科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科1

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本一、引言医疗质量与安全管理持续改进是医疗机构的一项重要工作，旨在优化医疗过程，提高医疗质量，降低医疗风险。

为了做好质量管理和安全管理工作，科室需要建立一套系统化的管理记录本，对质量与安全管理的持续改进进行记录和跟踪，以便及时发现问题、定位原因、采取措施，促进科室的质量与安全管理水平的提升。

二、持续改进记录本的设计与构思1.记录本的尺寸和材质选择为了方便使用和携带，记录本的尺寸应选择标准的A4尺寸，同时要选用质量较好的纸张材质，以确保记录本的耐用性和可写性。

2.记录本的页面设计每一页的设计应包含以下几个部分：日期、事项、问题描述、原因分析、改进措施、负责人、进展情况、完成时间等。

3.记录本的分页与编号三、持续改进记录本的使用方法1.每天的科室例会时，负责人应对前一天的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。

总结内容应包括：发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。

2.每周的科室例会时，负责人应对一周的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。

总结内容应包括：一周内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。

3.每月的科室例会时，负责人应对一个月的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。

总结内容应包括：一个月内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。

4.在持续改进的过程中，负责人还应及时更新记录本上的进展情况，并将改进措施的完成情况填写在记录本上。

这样可以对改进措施的执行情况进行跟踪和评价，及时发现并解决执行中的问题。

四、持续改进记录本的管理与评价1.记录本应由科室的质量与安全管理人员负责保管。

对于每次例会产生的记录本，负责人应及时整理和归档，以便于后续的查阅和分析。

2.每月或每季度，质量与安全管理人员应对记录本的使用情况进行评价和总结，包括记录的完整性、准确性以及对改进措施的执行情况等。

医疗质量/安全管理与持续改进记录本（临床科室）科室：年度：填写要求医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。

为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下：1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。

2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。

3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。

4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。

涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。

5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录1．科室简介2．科室医疗质量与安全管理制度3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案5．科室年度医疗质量与安全管理计划6．科室医疗质量与安全培训记录7．科室医疗质量与安全控制记录8．科室医疗质量与安全分析会9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结科室简介科室医疗质量与安全管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。

影像科放射科室医疗质量持续改进记录本影像科放射科作为医院其中一个重要的科室，承担着临床医生和患者的诊断、治疗和跟踪疾病的任务，医疗质量的持续改进是影像科放射科始终追求的目标。

为了更好地进行医疗质量的持续改进，我们建立了一套记录本，以便记录和总结我们的改进工作。

首先，在记录本中，我们会定期记录和分析医疗过程中出现的错误和问题。

这些问题可能是人为失误、设备故障或者流程不合理等原因引起的。

通过记录和分析这些问题，我们可以找出问题的根本原因，并制定相应的改进方案。

例如，如果发现由于工作流程问题导致的错误率增加，我们会重新设计流程，优化工作模式，从而减少错误发生的可能性。

其次，我们也会记录和分析患者对我们医疗过程的反馈。

这些反馈可以来自于患者问卷调查、病历回顾或者专门的投诉反馈。

我们会将这些反馈记录在记录本中，并进行分析。

如果发现有多次类似的反馈，我们会进一步追踪原因，并采取相应的改进措施。

例如，如果患者反馈我们的服务不友好，我们会加强员工培训，提高服务意识，以提升患者满意度。

最后，我们也会记录和分析医疗结果和指标。

这些指标可以是疾病的诊断准确率、治疗效果、医疗过程的时间效率等。

通过记录并比较这些指标，我们可以了解到我们目前的医疗质量水平，并与其他科室进行横向比较。

如果发现自己的指标相对较低，我们会进行进一步的自查，找出原因并采取相应的改进措施。

例如，如果发现我们的诊断准确率低于其他科室，我们会加强医生的培训，更新设备，提高诊断水平。

除了记录和分析问题和反馈，我们还会定期召开质量改进会议。

在这些会议上，我们会集中讨论和总结过去一段时间的改进工作，分享成功的经验和教训，确定下一阶段的改进目标和计划。

通过这些会议的组织，我们可以确保改进工作的持续进行，并形成持续改进的良好氛围和文化。

总之，通过建立和使用影像科放射科医疗质量持续改进记录本，我们可以有效地记录和总结医疗过程中出现的问题和反馈，并制定相应的改进方案。

年月科
医疗质量安全管理与持续改进记录
时间：年月日时分
地点：科医生办公室
主持人：
参加人员：
一、我科本月共收治患者人次，其中危重病例例，死亡病例例，出院人次。

科室医疗质量与安全管理小组开展活动次，组织疑难病例讨论次，死亡病例讨论次，术前讨论次。

病案质量管理小组审阅出院病历份，甲级%。

其它医疗质量控制相关指标完成如下：
二、依据对科室医疗质量的日常监督与控制，结合以上数据，现对我科医疗质量与安全活动中存在的问题分析如下：
三、针对存在的问题，特制订以下整改措施：
四、上月存在的问题整改情况及效果评价：
五、对医院医疗质量与安全管理的意见和建议：
记录人：记录时间：年月日备注：1、医疗质量控制相关指标由质量管理科每月按时反馈提供。

2、本记录一式两份，可复印，原件存留于科室，复印件每月交质量管理科。

影像科放射科室医疗质量持续改进记录本The following text is amended on 12 November 2020.医疗质量持续改进记录本填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。

如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。

6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析。

7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。

10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员:质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5 人组成。

2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。

6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见。

20XX年度医疗质量与安全-⅞s及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）XX市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。

2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。

3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。

4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印"医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。

