危重病人病历记录本

南昌大学上饶病院上饶市眼科病院危宿疾人挽救登记本科室：------------危宿疾人挽救轨制一、对危重患者,应做到具体讯问病史,精确控制体征,亲密不雅察病情变更 ,实时进行挽救.二、挽救工作应由值班医师.护士长负责组织和批示,并将病情实时陈述上级医师,科主任或主任医师应亲自到场指点和协助挽救,遇有疑难问题,实时邀请会诊,对重大挽救或特别情形（如查无姓名.地址者,无经济起源者）须立刻陈述医务科和主管院长.三.凡属危重挽救病人,主管医师应填写病重（危）通知单,一式三份,交家眷和医务科各一份,病历保存一份.在挽救进程中,应按划定作好各项挽救记载,若因挽救来不及记载时,须在挽救停止后6小时内补记四.各科应有挽救室,挽救车及挽救器械专人保管,作好急救.挽救药品.器械的预备工作,随时检讨.随时填补.药剂科.装备科.总务科和各科室应包管药品.器械的正常供给,便于工作.五、挽救时,当班医护人员要实时到位,按照各类疾病的挽救程序进行工作.护士在大夫未到以前,应依据病情,实时做好各类挽救措施的预备,如吸氧.吸痰.人工呼吸.树立静脉通道等.护士在履行大夫的口头医嘱时,应复述一遍,卖力.细心查对挽救药品的药名.剂量,挽救时所用药品的空瓶,经二人查对后方可弃去.危宿疾人当场挽救,病情稳固后,方可移动.六.挽救时,非挽救人员及病人家眷一律不得进入挽救室或挽救现场,以保持情形安静,忙而稳固.挽救完毕,整顿挽救现场,清洗挽救器械,按通例分离消毒以便备用,盘点挽救药品,实时补足,挽救物品及格率要达到100%.七.若遇特别情形超出一科规模或本科力气缺少时,科室之间应增援合营,须要时病院成立暂时挽救组织,增强挽救工作.八、各有关科室遇有危宿疾人的检讨.治疗.取药.住院等均应实时处理,不得过火强调手续,以免耽搁挽救.不得因挽救而疏忽正规操纵和传染病人的消毒隔离以免造成变乱和交叉沾染.九、凡遇有重大灾祸.变乱挽救,接到病人或省.市卫生厅（局）的呼叫时,应屈服病院同一组织,立刻预备,随叫随到.若把病人接运回院挽救,本专业无法加床时,找到其他专业借床,必须无前提屈服;总值班有权调和解理,如被借床科室有空床而谢毫不借,一切义务由该科负责.危宿疾人挽救预案一.对危宿疾人,应做到具体讯问病史,精确控制体征,亲密不雅察病情变更,实时进行挽救.二.挽救工作应由临床大夫护士.科主任.护士长负责组织和批示,并将病情实时陈述医务科.护理部.对重大挽救或特别情形（如查无姓名.地址者,无经济起源者）须立刻陈述医务科.护理部及分担院长.三.每个医务人员应以高度的义务心看待危宿疾人,具体检讨,敏捷断定病情,分秒必争地.严谨敏捷地进行救治,医务人员必须现场守护病人,周密监护,实时处理,做好记载,如因为忙于挽救而将来的及记载的须在挽救停止后6小时内补记.四.医务人员必须随时做好挽救工作预备,各类挽救物品.药品.器械由专人治理,定位放置.准时检讨.实时填补.改换.维修.消毒,包管随时应用.五.专人保管急救.挽救药品.器械,随时检讨,随时填补.确保药品齐备.仪器机能无缺,包管挽救工作的顺遂进行.六.挽救时,非挽救人员及病人家眷一律不得进入挽救室或挽救现场,以保持情形安静,忙而稳固.挽救完毕,整顿挽救现场,清洗挽救器械,按通例分离消毒以便备用,盘点挽救药品,实时填补,急救物品无缺率要达到100%.七.挽救时,护理人员要实时到位,按照各类疾病的挽救程序进行工作.护士在大夫未到以前,应依据病情,实时做好各类挽救措施的预备,如吸氧.吸痰.人工呼吸.树立静脉通道等.在挽救进程中,护士在履行大夫的口头医嘱时,应复述一遍,卖力.细心查对挽救药品的药名.剂量,挽救时所用药品的空瓶,经二人查对后方可弃去.所有空瓶均应保存24小时以备有争议时查对.挽救完毕立刻督促大夫据实补写医嘱.危宿疾人当场挽救,病情稳固后,方可移动.八.卖力书写危宿疾人护理记载单,笔迹清楚.项目齐备.内容真实周全,能表现疾病产生成长变更的进程,确呵护理记载的持续性.真实性和完全性.九.凡遇有重大灾祸.变乱挽救,应屈服病院同一组织,立刻预备,随叫随到.科室之间支撑增援合营,须要时成立暂时挽救组织,增强挽救工作.十.严厉陈述轨制,凡遇急危宿疾人,当班大夫在积极施行救治的同时,必须立刻如实陈述科主任,同时陈述院引导,科主任和护士长接到陈述必须赶到现场组织挽救工作.危宿疾人APACHE II评分表注:1.数据收集应为病人入ICU或挽救开端后24小时内最差值. 2.B项中”不克不及手术”应懂得为因为病人病情危重而不克不及接收手术治疗者.3.轻微器官功效不全指:①心:心功效Ⅳ级;②肺：慢性缺氧.壅塞性或限制性通气障碍.活动耐力差;③肾：慢性透洗者;④肝：肝硬化.门脉高压.有上消化道出血史.肝晕厥.肝功效衰竭史.4．免疫伤害：如接收放疗.化疗.长期或大量激素治疗,有白血病.淋巴瘤.爱滋病等.5．D项中的血压值应为平均动脉压=（压缩压+2*舒张压）/3,如有直接动脉压监测则记直接动脉压.6．呼吸频率应记载病人的自立呼吸频率.7．假如病人是急性肾功效衰竭,则血清肌酐一项分值应在原基本上加倍（*2）8. 血清肌酐的单位是μmol/L时,与mg/dL的对应值如下：μmol/L305 172-304 128-171 53-127 53危宿疾人挽救记载表。

