重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》《医院空气净化管理规范（2012年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。

根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案：一、监测目的提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。

二、监测范围全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品等的监测。

三、监测要求各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。

当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。

如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。

四、监测项目及监测频次1、紫外线灯管强度的监测频次新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测（3月、9月）。

2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。

3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每3个月一次。

透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。

4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。

5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次（1）洁净手术室及洁净部门：每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。

（2）非洁净手术室(眼科、美容科)、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20℅以上应当月进行监测。

每季度监测的外科系列（3、6、9、12月）内科系列（2、5、8、11月）门诊、医技、社区、后勤（1、4、7、10月）。

环境卫生学监测标准汇总表
②怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境、物品及医务人员手等有关时，应进行目标微生物监测;
③采样后应尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过4h；若样品保存于0℃～4℃时，送检时间不得超过24h；
④不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查，当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查。

常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标为生物的检测。

山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生厅•【公布日期】2007.07.10•【字号】鲁卫医发[2007]7号•【施行日期】2007.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知(鲁卫医发〔2007〕7号)各市卫生局，省（部）属医疗卫生单位，大企业卫生处：自2006年7月卫生部第48号令《医院感染管理办法》（以下简称《办法》）发布以来，各级卫生行政部门和医疗机构在加强医院感染组织建设、控制重点科室医院感染、做好消毒隔离防护、开展全员培训等方面做了大量工作，取得了明显成效。

但仍存在一些问题和薄弱环节，如有的市及医疗机构对医院感染管理工作重要性认识不足、组织体系不健全、监测方法滞后、监督管理不到位等，在一定程度上影响了医疗安全和医务人员的职业健康。

为切实加强全省医院感染管理工作，保障医疗安全，现就进一步贯彻落实《办法》提出以下要求，请认真贯彻执行。

一、提高认识，加强领导。

医院感染与医疗质量密切相关，直接影响到患者安全和医务人员的健康。

《办法》对各级卫生行政部门和医疗机构在医院感染组织建设、预防控制、人员培训、监督管理等方面的职责任务做出了明确规定，是今后一段时间我省加强和规范医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的重要依据。

各市各单位要高度重视《办法》的贯彻落实，将医院感染管理作为医政和医院管理重点任务纳入议事日程，制订工作措施，及时研究解决医院感染管理的重大问题。

各级各类医疗机构要建立医院感染管理委员会-院感科-临床科室专（兼）职人员三级管理体制，实行责任制管理，并将医院感染纳入医疗质量考核指标。

配备足够的人力、设施，保障医院感染管理工作顺利开展。

要加大《办法》宣传力度，组织全体医务人员认真学习领会，提高依法执业的自觉性，为《办法》的贯彻落实提供良好的环境和条件。

医院环境卫生学监测制度及计划HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】环境卫生学监测方案（2016年修订）根据《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》、《医院空气净化管理规范》、消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》和卫计委医用织物洗涤消毒管理工作的要求，结合我院实际情况，制定环境卫生学监测制度。

一、监测目的定期对空气、医务人员手、物表、使用中的消毒液/灭菌液、消毒后物品、透析液、紫外线灯管等进行监测，并做好监测记录，对不符合要求的立即整改，保证消毒效果和灭菌质量，有效地预防医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

二、监测范围全院重点科室的空气、物表及医务人员手，使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯等消毒灭菌器材，高效消毒后物品，透析液及反渗水、内毒素，医用织物等。

三、监测要求空气监测：对感染高风险部门每季度进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

其他监测：对重点部门医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后（灭菌后）物品、医用织物等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

各科室院感小组成员负责采样前的清洁消毒等准备工作，院感科及细菌微生物室工作人员负责采样，采样后及时送检验科微生物室进行培养。

院感科负责督导与协调工作，以保证监测效率。

四、监测时间一般安排在每个季度中间那个月的中旬，具体时间由院感科与微生物实验室商榷后通知临床科室。

以上环境卫生学监测结果应符合相应规范标准，若结果超标或出现异常结果时，微生物实验室应及时通知医院感染管理科，医院感染管理科应与相关科室共同调查分析原因，必要时写出书面调查报告并提出整改措施或建议，相关科室应认真参照执行，医院感染管理科应及时复查，直至合格为止。

医院感染监测制度
一、出现医院感染散发病例，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长汇报，并于24小时内填表报医院感染管理科。

二、特殊感染或暴发医院感染流行时，及时调查研究，采取措施，并报告医院感染管理委员会和卫生防疫部门。

三、各科室使用中消毒液有效浓度监测：含氯消毒剂浓度监测每日1次，有记录。

2%戊二醛每周监测一次，细菌污染情况每月监测1次。

四、各重点科室的环境卫生学监测按按照山东省卫生厅鲁卫医发（2007）7号文《山东省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》要求执行。

五、各科室使用中的紫外线灯管，新灯管使用前照辐射强度不低于90uw/cm2,做好使用时间、累计照射时间登记，使用过程中每3个月辐射强度监测1次，不低于70uw/cm2。

六、各科室细菌监测采样时间：每月的前两周周一监测，第三周周一复测。

各科室的监测采样下半月进行。