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附件4村卫生室人员基本信息调查表•表号：川卫统2-2 表制定机关：四川省卫生厅批准机关：四川省统计局批准文号：川统计函[2012]93 号有效期至：2014 年1 月31 日组织机构代码□□□□□□□□－□机构名称（签章）：1.1 姓名___________________1.2 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 出生日期□□□□年□□月□□日1.4 性别代码(1 男，2 女) □1.5 民族_______________ ，代码□□1.6 从事乡村医生工作年限□□年1.6.1 从事乡村医生工作日期：□□□□年□□月1.6.1.1 中途辍医□□年1.6.2 60 岁以上人员从医年限△（1 20 年内 2 21-25 年 3 26-30 年 4 31-35 年 5 36 年及以上）□1.7 获得证书类别(1 执业医师 2 执业助理医师 3 注册护士 4 乡村医生 9 无证书) □1.8 证书号码□□□□□□□□□□□□□□□□□1.9 医师执业类别代码 (1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医) □2.1 专业技术资格(评)名称 ___________，代码□□□2.2 专业技术职务(聘)代码 (1 正高 2 副高 3 中级 4 师级/助理 5 士级 9 待聘) □2.3 学历代码(1 大学本科及以上 2 大专 3 中专 4 中专水平 5 高中 6 初中及以下 7 在职培训合格者) □2.4 所学专业代码(1 临床医学 2 中医学 3 护理学 4 其他) □2.5 编制情况 (1 编制内 2 合同制 3 临聘人员 4 返聘 5 其他) □2.6 参加养老保险情况△□(1 城镇职工养老保险 2 城镇居民养老保险 3 个体工商户保险 4 新农保 5 没有参加)单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：△报出日期：年月日填表说明：1．本表要求在村卫生室工作的执业医师、执业助理医师、注册护士、乡村医生及卫生员填报。
附件1：宁波市城乡社区卫生服务现状调查表（县市区填写）填报单位（章）：填报人：联系电话：一、社区卫生服务网络体系1、辖区服务人口数________万人，其中户籍人口数________万人，常住人口数________万人，流动人口数_______万人，户籍人口中60岁以上_____人，占户籍人口______%。
2、辖区街道数________个，乡镇______个，居委会_____个，行政村______个。
3、2007年GDP总值________万元，财政支出________万元，卫生事业费________万元，其中上级下拨________万元。
当地居民（农民）人均收入______元/年。
4、网络建设情况（截止至2008年4月）生服务站建筑面积150平方米以上的有________家，服务站用房建设合格率______%。
6、辖区医疗机构核定病床______张，实际开放______张；其中，社区卫生服务机构核定病床________张，实际开放病床________张。
7、辖区内医疗机构情况：市级公立医院______家，区级公立医院______家，民营医疗机构______家。
二、设备设施配置情况三、手术室及产科情况四、人才队伍建设情况注：1、④=⑤+⑦+⑨+⑩+⑾+⑿+⒀+⒁；2、医、药、护、技等人员中兼职人员填在主要岗位，不重复填报不同岗位。
2、卫技人员学历、职称、年龄情况注：1、①=②+③+④+⑤+⑥=⑦+⑧+⑨+⑩+⑾+⑿+⒀=⒂+⒃+⒄；2、未定级指正规医学专业毕业参加工作还未取得职称人员，无职称指无法取得专业技术职称人员。
本表统计人员为2007年底所有在岗人员，包括在编与非在编人员。
五、服务功能提供情况（二）基本医疗项目（四）健康档案与信息化建设项目1、健康档案建档情况2、健康档案信息化建设情况六、机构财务收支情况和政策保障情况注：1.4=1.1+1.2+1.3， 2.5=2.1+2.2+2.3+2.4，3.3=1.4-2.5，4.3=1.3-2.5（二）政府投入情况（单位：万元）（二）社区卫生服务机构用房情况调查规划设置的社区卫生服务站中（指中心延伸下设），目前租赁经营的_______个，自主产权的________个，街道社区免费提供_________个。
卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
村卫生室满意度调查表
（最新版）
目录
1.个人科技工作经历简介
2.科技工作经历中的挑战与克服方法
3.科技工作对个人成长的影响
4.对未来科技发展的展望与期待
正文
【个人科技工作经历简介】
作为一名中文知识类写作助理，我深知科技在现代社会中的重要性。
科技不仅为人们带来了便捷的生活方式，更为各行各业提供了创新发展的机遇。
我本人在科技领域的工作经历也是丰富多彩，从软件开发到人工智能助手，每一段经历都让我收获颇丰。
【科技工作经历中的挑战与克服方法】
在科技领域工作，挑战是必不可少的。
在我曾经的软件开发经历中，最大的挑战便是如何在有限的时间内完成项目任务。
为了应对这一挑战，我不断学习提高自己的编程技能，同时加强与团队的沟通协作，确保项目顺利进行。
