Questionnaire(pdf)

L’école de votre enfant participe cette année au programme Mon école à pied, à vélo! Cette initiative a pour objectif d’encourager les jeunes du primaire à intégrer le transport actif à leur quotidien. Le présent questionnaire, distribué annuellement, vise à déterminer les modes de déplacement des enfants depuis la mise sur pied du programme. La participation massive des parents permettra de connaître avec exactitude l’efficacité de ce dernier.CONSIGNES POUR RÉPONDRE AU QUESTIONNAIRE● Nous vous demandons de remplir ce court questionnaire le plus objectivement possible en pensant aux déplacements de vosenfants entre l’école et la maison dans la semaine du XX au XX XXX. ● Veuillez compléter un seul questionnaire par famille .● Veuillez retourner le questionnaire à l’école au plus tard le XX XXX.DÉTERMINATION DU NOMBRE D’ENFANTS, ÂGE ET SEXE1. Combien avez-vous d'enfants qui fréquentent l’école XXX ?____ enfants2. Enfant le plus vieuxDeuxième enfantTroisième enfanta) Quel âge a votre enfant?_______________b)S'agit-il d'un garçon ou d'une fille?Garçon.......................❒1 Fille............................❒2 Garçon............................❒1 Fille.................................❒2 Garçon........................❒1 Fille.............................❒23. Votre enfant fréquente-t-il le service de garde?le matin……………………………… l’après-midi………………………. ❒1 Oui ❒2 Non ❒1 Oui ❒2 Non ❒1 Oui ❒2 Non ❒1 Oui ❒2 Non❒1 Oui ❒2 Non ❒1 Oui ❒2 Non 4. Votre enfant a-t-il accès au transport scolaire gratuit?❒1 Oui ❒2 Non ❒1 Oui ❒2 Non ❒1 Oui ❒2 NonDÉPLACEMENTS ENTRE L’ÉCOLE ET LA MAISONEnfant le plus vieux Deuxième enfant Troisième enfant Mode de déplacementLe matin L’après-midiLe matin L’après-midiLe matin L’après-midi5.De quelle façon votre enfant s’est-il rendu à l’école et en est-ilrevenu le plus souvent au cours de la semaine du XX au XX XXX?À pied........................................................... En vélo.......................................................... En auto......................................................... En patins, en planche à roulette........... En autobus scolaire.................................. En transport en commun ......................... Autre, spécifiez : ______________ ___________________________❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒7 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒7 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒7 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒7 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒7 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒76. Pour ses déplacements entre l’école et la maison, quelles sont les principales raisons pour lesquelles votre enfant utilise le mode dedéplacement indiqué à la question 5 (plusieurs choix possibles)?Enfant le plus vieuxDeuxième enfantTroisième enfantC’est plus rapide................................................................................................... ❒1 ❒1 ❒1 C’est moins cher................................................................................................... ❒2 ❒2 ❒2 C’est plus sécurisant...........................................................................................❒3 ❒3 ❒3 C’est plus facile.................................................................................................... ❒4 ❒4 ❒4 La distance est courte....................................................................................... ❒5 ❒5 ❒5 C’est meilleur pour sa santé............................................................................. ❒6 ❒6 ❒6 Nous n’avions pas de voiture disponible à ce moment............................... ❒7 ❒7 ❒7 Cela m’arrange avec mes déplacements........................................................