急危重症病人护理病历
姓名：XXX 床号：17 性别：男年龄：63 病案号：105050 入院时间：2012.03.12 诊断：喉癌颈转移责任护士：XXX
病情介绍：
患者以“声嘶两月余”为主诉，于2012年3月12日住入我科，诊断为喉癌颈转移。

现放疗半月余，口腔黏膜溃烂，鼻饲饮食，体温38.0℃，脉搏135次/分，呼吸26次/分，血压132/89mmHg，大便一日6-7次不成形，小便正常，咳痰较多色黄质粘稠，虚汗较多，执行I级护理，鼻饲饮食。

护理措施：
患者体温持续较高，出汗较多，应及时做好基础护理，勤换内衣，保持患者舒适。

同时也要指导患者注意避风，防止再次感冒。

患者鼻饲饮食，同时大便次数较多，除做好鼻饲管护理外，还要做好饮食指导以及健康宣教工作。

同时注意肛门周围的清洁，防止感染及并发症发生。

患者口腔溃烂，咳痰较多，应认真执行医嘱，做好口腔护理，定期叩背，防止感染。

指导意见：
做好口腔护理，同时认真观察放射治疗的皮肤情况，预防并发症。

做好基础护理和专科护理。

认真观察病情，准确及时执行医嘱。

做好患者及家属的沟通。

临床病例讨论记录本科年月至年月病例讨论制度1、临床病例讨论（1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。