在担任人工智能助手期间，如何根据用户需求提供准确有效的信息成为了我的新挑战。
为了提高准确率，我积极学习各类知识，不断完善知识体系，并学会在实际应用中不断调整优化。
【科技工作对个人成长的影响】
科技工作经历对我的成长影响颇深。
首先，科技工作让我学会了不断学习，不断提升自己的技能。
在这个日新月异的时代，只有不断学习才能跟上时代的步伐。
其次，科技工作锻炼了我的团队协作能力，让我明白团队合作的重要性。
最后，科技工作使我具备了创新意识，勇于尝试新事物，敢于挑战传统。
【对未来科技发展的展望与期待】
科技在不断发展，未来科技发展前景可期。
作为一名科技工作者，我期待着更多创新技术的诞生，为人类带来更多福祉。
同时，我也希望科技能够更好地服务于社会，解决更多实际问题。
附件3:
村卫生室服务满意度调查表
被调查者：得分：
为了掌握村卫生室一体化管理和国家基本药物制度实施的成效，促进村卫生室改进服务质量、改善就医环境和提供优质的医疗服务。
根据区卫生局对村卫生室的考核要求，请您对本村卫生室如实做出评价，以便日后改进各项工作，为您提供优质、安全、方便、快捷的服务。
（1-5题A、B、C选项分别为0.4分、0.2分、0分；6—10题A和B选项分别为0.4分和0分）
1、您对本村卫生室看病就医环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对本村卫生室的卫生环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对本村卫生室医务人员的服务态度满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对本村卫生室医务人员的医疗技术水平满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对本村卫生室的健康教育宣传工作满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您知道村卫生室实施国家基本药物制度零差率销售药品吗？
A、知道
B、不知道
7、您知道在村卫生室看病要收取一般诊疗费吗？
A、知道
B、不知道
8、您知道村卫生室医务人员要为你们提供健康体检或健康指导服务吗？
A、有
B、没有
9、村卫生室的医务人员有不在岗的情况吗？
A、没有
B、有
10、村卫生室是否有乱收费的情况？
A、没有
B、有
11、您对本村卫生室有什么建议吗？。
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
村卫生室满意度调查表摘要：1.调查背景和目的2.调查方法3.调查结果4.结果分析5.改进措施和建议正文：村卫生室满意度调查表旨在了解村民对村卫生室的满意度，以便发现问题、改进服务、提高村民的就医体验。
本文将从调查背景和目的、调查方法、调查结果、结果分析和改进措施等方面进行阐述。
一、调查背景和目的随着国家对基层医疗卫生服务的重视，村卫生室在保障村民基本医疗服务需求方面发挥着越来越重要的作用。
为全面了解村民对村卫生室的满意度，进一步提升服务质量，本次调查活动应运而生。
二、调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，共发放调查表100 份，有效回收95 份。
调查对象为村卫生室所在村的村民，包括就诊患者和未就诊的村民。
调查内容涵盖就医环境、医疗服务、医德医风等方面。
三、调查结果根据调查数据统计，村卫生室在就医环境、医疗服务、医德医风等方面的满意度分别为：85 分、80 分和88 分。
其中，对村卫生室的医德医风满意度最高，医疗服务满意度次之，就医环境满意度相对较低。
四、结果分析虽然村卫生室在医疗服务和医德医风方面得到了较高的满意度，但就医环境的满意度相对较低。
这可能是由于村卫生室的硬件设施和环境条件相对较差，如设施陈旧、空间拥挤等问题，影响了村民的就医体验。
五、改进措施和建议针对调查结果，建议从以下几个方面进行改进：1.加强村卫生室基础设施建设，改善就医环境，提高患者舒适度。
2.提高医疗服务水平，定期组织医护人员参加业务培训，提升诊疗能力。
3.强化医德医风建设，树立良好的行业风气，为村民提供优质的医疗服务。
4.加强政策宣传，提高村民对村卫生室的认同感和信任度。
总之，通过本次调查，我们了解到村民对村卫生室的满意度总体较高，但仍存在一些问题。
村卫生室满意度调查表摘要：1.村委会证明村民事故后的重要性2.村民事故后精神状态模板的介绍3.如何正确填写村民事故后的精神状态模板4.注意事项及建议正文：一、村委会证明村民事故后的重要性在村民发生事故后，村委会需要对村民的精神状态进行评估，以便为后续的赔偿和救助工作提供依据。
因此，村委会出具的证明村民事故后的精神状态的文件至关重要。
二、村民事故后精神状态模板的介绍村民事故后精神状态模板主要包括以下几个部分：1.村民基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码等；2.事故简述：简要描述事故发生的时间、地点、原因以及对村民造成的影响；3.精神状态评估：对村民的事故后精神状态进行评估，包括情绪、认知、行为等方面；4.评估结果：根据精神状态评估，给出村民事故后的精神状态结论；5.证明人及日期：证明人需签名并注明日期。
