颌骨骨折切开复位固定术知情同意书

骨折手法复位外固定知情同意书
骨折手法复位外固定知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
病室：床号：入院日期：住院号：
术前诊断：
拟定手术方式：
拟定手术日期：年月日手术医师：
拟行麻醉方式：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术），该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果，因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1、手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，导致手法复位困难，脱位无法复位或导致骨折端分离，需要手术切开复位内固定治疗，相应治疗费用增加。

2、神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍可能。

3、虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中有再次骨折可能。

4、术后患者擅自下地行走及活动，可能骨折再次移位。

5、其他未知情况。

我已详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。

患者/法定临护人/委托代理人签名：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：年月日。

骨折修复手术知情同意书1. 背景本手术知情同意书旨在向患者解释骨折修复手术的目的、过程、风险和预后等相关信息，并确保患者完全理解并同意接受手术。

2. 目的骨折修复手术旨在重新定位和固定骨折骨块，以促进骨折愈合和恢复功能。

3. 风险以下是骨折修复手术可能出现的风险和并发症：- 出血：手术可能导致出血，但一般可以通过控制和处理来减少出血的风险。

- 感染：手术切口可能感染，导致局部或全身性感染。

我们会采取措施来减少感染的风险，如使用无菌器械和洁净操作。

- 骨折未愈合：骨折修复手术的成功与否取决于骨折类型、位置和患者的康复情况等因素。

骨折可能不完全愈合或复发。

- 难以恢复功能：虽然骨折修复手术可以促进骨折愈合，但有时可能无法完全恢复受伤区域的功能。

这可能导致关节僵硬、疼痛或功能受限。

请注意，以上仅列举了部分可能的风险和并发症，具体风险因个体差异和手术情况而异。

4. 手术过程骨折修复手术通常包括以下步骤：1. 麻醉：我们将使用适当的麻醉方法来确保您在手术过程中没有疼痛。

2. 切口：针对骨折部位进行必要的切口，以暴露骨折骨块。

3. 骨折复位：通过操作和调整骨折部位，将骨折骨块重新定位到正确的位置。

4. 骨折固定：使用合适的固定材料（如金属板、螺钉或钢针）将骨折骨块固定在正确的位置上，促进骨折愈合。

5. 切口缝合：将手术切口进行缝合，以促进切口愈合。

6. 复苏和康复：手术后，您将进入恢复室，并接受必要的护理和康复措施。

5. 后果和预后骨折修复手术后，您可能会经历以下情况：- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛和不适，但会随着康复而减轻。

