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机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
村卫生室督导检查记录2012年10月1日至7日卫生院防保所在黄斌院长的带领下，对6村卫生室进行了监督现将本次的检查结果记录如下：（一）卫生室公共卫生的检查1.检查了村卫生室的台账建立情况查看了台账的各项内容是否完善，各个重点人群是否分类分级管理。
2.检查了村卫生室的健康档案建立情况以及健康档案的动态管理情况，档案的完整情况及其真实性。
3.检查了卫生室的重点人群的随访情况，是否及时，有没有健康指导随机抽查20份重点人群档案，核实信息，调查村民关于公共卫生的知晓率和满意率。
4.查看了新生儿童预防接种的建证情况，查看了本村儿童流脑疫苗的的接种率。
5.查看了传染病的预防和报告防控工作情况。
6.查看了儿童的建档情况及其健康管理的情况并随机抽查5份档案核实查看是否进行了健康指导和生长发育的监测。
7.查看了12周之前孕妇的早孕建册情况，产前的管理及产后的访视情况并随机抽查3份档案核实情况。
8.查看了村卫生室的健康教育活动底稿，宣传栏，及其健康咨询活动情况，查看有无村民的签到表。
9.查看慢性病管理的有效方案及顺访记录及更新情况。
（二）存在的问题1.居民档案的动态管理记录不够详细，档案的使用率低，合格率低，建立规范化的居民健康档案的步伐要加大。
2.糖尿病的随访不能及时跟上，健康指导不到位。
3.抽查的疫苗的接种率不达标，要积极的宣传一类疫苗的接种提高接种率。
（三）指导及要求1.对其中的错误进行了指导并要求及时的更改，字迹要清楚规范，完整，卷面整洁。
2.要求乡村医生在所管辖的行政村进行逐户的仔细询问家庭成员的健康状况，及时的发现高血压，糖尿病等重点人群，及时建册并进行随访。
3.及时的上报传染病和突发公共卫生事件。
发现非法行医等要及时的上报。
4.加强儿童预防接种的宣传，及时的通知儿童按时预防接种，提高基础八苗的接种率。
指导人签名：被指导单位负责人签名：指导时间：年月日。
卫生行政执法文书村卫生室监督检查记录第1 页共3 页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：天门市卫生计生委检查时间：年月日时分至时分检查地点：检查记录：天门市卫生计生委卫生监督员张中红（执法证号Z16000446）、江河（执法证号Z16000441）、别兰（执法证号Z16000432）出示证件，说明来意，在该卫生室负责人陪同下依法进行现场检查，记录如下：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》：登记号：效期至年月日，许可项目：(二)人员：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。
(三)诊疗场所：使用面积：㎡，是否“一房三室”分设：药房、诊断室、治疗室、观察室：。
(四)目前开展的主要业务：。
二、执业情况检查(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更时否进行变更登记：(四)是否存在未取资格人员独立执业：卫生行政执法文书村卫生室监督检查记录（续页）第2 页共3 页(五)门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整：2、处方书写是否规范：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素。
4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药。
5、门诊病人输注液体比例：上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：7、是否存在使用非基本药物：三、传染病防控与感染控制(一)传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：，登记项目是否完整：3、传染病报告方式：4、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：(二)医疗废物1、医疗废物处置方式：，是否有处置登记记录：2、是否按规定分类收集、包装医疗废物：3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：4、是否存在重复使用一次性医疗用品：卫生行政执法文书村卫生室监督检查记录（续页）第3 页共3 页5、治疗室是否安装有固定紫外线消毒灯管，有无消毒记录并记录完整：，治疗室卫生是否整洁：。
村卫生室卫生监督检查记录表第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：冷水滩区蔡市镇卫生院检查时间：2015年月日时分至2015年月日时分检查地点：冷水滩区蔡市镇卫生院卫生监督员，，（行政执法证号：，）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201 年月日许可项目：(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。
（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。
（四）上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。