❒8❒8❒8Autres raisons (spécifiez SVP) :________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________L’école est sur mon chemin vers le travail ……..❒1 C’est plus rapide, pressé le matin et le soir .… ❒2 J’ai plusieurs arrêts à faire : école, garderie, courses ..……❒3Mon enfant ne veut pas marcher ni pédaler .……..…….………….❒4 8. Pourquoi considérez-vous les déplacements versl’école en auto pluspratiques?Autre (précisez) : __________________________________________________________________________________Enfant le plus vieux Deuxième enfant Troisième enfant9. Avec qui votre enfant se rend-il généralement à l’école à pied ou à vélo? Seul...............................................................Avec des enfants (sans adulte)............ Avec des adultes (sans enfants).......... Avec des enfants et des adultes……… Ne s’applique pas…………………………………. ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒1❒2 ❒3❒4 ❒511. À quelle distance de votre résidence l'école est-elle située?Moins de 0,5 km ❒1 De 0,5 à 1 km ❒2 De 1 à 3 km ❒3 À plus de 3 km ❒4 Enfant le plus vieux Deuxième enfant Troisième enfant12. Si votre enfant sedéplace généralement à vélo à l’automne et au printemps, comment se déplace-t-il l’hiver?À pied............................................................ En auto......................................................... En autobus scolaire.................................. Autre, (spécifiez) :____________ __________________________ ❒1 ❒2 ❒3❒1❒2 ❒3❒1 ❒2 ❒313. Pour VOS déplacements quotidiens en semaine (travail, courses, accompagnement, etc.), à quelle fréquence utilisez-vous…une voiture?........................................................................................ ❒1 jamais ❒2 un peu ❒3 souvent ❒4 exclusivement une moto ou un scooter (en saison)?........................................... ❒1 jamais❒2 un peu ❒3 souvent ❒4 exclusivement le transport en commun?................................................................ ❒1 jamais ❒2 un peu ❒3 souvent ❒4 exclusivement un vélo (lorsque le temps le permet)?........................................❒1 jamais❒2 un peu ❒3 souvent ❒4 exclusivement la marche (en tant que mode principal de déplacement)?.... ❒1 jamais❒2 un peu❒3 souvent❒4 exclusivement16. Parmi les mesures suivantes, lesquelles seraient les plus efficaces pour vous inciter àlaisser votre enfant se rendre à l’école à pied ou à vélo plus souvent, seul ou accompagné?Mesure la plus efficace2e mesure la plus efficace3e mesure la plus efficacePlus de brigadiers scolaires............................................................................................................................. Feux protégés à décompte numérique pour piéton aux intersections................................................ Corridors scolaires bien identifiés............................................................................................................... Pistes cyclables sur tout le trajet................................................................................................................ Ajout de trottoirs.............................................................................................................................................. Limite de vitesse permise réduite................................................................................................................. ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6 ❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5 ❒6Autre (précisez) : ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________Merci beaucoup de votre aimable et précieuse collaboration!10. Votre enfant possède-t-il un vélo?❒1 Oui ❒2 Non❒1 Oui ❒2 Non❒1 Oui ❒2 NonEnfant le plus vieuxDeuxième enfantTroisième enfant14. Si le trajet entre l’écoleet la maison était mieux aménagé et adapté aux déplacements actifs, seriez-vous intéressé à ce que votre enfant se rendre à l'école à pied ou à vélo plus souvent?Utilise déjà ces modes de transport..... Très intéressé............................................1 Assez intéressé..........................................2 Peu intéressé...............................................3 Pas du tout intéressé.. (4)❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒5❒1 ❒2 ❒3 ❒4 ❒515. Quel mode privilégieriez-vous pour votre enfant : la marche ou le vélo?Les deux..........................................................Marche..........................................................1 Vélo.................................................................2 ❒1 ❒2 ❒3❒1 ❒2 ❒3❒1 ❒2 ❒317. Seriez-vous intéressé à vous impliquer dans la mise sur pied d’initiatives encourageant le transport actif des élèves de l’école XXX? Si oui,veuillez nous laisser vos coordonnées.Nom : _____________________________________________________________________________________________________Numéro de téléphone : _____________________________________ Courriel : ___________________________________________。

Exit QuestionnaireName Department Date Join Mobile Number Supervisor Position Last Working Date Personal Email Account1.2.3.4.Lack of career opportunitiesResignation during probation period Lack of training opprtunityIf you have any other reasons, please specify:In the event of any incon onsistency between Chinese and English version, the Chinese version shall prevail. he , .准为 本文文 中以 差偏 有如 义意文 英中的 中格表本 义意文 英中的 中格表本_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________Please specified)5R(Working environment______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________Please specified)3R(Leadership matters____________________________________________________________________________Describe the package in the industry)2R(Compensation matters______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ?Expected position:Internal Reasons(R1)(R6)） ） ） ）Reason’s Please Reason’s of Resign Please tick for the corresponding reasons？的善 改要 需是些 哪，中 法看的你在 的善 改要 需是些 哪Which parts need improvement in your point of view?方地 的赏欣 最你， 中营运和 理管的司公 中营运和 理管的司公Which parts are you favourite in company management and operation?？到 达有 否是期 预作工 的你，间期职在 间期职在？么 什是因 原的大最 为认 你，到 达有没果如 到 达有没果如Have you reached your career/job expectations when you in Konecranes? Yes No If no, what’s the major reason?？么 什是 因原要 主的会 机作工尼 科受接时当你 尼 科受接1What were the major reasons you accepted a job with Konecranes?（ （ （ （？里哪在□ □ □ □ □ □ □Found better job Deal in business Family reason Health reasonFurther educationWhat could Konecranes have done to prevent you from leaving• • • •Performing the same or similar type of work? Staying in the same industry? Receiving about the same pay?If no, please let us know your expected package ________________________________________________________reWould you like to re-join Koneranes in the future__ _ ___ __ ___ ___ ___ ___ __ ___ ____ _ __ _ ___ __ ___ ___ ___ ___ __ ___ ____ _Interview Date__ ___ ___ __ ___ ____□NoNot Sure___________________Yes, which dept and position：将你，作工的新份找寻你果如 ：将你，作工的新份找寻你果如 ：将你，作工的新份找寻你果如 ：将你，作工的新份找寻你果如job, will If you have gone to another job, will you be:__________________________ __________________________Other reasons_________________Go abroadWhich country)4R( :Yes Yes Yes No No No Interviewer2External Reasons□ □ □ □ □ □ □□ □。

