血液侧的尿毒症毒素和体内多余的水分排除,从透析液侧补充对机体有益的物质的过程。

3.慢性肾功能衰竭血液透析指征:血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面： (1)急性肾功能衰竭血液透析指征①Scr≥884 mmol／L (10mg／d1)；②BUN≥35．7mmol／L(100mg／d1)；③Ccr≤10ml／min。

并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6．5mmol／L，C02-CP小于13mmol／L；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和高血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。

(2)其它：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水。

（2）由于糖尿病肾病一旦进入尿毒症期，其病程发展很快，且不可逆转，因此目前主张糖尿病肾病尿毒症患者要早期接受透析治疗，4.血液透析时常见并发症与处理(1)肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈需要紧急处理。

一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。

常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。

主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。

另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。

刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，肌肉的血液进一步减少。

更新版血液透析血管通路临床实践指南解读血液透析血管通路并发症不仅是血液透析患者的一个主要发病原因，而且是终末期肾病(ESRD)患者系统治疗的一项主要开支。

美国肾脏数据系统(USRDS)估计每个有风险的患者每年因透析管路发病导致的费用接近8000 美元。

保守的估计，这个数字相当每个血液透析患者总耗费的17%。

因透析管路相关的疾病住院占ESRD 患者住院总天数的25%，住院费用则达总住院费用的50%。

医疗机构在计划患者人均费用时，估计约有1/3 的ESRD 总费用被用于血液透析血管通路的建立和维护。

因此，对ESRD项目而言，血管通路的维护不仅是保持大量瘘管的血流量，而且是一个患者发病的主要原因，应倍受关注。

1997年，美国肾脏病基金会制定了透析质量控制的临床实践指南(DOQI)，其中血管通路的指南共六大部分38 条，内容包括：①血管通路建立前患者的评估；②监测和维护；③感染并发症的预防；④并发症的处理：干预的时机；⑤并发症处理：治疗并发症的最佳方法；⑥医护标准的质量。

2000年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南(NKF-KDOQI)，对其中的部分内容作了修改和补充，此后，血管通路指南的实践敦促了美国提出“Fistula First BreakthroughInitiative(FFBI)”计划，并提出到2009 年底，自体内瘘制作使用达到65%以上。

第一次修改的血管通路指南总体框架和条目无变化，在以后的许多临床实践研究和对瘘管失功的监测的实用性存在一定难度，2006年对指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床。

2006 年更新的血管通路实践指南分为三大部分，即临床实践指南(CPG)、临床实践的建议(CPR)和通路研究建议。

第一部分是具有明确临床循证医学证据的实践指南，该部分包括8 项CPG 如下，①制作永久血液透析通路的患者准备，②血管通路的选择与制作，③自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒(Port)导管的使用；④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验；⑤自体内瘘并发症的处理；⑥移植内瘘并发症的处理；⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治；⑧临床结果的目标。

血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版一、血液滤过与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofi1.tration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。

HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodia1.ysis,HD),但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HDC【原理】HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。

为补偿被滤出液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。

由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。

HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。

HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。

【方法】HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。

1.血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。

血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(KUf)M50m1.∕(h・mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600m1.∕min,p2微球蛋白清除率＞60mI∕min;③膜表面积大(1.5m?以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。

血液透析指南解读和指标血液透析是一种常见的治疗慢性肾衰竭的方法，它通过机器帮助清除体内的废物和多余的液体来辅助肾脏功能。

对于许多需要接受透析治疗的患者来说，了解血液透析的指南解读和指标是至关重要的。

本文将解读血液透析指南和解释透析的一些关键指标。

首先，血液透析指南包括透析治疗的一系列标准和程序。

这些指南旨在规范透析过程，确保患者能获得最佳的治疗效果和生活质量。

其中包括透析频率、透析时间、透析方法和透析设备的选择等要点。

透析治疗的频率和时间根据患者的病情和实际需求而定，通常有每周3次或每周4次的标准。

透析方法包括传统的血液透析和腹膜透析，以及最新的连续性肾脏替代治疗方法。

根据指南的要求选择适当的透析方法，可以根据患者的实际情况灵活选择。

而在血液透析治疗的过程中，一些关键指标的监测和评估尤为重要。

首先是透析充分性指标，包括透析效果和溶质清除率。

透析效果通常通过测量尿素递减率来评估，确保血液中的尿素等废物能够得到足够的清除。

溶质清除率是评估废物清除效果的重要指标，通常通过Kt/V值来计算。

这个指标可以反映透析治疗的充分性，一般要求达到1.2以上。

透析的患者还需要进行血液检测，包括血红蛋白、铁代谢指标、电解质和维生素等的监测。

这些指标能够反映患者的肾功能和身体的代谢状态，有助于调整透析治疗的参数和补充相应的营养支持。

此外，在血液透析治疗中，抗凝剂的使用也是一个重要的指标。

抗凝剂的目的是预防血液在透析过程中的凝结，保证透析滤过器的顺利运行。

目前常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸钠。

根据患者的病情和出凝风险，选择合适的抗凝剂和剂量进行应用。

同时，还需要监测患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等，确保患者的凝血功能在适当的范围内。

最后，我们还需要关注患者的体重控制和水分平衡。

由于肾脏功能受损，患者常常存在液体潴留的问题，通过透析治疗来控制体内液体的平衡是非常重要的。

透析治疗后，患者的体重应该稳定在一个合理的范围内，避免出现体重波动过大。

最新欧洲血液透析指南解读2指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。

（证据水平：B级）指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。

金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。

（证据水平：B级）指南6.3：预防感染与血管通路为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。

（证据水平：B级）指南6.3：预防感染与血管通路对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：培养良好的个人卫生习惯。

（证据水平：B级）穿刺内瘘前皮肤的清洁。

（证据水平：C级）穿刺内瘘前皮肤的消毒。

（证据水平：C级）提高内瘘穿刺技术。

（证据水平：C级）指南6.3：预防感染与血管通路中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。

（证据水平：C级）对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。

（证据水平：B级）对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。

（证据水平：C级）导管仅供透析治疗及相关操作使用。

（证据水平：C级）指南6.4：血管通路感染的治疗自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周。

自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。

感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。

（证据水平：C级）指南6.4：血管通路感染的治疗移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续2～4周，此类患者通常须外科干预治疗。

（证据水平：B级）指南6.4：血管通路感染的治疗如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。