村卫生室调查表

附件4村卫生室人员基本信息调查表•表号：川卫统2-2 表制定机关：四川省卫生厅批准机关：四川省统计局批准文号：川统计函[2012]93 号有效期至：2014 年1 月31 日组织机构代码□□□□□□□□－□机构名称（签章）：1.1 姓名___________________1.2 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 出生日期□□□□年□□月□□日1.4 性别代码(1 男，2 女) □1.5 民族_______________ ，代码□□1.6 从事乡村医生工作年限□□年1.6.1 从事乡村医生工作日期：□□□□年□□月1.6.1.1 中途辍医□□年1.6.2 60 岁以上人员从医年限△（1 20 年内 2 21-25 年 3 26-30 年 4 31-35 年 5 36 年及以上）□1.7 获得证书类别(1 执业医师 2 执业助理医师 3 注册护士 4 乡村医生 9 无证书) □1.8 证书号码□□□□□□□□□□□□□□□□□1.9 医师执业类别代码 (1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医) □2.1 专业技术资格(评)名称 ___________，代码□□□2.2 专业技术职务(聘)代码 (1 正高 2 副高 3 中级 4 师级/助理 5 士级 9 待聘) □2.3 学历代码(1 大学本科及以上 2 大专 3 中专 4 中专水平 5 高中 6 初中及以下 7 在职培训合格者) □2.4 所学专业代码(1 临床医学 2 中医学 3 护理学 4 其他) □2.5 编制情况 (1 编制内 2 合同制 3 临聘人员 4 返聘 5 其他) □2.6 参加养老保险情况△□(1 城镇职工养老保险 2 城镇居民养老保险 3 个体工商户保险 4 新农保 5 没有参加)单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：△报出日期：年月日填表说明：1．本表要求在村卫生室工作的执业医师、执业助理医师、注册护士、乡村医生及卫生员填报。

附件1：宁波市城乡社区卫生服务现状调查表（县市区填写）填报单位（章）：填报人：联系电话：一、社区卫生服务网络体系1、辖区服务人口数________万人，其中户籍人口数________万人，常住人口数________万人，流动人口数_______万人，户籍人口中60岁以上_____人，占户籍人口______%。

2、辖区街道数________个，乡镇______个，居委会_____个，行政村______个。

3、2007年GDP总值________万元，财政支出________万元，卫生事业费________万元，其中上级下拨________万元。

当地居民（农民）人均收入______元/年。

4、网络建设情况（截止至2008年4月）生服务站建筑面积150平方米以上的有________家，服务站用房建设合格率______%。

6、辖区医疗机构核定病床______张，实际开放______张；其中，社区卫生服务机构核定病床________张，实际开放病床________张。

7、辖区内医疗机构情况：市级公立医院______家，区级公立医院______家，民营医疗机构______家。

二、设备设施配置情况三、手术室及产科情况四、人才队伍建设情况注：1、④=⑤+⑦+⑨+⑩+⑾+⑿+⒀+⒁；2、医、药、护、技等人员中兼职人员填在主要岗位，不重复填报不同岗位。

2、卫技人员学历、职称、年龄情况注：1、①=②+③+④+⑤+⑥=⑦+⑧+⑨+⑩+⑾+⑿+⒀=⒂+⒃+⒄；2、未定级指正规医学专业毕业参加工作还未取得职称人员，无职称指无法取得专业技术职称人员。

本表统计人员为2007年底所有在岗人员，包括在编与非在编人员。

五、服务功能提供情况（二）基本医疗项目（四）健康档案与信息化建设项目1、健康档案建档情况2、健康档案信息化建设情况六、机构财务收支情况和政策保障情况注：1.4=1.1+1.2+1.3， 2.5=2.1+2.2+2.3+2.4，3.3=1.4-2.5，4.3=1.3-2.5（二）政府投入情况（单位：万元）（二）社区卫生服务机构用房情况调查规划设置的社区卫生服务站中（指中心延伸下设），目前租赁经营的_______个，自主产权的________个，街道社区免费提供_________个。

卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。

村卫生室满意度调查表
（最新版）
目录
1.个人科技工作经历简介
2.科技工作经历中的挑战与克服方法
3.科技工作对个人成长的影响
4.对未来科技发展的展望与期待
正文
【个人科技工作经历简介】
作为一名中文知识类写作助理，我深知科技在现代社会中的重要性。

科技不仅为人们带来了便捷的生活方式，更为各行各业提供了创新发展的机遇。

我本人在科技领域的工作经历也是丰富多彩，从软件开发到人工智能助手，每一段经历都让我收获颇丰。

【科技工作经历中的挑战与克服方法】
在科技领域工作，挑战是必不可少的。

在我曾经的软件开发经历中，最大的挑战便是如何在有限的时间内完成项目任务。

为了应对这一挑战，我不断学习提高自己的编程技能，同时加强与团队的沟通协作，确保项目顺利进行。

在担任人工智能助手期间，如何根据用户需求提供准确有效的信息成为了我的新挑战。

为了提高准确率，我积极学习各类知识，不断完善知识体系，并学会在实际应用中不断调整优化。

【科技工作对个人成长的影响】
科技工作经历对我的成长影响颇深。

首先，科技工作让我学会了不断学习，不断提升自己的技能。

在这个日新月异的时代，只有不断学习才能跟上时代的步伐。

其次，科技工作锻炼了我的团队协作能力，让我明白团队合作的重要性。

最后，科技工作使我具备了创新意识，勇于尝试新事物，敢于挑战传统。

【对未来科技发展的展望与期待】
科技在不断发展，未来科技发展前景可期。

作为一名科技工作者，我期待着更多创新技术的诞生，为人类带来更多福祉。

同时，我也希望科技能够更好地服务于社会，解决更多实际问题。

附件3:
村卫生室服务满意度调查表
被调查者：得分：
为了掌握村卫生室一体化管理和国家基本药物制度实施的成效，促进村卫生室改进服务质量、改善就医环境和提供优质的医疗服务。

根据区卫生局对村卫生室的考核要求，请您对本村卫生室如实做出评价，以便日后改进各项工作，为您提供优质、安全、方便、快捷的服务。

（1-5题A、B、C选项分别为0.4分、0.2分、0分；6—10题A和B选项分别为0.4分和0分）
1、您对本村卫生室看病就医环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对本村卫生室的卫生环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对本村卫生室医务人员的服务态度满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对本村卫生室医务人员的医疗技术水平满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对本村卫生室的健康教育宣传工作满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您知道村卫生室实施国家基本药物制度零差率销售药品吗？
A、知道
B、不知道
7、您知道在村卫生室看病要收取一般诊疗费吗？
A、知道
B、不知道
8、您知道村卫生室医务人员要为你们提供健康体检或健康指导服务吗？
A、有
B、没有
9、村卫生室的医务人员有不在岗的情况吗？
A、没有
B、有
10、村卫生室是否有乱收费的情况？
A、没有
B、有
11、您对本村卫生室有什么建议吗？。

岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。

初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。

村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。