（3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。

（4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。

（5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。

2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会。

对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应的讨论。

4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。

讨论内容要记入病历。

经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。

5、出院病例讨论会：（1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

（2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。

住院医师和实习医师参加。

（3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。

a、记录内容有无错误或遗漏；b、排列顺序是否合乎要示；c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。

d、在治疗上有哪些经验教训。

科室：讨论性质：疑难科室：讨论性质：死亡科室：讨论性质：抢救。

危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

危重病人病程记录模板范文英文回答：Subject: Critical Patient Progress Note.Date: [Date of Progress Note]Patient Name: [Patient's Name]Medical Record Number: [Medical Record Number]Admission Date: [Date of Admission]Current Date: [Current Date]Diagnosis: [Primary Diagnosis]Summary of Present Illness:The patient was admitted to the hospital on [Date ofAdmission] with a diagnosis of [Primary Diagnosis]. The patient presented with [symptoms] and was in critical condition upon admission. The patient's condition has been closely monitored and managed by the medical team.Treatment and Interventions:The patient has been receiving [treatments and interventions] to stabilize their condition and address the underlying illness. The medical team has been closely monitoring the patient's vital signs, and adjustments to the treatment plan have been made as necessary.Progress:The patient's condition has shown some improvement since admission. [Specific details of progress, changes in vital signs, response to treatment, etc.] However, the patient remains in critical condition and requires continued intensive care and monitoring.Plan:The medical team will continue to closely monitor the patient's condition and provide necessary treatments and interventions. Consultations with specialists andadditional diagnostic tests may be considered to further assess the patient's condition and guide the treatment plan.Prognosis:The patient's prognosis remains guarded, and themedical team will continue to provide the best possiblecare to support the patient's recovery.Next Steps:The patient will continue to receive intensive care in the critical care unit. The medical team will regularly reassess the patient's condition and adjust the treatment plan as needed.Please feel free to contact the medical team with any questions or concerns regarding the patient's care.Thank you.Sincerely,。

危重病人抢救登记本 Prepared on 24 November 2020合阳县妇幼保健院危重病人抢救登记本科室：------------危重病人抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。

三、三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。

在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记四、四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。

药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。

五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

六、六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。

七、七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。

南昌大学上饶医院上饶市眼科医院危重病人抢救登记本科室：------------危重病人抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。