三、如何正确填写村民事故后的精神状态模板1.详细了解事故情况：在填写模板前，需要详细了解事故的情况，以便准确描述事故对村民的影响；2.客观评估精神状态：在评估村民的精神状态时，应保持客观公正，避免主观臆断；3.注意保护村民隐私：在填写模板时，应注意保护村民的隐私，避免泄露敏感信息；4.遵循时间顺序：在填写模板时，应遵循时间顺序，确保信息的完整性和准确性。
四、注意事项及建议1.评估人员应具备一定的心理素质和专业知识，以确保评估结果的准确性；2.对村民的事故后精神状态进行定期跟踪观察，以便及时调整救助方案；3.建立健全村民事故后的心理援助机制，为村民提供心理支持和帮助；4.加强安全教育，提高村民的安全意识，预防事故的发生。
综上所述，村委会证明村民事故后的精神状态模板对于事故后的救助工作具有重要意义。
村卫生室服务满意度调查表1. 个人信息请填写以下个人信息，以便我们更好地分析结果：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 村庄名称：- 户籍所在地：2. 诊疗环境请您对村卫生室的诊疗环境进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
2.1 清洁程度2.2 空气流通情况2.3 噪声控制2.4 室温舒适度3. 医生和护士的服务质量请您对村卫生室的医生和护士的服务质量进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
3.1 专业知识水平3.2 服务态度3.3 沟通能力3.4 办事效率4. 诊疗设备和药品供应请您对村卫生室的诊疗设备和药品供应进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
4.1 仪器设备的完善程度4.2 药品的质量和种类4.3 药品的供应及时性5. 诊疗费用请您对村卫生室的诊疗费用进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
5.1 价格的合理性5.2 缴费便捷性5.3 诊疗费用是否透明6. 预约和候诊时间请您对村卫生室的预约和候诊时间进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
6.1 预约挂号的便利性6.2 候诊时间的长短7. 村卫生室的改进建议请您针对村卫生室的服务进行改进建议，以便我们将您的意见反馈给相关部门。
-------------------------------感谢您抽出宝贵的时间参与村卫生室服务满意度调查。
您的反馈对于我们改善村卫生室的服务质量至关重要。
我们将认真分析您的意见，并采取相应的改进措施，提高村民就诊体验。
如果您需要获得更多关于调查结果和改进措施的信息，请在下方留下您的联系方式。
姓名：联系电话：邮箱：地址：再次感谢您的参与！。
村卫生室满意度调查表
【原创版】
目录
1.村卫生室满意度调查表的背景和目的
2.调查表的具体内容和设计
3.调查表的发放和收集方式
4.调查结果的分析和总结
5.对村卫生室的改进建议和展望
正文
村卫生室满意度调查表是为了了解村民对村卫生室的满意度和需求，从而提升村卫生室的服务质量和效率。
该调查表的设计旨在收集村民对卫生室的各项服务的评价，包括医疗服务、药品供应、卫生环境、工作人员态度等。
调查表的具体内容和设计主要包括以下几个部分：一是村民基本信息，如姓名、性别、年龄等，以便了解受访者的基本情况；二是对卫生室各项服务的评价，包括满意度评分和建议；三是对卫生室的整体满意度评价，以便了解村民对卫生室的整体评价。
调查表设计简洁明了，方便村民填写。
调查表的发放和收集方式主要采用线下发放和线上收集。
线下，村卫生室工作人员会在就诊结束后，向就诊村民发放调查表，并邀请他们填写。
线上，则会在村卫生室的微信公众号上发布调查表链接，村民可在线填写。
这样的方式既保证了调查表的有效回收，也保护了村民的隐私。
调查结果显示，村民对村卫生室的整体满意度较高，但也存在一些问题，如药品种类不够丰富，部分医疗服务需改进等。
针对这些问题，村卫生室应加大对药品的采购力度，提升医疗服务水平，以满足村民的需求。
总的来说，村卫生室满意度调查表是了解村民对卫生室服务的重要途
径，也是提升卫生室服务质量的有效手段。
表3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。
二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：9、村卫生室房屋情况11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数六、村卫生室的组织管理1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。
（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。
村卫生室调查表
（村卫生室）
表号：中医调查7表
制表机关：国家中医药管理局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2009]57号
有效期至：2010年6月30日
组织机构代码□□□□□□□□-□
机构名称（签章）________________________________________________________
1基本情况
1.1 机构属性代码