6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题"，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。

同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.8、科室建立：①“医疗质量与安全管理持续改进记录"蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。

（每季必查，与绩效挂钩）②"医疗质量与安全管理资料"（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。

（请列目录放置管理）③"医疗质量与安全管理书籍"（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。

医疗质量控制科20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。

医疗质量管理与安全持续改进记录本科室：___________年度：___________1医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控员.2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。

3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。

4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。

7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时,对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查.8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施.2目录科工作人员基本情况医疗质量监督检查工作制度牟定县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书科室质量与安全管理组织构架图科医疗质量与安全管理小组结构及分工科医疗质量和安全管理小组职责科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度2012 年度科室质量与安全管理工作计划2012 年度每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录2 月份质量与安全工作监测2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录3 月份质量与安全工作监测3 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录3一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第1 季度质量与安全工作监测2012 年第1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年第1 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第2 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录4 月份质量与安全工作监测4 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录5 月份质量与安全工作监测5 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进4五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录6 月份质量与安全工作监测6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录7 月份质量与安全工作监测7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录8 月份质量与安全工作监测8 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录5一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录9 月份质量与安全工作监测9 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第3 季度质量与安全工作监测2012 年第3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年第3 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第4 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录10 月份质量与安全工作监测10 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进6五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录11 月份质量与安全工作监测11 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录12 月份质量与安全工作监测12 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年医疗质量管理与持续改进总结7科工作人员基本情况8医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。

科室诊治质量、平安治理连续改进记录本科室：年度：诊治质量、平安治理连续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量和平安治理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

.2、本诊治质量、平安治理连续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

.3、每年度科室要制订诊治质量平安连续改进打算及诊治质量平安掌握指标。

.4、科室依据医院的诊治质量平安掌握重点内容制订每月诊治质量平安掌握重点内容。

5、科室诊治质量和平安治理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议协商，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行成效评价，由科主任批阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室诊治质量平安掌握情形进行总结。

武胜县妇幼保健打算生育效劳中心科室诊治质量和平安治理小组工作制度为进一步提高科室治理能力，保证诊治质量和平安，依据《诊治质量治理方法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室诊治质量和平安治理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各诊治诊疗组组长及其他相关人员为成员的诊治质量和平安治理小组。

治理小组设一名专职质控员，负责科室诊治质量和平安活动本的记录等工作。

全部小组均应向医务科备案。

二、诊治质量和平安治理小组工作职责〔一〕建立本科室诊治质量和平安治理方案，包含：建立质量和平安治理目标、指标、打算、措施、成效评价及信息反响等，加强诊治质量关键环节、重要岗位的治理。

〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。

〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限和资格治理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型诊治设备上岗证等。

〔四〕加强根底、环节质量和终末质量治理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径和单病种质量治理标准临床诊疗行为。

〔五〕对科室诊治质量和平安治理方案、诊治工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据诊治质量和平安治理部门督查结果进行连续改进。

影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。

贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

2。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。

执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

4。

保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

6。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

2. CT检查阳性率≥70%。

3.MRI检查阳性率≥70％。

4。

大型X光机检查阳性率≥70％。

5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

(三)影像科质量考核标准。

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录11. 引言医疗质量安全管理是医疗事业发展的关键，是实现优质医疗服务的重要保障，是保障患者权益的必要条件。

本文档旨在记录科室在医疗质量安全管理与持续改进方面的工作实践与成果，并分析经验教训，以期为未来的工作提供借鉴与指导。

2. 工作实践与成果2.1. 质量管理体系建设在本年度，科室团队认真研究质量管理体系建设相关标准及要求，加强质量意识，开展了一系列质量管理活动，取得了如下成果：1.完成科室内部的质量管理体系建设，形成比较完备的制度体系和规范操作流程；2.成功通过医院质控中心的复查，取得全院唯一一张A级评分；3.在保证医疗质量的前提下，实现科室盈利能力的稳定增长。

2.2. 医疗安全管理在医疗安全方面，科室主要开展了以下工作：1.组织相关人员学习电子病历系统的安全使用方法，并深入推进病历整合工作；2.开展手术安全周活动，设置安全检查工作流程和责任分工，并对全科医护人员进行安全演练；3.强化药品采购管理，加强药品购进渠道和供应商的审查，并及时整合存货清单，保障药品使用的及时性和合理性。

2.3. 持续改进在持续改进方面，科室主要做了以下工作：1.开展定期的内部质量审核，对制度和流程进行评估，解决存在的问题；2.针对患者提出的投诉和意见，建立完善的反馈机制，及时回应并改进工作；3.与其他科室取得联动，分享经验和开展合作，实现案例复制与探索。

3. 经验教训在开展医疗质量安全管理与持续改进工作中，科室了以下经验教训：3.1. 经验1.建立良好的质量意识是医疗质量管理的根本，必须要在全体医护人员中普及，形成全员参与和共同推进的氛围；2.制度和流程是贯穿质量管理工作的红线，必须要严格按照操作规范来执行和监督，确保操作一致性；3.医疗安全管理是质量管理的关键环节，针对安全事故和事件要及时启动应急机制和反馈机制，取得最大化的降低风险和最小化的影响。

3.2. 教训1.医疗质量强调持续性和评价，在工作中要重视经验积累和统计数据的监测分析，不能过分依赖个人主观经验；2.医疗安全事故和事件的处理不能太过于简单化，要重视患者权益和情况的复杂性，实行切实可行的解决办法；3.医疗质量管理工作是科学和经验的结合，在工作中要逐步建立科学指标体系，提升工作水平和质量。