（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少: 姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名村卫生室监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：6、有无协管员定期检查痕迹：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：四、其他（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：被监督单位当事人签名：（章）卫生监督员签名：（章）时间： 2015年月日。
卫生服务站及村卫生室监督检查表
单位类别：社区卫生服务站（）村卫生室（）
站、室名称：负责人及电话：
1.持有有效的《医疗机构执业许可证》：是（）否（）
2.执业范围与许可范围是否一致：是（）否（）
3．诊室内是否存放有非当日就诊病人的医保卡：是（）否（）
4.处方书写、开具规范：是（）否（）
不规范的地方：病人用药未入电脑（）金额：元。
单用发票、
处方未开（）、病人信息项目不全—缺病人年龄（）缺联系电话（）缺医生签名（）、中英文药名并用（）、发票未打印（）、其他：
5.药房里是否发现有非基药：无（）有（）写明药名、规格、数量（不够时再附页）
6.使用后遗弃药瓶中有无非基药：无（）有（）写明药名、规格、数量（不够时再附页）：
7.询问正在诊疗病人付费后是否出具发票：是（）否（）没有出具发票的病人姓名及医疗价格：
8.抽查当天已经用药病人1—3名，核查是否用过药，票实是否相符：是（）否（）不相符的记录如下：
9.门诊日志登记是否完整、完全：是（）否（）漏登率：%
10. 传染病疫情报告是否有存在漏报、缓报、错报传染病疫情现象：无（）有（）
11.35岁以上首诊测血压执行情况：全部执行（）部分执行（）没有执行（）12．医疗废物管理：按规范设置医疗废物暂存点（）警示标志设置（）规范处置医疗废物预防控制院内感染（）
13.其他：
14.违规谈话或处理决定：
15.同意以上处理决定，下次决不再犯。
站、室负责人或当班医护人员签名：
督查人员签字:
督查时间：年月日。
村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。
3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。
卫生行政执法文书
村卫生室监督检查记录
第1 页共3 页被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查机关：天门市卫生计生委
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
检查记录：
天门市卫生计生委卫生监督员张中红（执法证号Z16000446）、江河（执法证号Z16000441）、别兰（执法证号Z16000432）出示证件，说明来意，在该卫生室负责人陪同下依法进行现场检查，记录如下：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》：登记号：
效期至年月日，许可项目：
(二)人员：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。
(三)诊疗场所：使用面积：㎡，是否“一房三室”分设：药房、诊断室、治疗室、观察室：。
(四)目前开展的主要业务：。
二、执业情况检查
(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更时否进行变更登记：
(四)是否存在未取资格人员独立执业：
卫生行政执法文书
村卫生室监督检查记录（续页）
第2 页共3 页
(五)门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整：
2、处方书写是否规范：是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素：
上月处方共张，其中张出现三联抗生素。
4、是否存在门诊处方用药过多：
上月处方共张，其中张出现超过7味药。
5、门诊病人输注液体比例：
上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：
7、是否存在使用非基本药物：
三、传染病防控与感染控制
(一)传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度：
2、是否建立传染病报告登记本：，登记项目是否完整：
3、传染病报告方式：
4、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
(二)医疗废物
1、医疗废物处置方式：，是否有处置登记记录：
2、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
4、是否存在重复使用一次性医疗用品：
卫生行政执法文书
村卫生室监督检查记录（续页）
第3 页共3 页
5、治疗室是否安装有固定紫外线消毒灯管，有无消毒记录并记录完整：，治疗室卫生是否整洁：。
6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：
四、其他
(一)是否定期参加卫生院组织的培训（查记录）：
(二)是否积极协助开展公共卫生服务工作：
(三)有无卫生监督协管员日常检查痕迹：，是否按季度量化考核：。
被监督单位负责人签名：
卫生监督员签名：
检查时间：年月日。