1.1.1 经济类型代码□□* 1.1.2 卫生机构类别代码□□□□* 1.1.3 机构分类管理代码□* 1.1.4 行政区划代码□□□□□□* 1.1.5 设置/主办单位代码□* 1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他
1.2 基本信息
1.2.1 单位地址___________________________________________________________* 1.2.2 邮政编码□□□□□□* 1.2.3 联系电话□□□□□（区号）—□□□□□□□□* 1.2.4 单位成立时间□□□□年□□月1.2.5 是否实行乡村卫生服务管理一体化（Y-是，N-否）□1.2.6 是否有专职的乡村医生（Y-是，N-否）□1.2.7 服务人口数□□□□□□*
2人员情况（人）
2.1 执业结构
2.1.1 执业医师□□* 2.1.1.1中医类别执业医师
2.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□2.1.1.1.2 中西医结合执业医师□□2.1.1.1.3 民族医执业医师□□2.1.1.2 其中：师承和确有专长人员□□2.1.2 执业助理医师□□* 2.1.2.1中医类别执业助理医师
2.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师□□2.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师□□2.1.2.1.3 民族医执业助理医师□□2.1.2.2 其中：师承和确有专长人员□□2.1.3 乡村医生□□
2.1.
3.1 其中：以中医药知识为主的乡村医生□□2.1.3.2 其中：能中会西的乡村医生□□2.1.3.2.1 内：能开具中药饮片处方的乡村医生□□2.1.3.3 其中：具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员□□2.2 学历结构
2.2.1 本科及以上□□2.2.1.1 其中：中医（药）专业□□2.2.2 大专□□2.2.2.1 其中：中医（药）专业□□2.2.3 中专□□2.2.
3.1 其中：中医（药）专业□□2.2.4 无学历□□2.2.
4.1 其中：中医（药）技术人员□□2.3 年龄结构
2.3.1 25 岁及以下□□2.3.1.1 其中：中医（药）专业□□2.3.2 26—45 岁□□2.3.2.1 其中：中医（药）专业□□2.3.3 46—55 岁□□2.3.3.1 其中：中医（药）专业□□2.3.4 56—60 岁□□2.3.4.1 其中：中医（药）专业□□2.3.5 60 岁以上□□2.3.5.1 其中：中医（药）专业□□2.4 经过系统中医药知识培训的人员□□2.5 无资格从业人员□□2.5.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员□□2.5.2 运用中西医两法提供服务的人员□□2.6 全科医师培训
2.6.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数□□2.6.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数□□2.7 中医药人才需求
2.7.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数□□2.7.1.1 学历需求
2.7.1.1.1 其中：本科及以上□□2.7.1.1.2 大专□□2.7.1.1.3 中专□□2.7.1.2 专业需求
2.7.1.2.1 其中：中医类专业□□2.7.1.2.2 中药类专业□□
3设备情况（台）
3.1 TDP神灯□□ 3.2电针仪□□
3.3中药饮片柜□□ 3.4其他（５百元以上）□□
4年收入情况（元．）
4.1 总收入□□□□□□□* 4.1.1 其中：中药收入□□□□□□4.1.1.1 内：中成药收入□□□□□□4.1.1.2 中药饮片收入□□□□□□
5医疗服务情况
5.1 总诊疗人次数□□□□□□* 5.1.1 其中：中医诊疗人次数□□□□□5.2 总处方数（仅统计2009年12月的处方量，下同）□□□□□□5.2.1 其中：中药饮片处方数□□□□□5.2.2 中成药处方（包括含中成药的处方）数□□□□□□5.3 运用中医技术治疗人次最多的前五位病种□□，□□，□□，□□，□□（注：请参照本方案所附基层常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码）
6中医技术运用情况
6.1 能够运用的中医疗法种数（以下：Y-是，N-否）□□6.1.1 药物疗法□ 6.1.2 针刺疗法□ 6.1.3 灸法□6.1.4 推拿疗法□ 6.1.5 拔罐疗法□ 6.1.6 敷贴疗法□6.1.7 刮痧疗法□ 6.1.8 穴位注射疗法□ 6.1.9 热熨疗法□6.1.10 6.1.11 6.1.12 6.2 应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数□□□
7中药服务情况
7.1 中药饮片品种数□□□□7.2 中成药品种数□□□□7.3 自种、自采、自用中草药品种数□□□
单位负责人：填表人：报出日期：年月日。