Key questionsMarket size and share1.Total beer sales volume 2002 and growth trend2.Key brands’ market share (Heineken, Kingway, …….), trends and reasons3.Sales volume proportions of on-premise and off-premise4.Major brands’ market performance in each outlet segment?Distribution5.Key brands distribution operation mode (Heineken, Kingway, …….)-Rep. offices-Sales team-Distribution structure (on / off premise)-No. of wholesalers (1st level, 2nd level)6.Distribution cost for each outlet-Entry fee (A. how much, B. by grand brand or by specific products,C. discount rule)-Delivery cost7.Distributor relationship?-Exclusivity-Credit terms-Supports to distributors-Relationship with distributorsBrands and products8.Products portfolio (Heineken, Kingway, …….)9.Promotion/marketing strengths/weaknesses of Kingway & Heineken?10.Brand and products’ positioning?11.Marketing (A&P) expenditure?美文欣赏1、走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。

“‘过剩产能’走出去研究”企业调查问卷一、企业基本情况1、基本情况企业名称：深圳市高特威实业有限公司地址：深圳市福田区紫竹七道中国经贸大厦8E 邮编： 518040 电话： 82987182传真： 82987183 _ 填表人：陈淑珠2、贵企业类型： CA、国有企业B、集体企业C、民营企业D、外商投资企业：（请列明）①中方控股的合资企业②外方控股的合资企业③中外方各占50％的合资企业④外商独资企业⑤中外合作企业3、如果贵企业是外商投资企业，外方投资者注册国家/地区：A、美国 E、港澳B、日本 F、欧盟C、韩国 G、东盟D、台湾 H、其他（请列明）4、贵企业所属行业： P 陶瓷A、食品、饮料、烟草制造业B、纺织、服装、鞋、帽、皮革、毛皮、羽毛制造业C、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业D、石油加工、炼焦及核燃料加工业E、化学原料及化学制品业，化学纤维制造业F、医药制造业G、橡胶制品业H、塑料制品业I、非金属矿物制品业J、黑色金属、有色金属冶炼及压延加工业，金属制品业K、通用、专用设备制造业L、交通运输设备制造业M、电气机械及器材制造业N、通信设备、计算机及其他电子设备制造业O、仪器仪表及文化办公用机械制造业P、其他行业（请列明）5、贵企业年度出口金额占全部销售额的比重为（包括下限）： EA、25％以下B、25—50％C、50—75％D、75—90％E、90－100％F、100％6、贵企业出口的主要目标市场是： A、B、C、D、E、H、JA、美国市场B、西欧市场C、俄罗斯、东欧市场D、日韩市场E、东南亚市场F、南亚市场G、非洲市场H、澳大利亚、新西兰市场I、拉丁美洲市场J、其他二、产能利用情况7、2008-09年贵企业产能利用情况： C ；设备利用率： CA、产能严重过剩B、产能过剩C、产能利用正常D、产能利用充分8、根据贵企业估计，同期贵企业所处行业的产能利用情况：；设备利用率：A、产能严重过剩B、产能过剩C、产能利用正常D、产能利用充分9、如果贵企业或整个行业存在产能利用不足的情况，请问原因是(请按重要程/本行业产品在该市场的销售□整个行业国际竞争力不足□整个行业正走向没落□近年国内新增产能过多□近年国外新增产能多□本企业的产品落后，无法满足日益升级的市场需求□本企业缺乏销售渠道，影响了产品销量□本企业售后服务不佳，影响了产品销量□本企业刚起步，尚未打开市场□其他（请列明）：10、贵企业希望未来设备开工率能够维持在何种水平： CA、79-83%B、84-90%C、90%以上11、为了将设备开工率维持在企业希望的水平，贵企业将采取的措施是(请按重要程度填写，最重要为10分，没有影响为0分)：□维持现状，等待市场转好□进行产品升级，生产更高端的产品□提高研发投入，增强企业对研发环节的控制□构建企业自己的营销渠道或增强企业对现有营销网络的控制□加大对新兴市场开拓力度□转换到更具市场潜力的行业□将富余设备转移到国外其他地区进行生产□将富余设备转移到国内相对落后地区进行生产□其他（请列明）：三、对外投资情况12、贵企业对外投资的情况： BA、已有对外投资B、没有对外投资已有对外投资的企业请回答13-19题，没有的企业请转到20-24题13、贵企业对外投资的国家或地区主要为：A、西欧B、北美C、日本、韩国D、澳大利亚、新西兰E、俄罗斯、东欧等欧洲新兴经济体F、东南亚新兴经济体G、印度等南亚经济体H、中亚、蒙古国I、中东地区J、墨西哥、巴西等拉丁美洲新兴经济体K、非洲L、其他（请列明）14、贵企业对外投资的主要经济活动为（可多选）：A、研发B、加工生产C、贸易及营销D、售后服务E、获得能源、资源F、品牌经营G、建设海外经贸合作园区H、其他（请列明）：15、贵企业对外投资采取的方式是（可多选）A、海外并购B、新建独资企业C、新建合作合资企业D、其他（请列明）：16、贵企业认为对外投资对企业的作用主要表现在(请按重要程度填写，最重要为10分，没有影响为0分)：□扩大市场规模□提升技术水平□规避贸易壁垒□向海外转移了过剩产能□利用海外低成本制造优势□收购或打造国际品牌□获得更多的利润□解决能源和资源瓶颈问题□提高企业的设备开工率□提升企业的国际竞争力□其他（请列明）：17、未来5年，贵企业的对外投资规模将：A、扩大B、维持现有的水平C、降低18、未来5年，贵企业对外投资的地点将如何变动：A、撤离现有的投资地B、由现有的投资地转移到其他地方投资C、在现有投资的基础上，增加对其他市场投资19、未来5年，贵企业在对外投资中将扩大哪类经济活动（可多选）：A、研发B、加工生产C、贸易及营销D、售后服务E、收购或打造国际品牌F、获得能源、资源G、建设海外经贸合作园区H、其他（请列明）：没有对外投资的企业请回答20-24题：20、未来5年，贵企业有无对外投资的计划： BA、有B、无21、如果贵企业没有对外投资的计划，主要原因在于(请按重要程度填写，最重□缺乏有能力管理境外企业的人才□对外投资风险大，收益低□企业产品主要满足国内市场□国内劳动力素质高、生产环境好，转移到境外后，企业竞争力会降低□其他（请列明）：22、如果贵企业有对外投资计划，贵企业希望通过对外投资获得(请按重要程度填写，最重要为10分，没有影响为0分)：□收购或打造国际品牌□建立或收购海外销售渠道□技术□海外研发能力□降低生产成本□提高劳动生产率□能源、资源□规避贸易壁垒□其他（请列明）：23、贵企业将采取的方式是（可多选） BA、海外并购B、新建企业C、其他（请列明）：24、贵企业希望对哪些国家或地区进行投资:A、西欧B、北美C、日本、韩国D、澳大利亚、新西兰E、俄罗斯、东欧等欧洲新兴经济体F、东南亚新兴经济体G、印度等南亚经济体H、中亚、蒙古国I、中东地区J、墨西哥、巴西等拉丁美洲新兴经济体K、非洲L、其他（请列明）四、政策诉求25、贵企业认为解决产能过剩的根本途径为(请按重要程度填写，最重要为10分，没有影响为0分)：□提升企业管理水平，努力扩展市场规模□压缩产能，减员增效□向海外转移富余产