三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。

在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。

药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。

五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。

七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。

急危重症病人护理病历医院姓名：XX性别：XX年龄：XX住院号：XX一、主诉：本次住院是由于XX症状加重，伴有XX症状持续加重。

经入院体检，确诊为XX病。

二、现病史：患者在XX日期出现XX症状，XX日前患病情况良好。

XX症状逐渐加重，伴有XX症状，如XX。

患者自觉病情不适，因病情不明朗前来就诊。

三、既往病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等基础疾病史。

四、个人史：患者无吸烟、饮酒、药物过敏等不良生活习惯。

没有长期接触有害物质的工作环境。

五、家族史：患者家族中无明显遗传疾病史。

六、体格检查：患者意识清楚，神志正常。

体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

一般情况：患者精神状况良好，伴有明显疲乏感。

皮肤无黄染、紫绀等异常。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无异常湿罗音。

心脏听诊：心率略快，律齐，未闻及明显杂音。

腹部无压痛、反跳痛或肿块。

四肢检查：双下肢无肿胀，无明显水肿。

七、辅助检查：1.XX检查结果：XX2.XX检查结果：XX八、诊断与治疗计划：根据患者主诉、现病史、体格检查以及辅助检查结果，本院专家组确诊为XX病。

治疗计划如下：1.给予XX药物治疗，调整剂量根据病情变化。

2.监测血氧饱和度、心率、心电图等生命体征。

3.给予营养支持，保持患者的水电解质平衡。

4.给予疼痛控制，如有必要使用镇痛药物。

5.加强护理，定期更换患者体位，预防压疮的发生。

6.定期进行康复评估，制定康复目标和康复计划。

九、护理措施与效果评价：1.XXX护理：XX护士在患者床旁监测生命体征，保持畅通呼吸道，及时疏通呼吸道分泌物，确保患者呼吸通畅。

目前呼吸状况较之前改善明显。

2.XXX护理：XX护士通过专业技能给予定位、测血压、静脉护理等技术性护理操作。

效果良好，患者状态稳定。

3.XXX护理：XX护士进行营养评估，给予合理的饮食和营养支持。

目前营养状况改善明显。

4.XXX护理：XX护士进行心理疏导，关心患者的情绪变化。

危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。

危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。

如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。

2。

书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4。

危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。

其次,记录应该及时、准确、客观、具体。

语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。

脱水危重病例讨论记录模板范文英文回答：Patient Name: John Doe.Age: 45。

Medical History: Hypertension, Diabetes.Chief Complaint: Severe dehydration, dizziness, and weakness.Present Illness: The patient was brought to the emergency room with complaints of severe dehydration, dizziness, and weakness. The patient has a history of hypertension and diabetes, and has been experiencing excessive sweating and decreased urine output for the past few days. On examination, the patient was found to be severely dehydrated with low blood pressure and rapid heart rate.Initial Management: The patient was immediately started on intravenous fluids to rehydrate and stabilize his condition. Blood tests were ordered to assess the electrolyte levels and kidney function. The patient was also closely monitored for any signs of organ dysfunction.Response to Treatment: The patient responded well to the initial fluid resuscitation and his blood pressure and heart rate improved. However, his electrolyte levels were found to be imbalanced, particularly his potassium levels were dangerously low. The patient was started on potassium supplementation and his electrolyte levels were closely monitored.Complications: The patient developed acute kidneyinjury as a result of severe dehydration and electrolyte imbalances. He was started on renal replacement therapy to support his kidney function.Prognosis: The patient's condition is critical but with aggressive treatment and close monitoring, there is a goodchance of recovery.中文回答：患者姓名，约翰·杜。

危重护理记录单范文危重护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

入院诊断，XXX。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

一、病情观察。

1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。

2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。

3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。

4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。

5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。

7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。

8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。

9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。

10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。

11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。

12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。

13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。

14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。

15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。

17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。

18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。

19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。

21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

病危病人日常病程记录范文英文回答：Daily Progress Note for Critically Ill Patient.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]Age: [Age]Medical Record Number: [MRN]Chief Complaint: [Chief Complaint]Presenting Illness: [Presenting Illness]Subjective Assessment:The patient is currently in a critical condition and isbeing closely monitored in the Intensive Care Unit (ICU). The patient is intubated and mechanically ventilated. The patient is sedated and unresponsive to stimuli. There are no significant changes in the patient's condition since the last progress note.Objective Assessment:Vital Signs:Blood Pressure: [Value/Range]Heart Rate: [Value/Range]Respiratory Rate: [Value/Range]Temperature: [Value/Range]Oxygen Saturation: [Value/Range]Physical Examination:General Appearance: The patient appears critically ill, with pallor and decreased responsiveness.Respiratory System: The patient is mechanically ventilated with stable oxygenation and ventilation.Cardiovascular System: No significant changes in heart sounds or peripheral perfusion.Neurological System: The patient remains unresponsive to stimuli.Laboratory and Diagnostic Tests:Blood tests: [Results]Imaging studies: [Results]Assessment and Plan:The patient continues to be in a critical condition with no significant changes since the last progress note.The primary focus remains on providing supportive care and closely monitoring the patient's vital signs and organ function. The medical team will continue to adjust the ventilator settings and administer appropriate medications as needed. Regular laboratory and diagnostic tests will be conducted to assess the patient's response to treatment.英文回答结束。