- 恢复时间：恢复时间因个人情况和骨折类型而异。

您需要遵循医生的建议，进行康复训练和按时复诊。

- 功能恢复：大多数患者经过骨折修复手术可以恢复正常功能，但恢复程度会因个体差异而有所不同。

6. 同意我已阅读并理解了关于骨折修复手术的相关信息，包括手术目的、过程、风险和预后等方面的内容。

骨折复位手术知情同意书一、概述本文档旨在向患者及其法定代理人详细介绍骨折复位手术的相关信息，并取得其知情同意。

在接受骨折复位手术之前，请您仔细阅读并了解以下内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

二、手术目的骨折复位手术是一种通过外科手术将骨折的断端重新定位并恢复正常位置的治疗方法。

手术的主要目的是使骨折部位能够正确愈合，恢复功能，并降低进一步损伤的风险。

三、手术过程1. 麻醉：骨折复位手术通常需要局部麻醉或全身麻醉，以确保手术期间您的安全和舒适。

2. 切口：医生将在骨折部位切开皮肤，以便进行进一步的复位操作。

3. 复位：医生使用特殊的手术工具和技术来重新定位骨折端。

这可能涉及到拉伸、扭转或固定骨折部位。

4. 固定：医生会使用金属螺钉、板子或其他外科器械来稳定骨折端，以促进愈合。

固定材料可以在骨折愈合后进行拆除，但在某些情况下，可能需要永久保留。

5. 缝合：手术结束时，医生会缝合切口，以便伤口愈合。

在一些情况下，可能需要放置引流管，以排除伤口内的血液和淤血。

四、风险和并发症骨折复位手术具有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

- 出血和血肿：手术过程中可能出现出血和血肿，影响伤口愈合。

- 神经和血管损伤：手术操作可能会损伤周围的神经和血管，引起疼痛、麻木或其他感觉异常。

- 骨折不愈合：在少数情况下，骨折可能无法完全复位或愈合。

- 表面感染：手术后伤口可能会受到表面细菌感染。

- 骨折再发：在手术后的数月或数年内，骨折可能会再次发生。

五、替代方案在决定进行骨折复位手术之前，您应该了解有关替代方案的信息，例如保守治疗（如石膏固定）或其他手术方法。

请与医生讨论各种治疗选择的优缺点，并根据您的具体情况做出决定。

六、同意书我已经阅读并理解了上述内容，并就骨折复位手术向医生提出了相关问题。

我同意接受骨折复位手术，并理解手术过程中存在一定的风险和可能的并发症。

我明白，手术结果的成功与否也可能受到多种因素的影响。

骨折复位术知情同意书本文档是为了确保您充分了解和理解骨折复位术（以下简称“手术”）的相关信息，并且自愿同意接受该手术。

在您决定是否同意手术之前，请认真阅读以下内容。

手术介绍手术是一种医疗过程，旨在通过重新定位和安置骨折的骨头来恢复骨骼的正常结构和功能。

手术过程包括使用适当的方法将骨头移回到正确的位置，并通过外部支撑（例如石膏固定）或内部固定（例如金属螺钉、板和钢针）来维持骨头的位置，促进愈合。

手术前的准备在决定接受手术之前，您需要通过详细的医学检查和骨骼成像（如X光、CT扫描等）来确定骨折的类型、位置和程度。

此外，您还需要告知医生有关您的过敏史、现有的健康问题和正在接受的药物治疗。

手术风险手术是一种有风险的医疗操作，可能会导致以下一些并发症和风险：1. 感染：手术过程中可能会引入细菌，导致感染。

医生会采取预防措施，但无法完全排除感染的可能性。

2. 出血：手术可能会引起术区出血，尽管医生会尽力控制出血。

3. 骨折固定失败：在手术过程中，骨头的定位可能不理想，或者固定物可能松动或移位，导致骨折未能完全复位。

4. 神经或血管损伤：手术可能会影响周围的神经和血管，尽管医生会尽量避免这种情况发生。

5. 其他并发症：手术还可能导致麻醉过敏、呼吸问题、血栓形成等其他并发症。

请您理解，以上列举的风险和并发症可能与手术的类型、具体情况和您个人的生理状况有关。

在术前，医生会对您的病情进行评估，并向您详细解释可能的风险和并发症。

手术后的恢复和麻烦手术后，您可能需要在术后几周或几个月内进行康复和复原。

这可能包括使用支具、物理治疗和康复训练，以帮助恢复骨骼的正常功能。

在康复过程中，您可能会经历疼痛、不适、活动受限等困扰，这需要您的耐心和积极配合。

知情同意作为接受手术的患者，我已详细了解并理解了上述信息。

我愿意自愿接受手术，并同意承担潜在的风险和并发症。

我已经向医生提问并得到满意的答复。

请在下方签署并提交同意。

患者/法定监护人签名：_____________________日期：_____________________医生签名：_____________________日期：_____________________。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。

拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。

一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。

但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。

出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。

另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。

虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。

二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。

在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。

如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。

补牙材料的选择也会影响治疗效果。

不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。

但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。

根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。

手术治疗知情同意书1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生（签字）：__________________年____月____日口腔拔牙手术知情同意书拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此希望病员认真填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址_________________________1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板减少性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

临安市中医院
口腔颌面部门诊手术知情同意书
姓名：性别出生日期年月日
病历号地址电话
诊断
1.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切
后果。

2.我已了解检查/治疗时可能出现不适，愿与医生配合。

3.我理解并同意手术中如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。

口腔颌面部门诊手术常见并发症或意外包括：局部注射时麻醉药物发生晕厥和过敏反应、暂时性面瘫、术区疼痛肿胀、局部出血、形成血肿或感染、口角拉伤、遗留疤痕、相关功能影响如开口受限及吞咽困难、神经损伤导致下唇或舌麻木、复发、全身反应、全身原有疾病激化或加重等。

4.术后注意维持口腔卫生，按医生要求定期复查。

5.我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交
流。

上述内容已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：
受委托人/法定监护人签字：与患者关系：
医生签字：
年月日我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。

医生签字：
年月日。

患者姓名: 性别:男口女口年龄: 岁病历号联系电话: 过敏史：无口 (请注明) 全身系统性疾病史:无口 (请注明)疾病介紹和治疗建议:本人因患病，于年月日，在医院（门诊）口腔颌面外科门诊就医。

为了达到治疗目的,医生拟采用手术(治疗)方法。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情況有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)麻醉意外及可能导致过敏性休克；2)伤口出血或感染；3)病患部位邻近神经麻木感、邻近牙松动或导致脱落、病理性骨折；4)心血管疾病患者可诱发严重心律失常或心力衰竭；5)严重牙体损坏或高难度阻生牙拔除后,伤口内可能残留细小牙骨碎片；6)伤口愈合后瘢痕或畸形；7)诱发全身或局部其他并发症；8)由于病变特殊性,活检手术有时需多次取材方能确诊,甚至多次取材也不能确诊；9)复杂性外伤行急诊清创缝合术可能会有细小异物存留需二次手术；10)其他不可预测之风险及并发症。

患者知情选择：1、医生已经告知我的病情及将要进行的治疗方式,此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2、本人理解上述各項是在手术或治疗的常规操作中难以避免有可能发生的并发症本人已有思想准备,我同意接受本次治疗,在治疗中医生可以根据我的情况对預定的方式做出调整。

3、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到百分之百成功的许诺。

5、本人在手术或治疗前已知该手术(治疗)项目的收费标准,并保证按照规定缴费。

6、治疗上述可能发生的并发症的费用,本人将按照国家规定标准另行缴纳。

手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目患者姓名___李**_____ 性别____男_____ 年龄____26岁_______ 科室__口腔科______ 病房___五官______ 病案号_123456________医师告知【术前诊断】下颌骨骨折下颌外伤1小时入院，经住院治疗1周后，现下颌肿胀消退，无感染。

【拟手术指征及禁忌症】下颌外伤7天，咬合关系紊乱，下颌正中可触及骨摩擦感，药物保守治疗无明显效果。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：局麻下行下颌骨骨折内固定术——术中会有疼痛不适感较常见。

但费用较少。

全麻下行下颌骨骨折内固定术——术中麻醉满意，术中无疼痛感，但费用较高，麻醉风险相应较大。

局麻下行下颌骨骨折外固定术——只适用于无移位或移位较小的骨折患者，有愈合不良或错位愈合的可能。

咬合关系不会恢复太理想。

药物保守治疗——对移位的下颌骨骨折恢复咬合关系无效。

【建议拟行手术名称】下颌骨骨折内固定术【手术目的】恢复患者正常咬合关系、提高生活质量。

【手术部位】下颌骨【拟行手术日2013.01.01________________________________________________________ 。

【拒绝手术可能发生的后果】骨折错位愈合，愈合关系紊乱。

咀嚼效率下降。

【患者自身存在高危因素】__有枕部血肿和颅内血肿。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________ □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外。

下颌骨手术协议书甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因下颌骨疾病或损伤需要进行手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。

为明确双方的权利与义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议。

第一条手术目的与预期效果1.1 本次手术旨在治疗甲方的下颌骨疾病或损伤，恢复其正常功能。

1.2 乙方将根据甲方的具体病情，制定合理的手术方案，并向甲方充分说明手术的预期效果及可能的风险。

第二条手术费用2.1 甲方同意支付乙方因本次手术所产生的全部费用，包括但不限于手术费、材料费、住院费等。

2.2 乙方应向甲方提供费用明细，并确保费用的合理性。

第三条手术前的准备3.1 甲方应按照乙方的要求，完成手术前的相关检查，并提供真实、准确的医疗信息。

3.2 乙方应确保甲方充分了解手术前的准备工作，并提供必要的指导。

第四条手术过程4.1 乙方将指派具有相应资质的医生为甲方进行手术。

4.2 甲方应配合乙方的手术安排，并在手术过程中遵守医嘱。

第五条术后恢复与护理5.1 乙方将为甲方提供术后恢复与护理的指导，并确保甲方了解并遵循相关护理措施。

5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复与护理，以促进康复。

第六条风险与责任6.1 乙方将尽最大努力确保手术的安全与效果，但手术本身具有一定的风险性，乙方不保证手术绝对无风险。

6.2 若因乙方的过错导致甲方遭受损害，乙方将依法承担相应的责任。

第七条保密条款7.1 双方应对本协议内容及甲方的医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

第十条其他10.1 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

下颌骨手术协议书模板范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证号：_____________________地址：________________________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受下颌骨手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。

第一条手术目的甲方同意接受乙方提供的下颌骨手术，旨在改善甲方的面部结构，提高生活质量。

第二条手术内容1. 手术名称：下颌骨整形手术。

2. 手术方法：由乙方指定的具有相应资质的医生采用__________技术进行。

3. 手术时间：__________年__________月__________日。

4. 手术地点：乙方医疗机构内。

第三条甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的具体内容、可能的风险及术后恢复情况。

2. 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。

3. 甲方应按照乙方的要求，按时进行术前检查和准备。

4. 甲方应按照乙方的指导，做好术后护理和康复工作。

第四条乙方权利与义务1. 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行，并提供符合行业标准的医疗服务。

2. 乙方应向甲方提供详细的手术方案、可能的风险及术后恢复指导。

3. 乙方应保证手术环境的清洁与安全，以及手术器械的消毒与无菌。

4. 乙方应在手术前后对甲方进行必要的心理辅导和健康教育。

第五条风险与责任1. 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。

2. 若因乙方的过错导致甲方在手术中受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

3. 若因甲方未遵守乙方指导而导致的损害，乙方不承担责任。

第六条费用及支付1. 手术费用总计为人民币__________元（大写：__________），甲方应在手术前一次性支付。