危重病人抢救记录本危重病人抢救记录本（11月5日）时间：8:00AM病人信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁入院诊断：心肌梗塞主诉：胸痛、气促既往病史：1.高血压病史10年2.冠心病病史5年3.无手术史4.无过敏史目前病情：病人意识模糊，呼吸困难，血压70/40mmHg，心率150次/分抢救措施：1.维持呼吸道通畅，辅助通气（呼吸机）2.心电图监测，持续监测心率和心电图变化3.禁食禁水4. 给予吗啡10mg静脉注射缓解胸痛，予以镇静5. 给予硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5μg/kg/min6. 给予阿司匹林300mg口服7.及时查明是否存在并发症，如心律失常、心衰8.监测中心静脉压，调整输液速度9.必要时进行心肺复苏措施（如心搏骤停，并非该病情）时间：9:00AM病情变化：病人心率控制不佳，心电图显示宽QRS波群心动过速抢救措施：1. 给予利多卡因2mg/kg静脉注射抑制宽QRS波群心动过速2. 给予拉多司特维持血压，起始剂量1μg/kg/min时间：10:00AM病情变化：病人意识进一步下降，血压降至60/30mmHg抢救措施：1. 给予多巴胺5μg/kg/min静脉滴注，维持血压2.血清学备血，准备可能的输血措施时间：11:00AM病情变化：病人意识逐渐恢复，呼吸困难缓解，血压稳定在80/50mmHg抢救措施：1.持续监测病情变化2.予以吸氧治疗，保证氧饱和度>95%3.监测血气分析，调整呼吸机参数时间：12:00PM病情变化：病人胸痛减轻，血压恢复正常，心率稳定在100次/分抢救措施：1.继续持续监测病情变化2.加强抗凝治疗，给予低分子肝素治疗3.配合康复科进行心脏功能恢复训练时间：1:00PM病情变化：病人病情稳定，胸痛完全缓解，呼吸正常，心电图无明显异常抢救措施：1.继续持续监测病情变化2.加强监测并发症，如心律失常、血栓形成等3.给予抗血小板治疗，如氯吡格雷时间：2:00PM病情变化：病人意识清醒，呼吸和循环稳定正常，无胸痛症状抢救措施：1.继续进行康复训练，提高心肺功能2.监测血流动力学指标及心脏酶谱的变化3.思考并讨论转入普通病房的计划时间：3:00PM病情变化：病人病情稳定，无明显异常抢救措施：1.继续持续监测病情变化和治疗效果2.停止静脉滴注治疗3.安排相关检查，如心脏超声等时间：4:00PM病情变化：病人病情稳定，无胸痛症状，生命体征正常抢救措施：1.继续持续监测病情变化2.联合心血管科医生制定出院后的治疗方案3.准备转入普通病房以上为危重病人抢救记录本的完整版本，记录了病人的抢救过程和相应的抢救措施。

附件1:中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室 / 住院号 3057 入院时间 2013 年 6月 14日 15 时一．一般资料姓名李玲性别□男□女√年龄 63岁民族汉籍贯重庆开县婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√□其他农村合作医疗资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行√□轮椅□平车入院诊断急性胃炎;确定诊断急性胃炎；入院原因（主诉＋现病史）1+小时前,患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆,无心前区疼痛、心悸,无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎"收入住院治疗。

患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常,体重无明显增减.。

既往史□无□有√□糖尿病年□高血压 5年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无√□有过敏史□无√□有药物食物其他嗜好□无√□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史 14｛4—6/30｝，50岁绝经，孕产史 G4P2 二．日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后）7．目前自我感觉陈发性恶心、呕吐,精神、饮食稍差8．精神情绪□稳定□焦虑√□紧张√□恐惧√□其他9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解（□希望了解√□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规白细胞数8。

5＊109/L，中性粒细胞百分比86。

8%， Hb 127g/l，PLT 113*109/L□血生化 6。

.8mmol/l（餐后)□ECG 窦性心律，正常心电图□x－ray 正常□其他头部CT示:蛛网膜下腔出血（5月28日）四．身体评估生命体征 T 37℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 150/98mmHg一般状态发育□正常√□异常营养□正常√□异常体位□自主√□被动□强迫神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作√□不合作皮肤粘膜颜色□正常√□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整√□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差,大小便正常，体重无明显增减。