能□多元化经营，涉足其他产业□调整产品结构或技术升级□其他（请列明）：26、贵企业认为对外投资中的主要障碍在于(请按重要程度填写，最重要为10□海外竞争情报信息缺乏□企业主观能动性不足□东道国的政策、经济环境准入条件较高或存在壁垒□投资过程中双方文化、经营理念的差异□东道国政府、企业对中国企业不信任□我国贸易投资便利化（签证、商检、设备转移等）不适应企业的需要□我国外汇管理过于严格□我国扶持政策手段少□我国扶持政策力度不足□其他（请列明）：27、贵企业认为政府在过剩产能走出去中的作用在于(请按重要程度填写，最重□加强专业人才的培训□提供信息支持□简化审批程序□帮助企业解决在东道国生产经营过程中的矛盾□加强海外权益保护□加强对企业海外品牌建设的支持□其他（请列明）：28、贵企业认为中国与其他国家政府间的经济和贸易战略对话（例如中美间）对企业国际化经营的影响是： AA、非常有帮助B、有帮助，但不明显C、根本没帮助29、贵企业是否关注中美战略与经济对话： BA、非常关注B、一般C、不关注，原因在于30、贵企业如何评价企业对中美战略与经济对话的参与度:_________A_______A、5分（参与度最高）B、4分（参与度较高）C、3分（参与度一般）D、2分（参与度较低）E、1分（参与度非常低）D、0分（根本无法参与）31、贵企业是否希望参与中美战略与经济对话： CA、非常希望B、不希望C、无所谓32、您认为企业如何参与中美战略与经济对话的合适渠道(可多选): A、CA、通过地方外经贸主管部门征求企业意见B、相关政府部门直接在网上征求企业意见C、政府主管部门召集相关企业座谈会D、对企业发放问卷E、企业通过行业协会或商会，向政府反映意见F、其他33、贵企业希望2010年中美战略与经济对话的议题主要集中在： A、B、C、DA、美国对中国的反倾销、反补贴等贸易保护措施B、美国放宽对中国的高技术产品进口限制C、双边贸易投资的便利化D、人民币汇率变动E、新能源与节能减排合作F、美国的货币政策与美元汇率的稳定G、美国对中国企业在美投资的政策性歧视H、双边贸易不平衡I、互相加大市场开放力度J、其他（请列明）：34、贵企业认为中国与其他国家/地区成立的自由贸易区（如中国-东盟自由贸易区）对企业国际化经营的影响是： AA、非常有帮助B、有帮助，但不明显C、根本没帮助35、如果有帮助，贵企业认为中国-东盟自由贸易区对企业国际化经营的作用主要体现在： BA、自贸区国家间实行零关税，有利于开拓东盟市场B、对东盟投资更加便利C、人员往来更加便利D、信息互通更加便利E、有利于改善企业融资F、其他（请列明）36、自贸区对贵企业调整境外投资布局的影响是： BA、企业将增加在自贸区成员国的投资C、企业将减少在自贸区成员国的投资B、不会受到自贸区的影响37、希望我国政府如何扶持我国企业在自贸区内其他国家开展国际化经营服务：A、建立可供所有成员国语言查询的区域内公共信息平台，提供各成员国的政策、市场、金融、人才信息B、改善成员国商务人员的签证C、加大政策性金融服务力度D、开展国际化人才联合培养E、定期举办贸易交易会/投资项目推介会F、其他（请列明）：38、企业其他需要反映的问题（可增加附页填写）。

SF-36 QUESTIONNAIREName:____________________Ref. Dr:___________________Date: _______ ID#: _______________Age: _______Gender: M / FPlease answer the 36 questions of the Health Survey completely, honestly, and without interruptions. GENERAL HEALTH:In general, would you say your health is:Excellent Very Good Good Fair Poor Compared to one year ago, how would you rate your health in general now?Much better now than one year agoSomewhat better now than one year agoAbout the sameSomewhat worse now than one year agoMuch worse than one year agoLIMITATIONS OF ACTIVITIES:The following items are about activities you might do during a typical day. Does your health now limit you in these activities? If so, how much?Vigorous activities, such as running, lifting heavy objects, participating in strenuous sports.Yes, Limited a lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allModerate activities, such as moving a table, pushing a vacuum cleaner, bowling, or playing golfYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allLifting or carrying groceriesYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allClimbing several flights of stairsYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allClimbing one flight of stairsYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allBending, kneeling, or stoopingYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allWalking more than a mileYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allWalking several blocksYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allWalking one blockYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allBathing or dressing yourselfYes, Limited a Lot Yes, Limited a Little No, Not Limited at allPHYSICAL HEALTH PROBLEMS:During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work or other regular daily activities as a result of your physical health?Cut down the amount of time you spent on work or other activitiesYes NoAccomplished less than you would likeYes NoWere limited in the kind of work or other activitiesYes NoHad difficulty performing the work or other activities (for example, it took extra effort)Yes NoEMOTIONAL HEALTH PROBLEMS:During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work or other regular daily activities as a result of any emotional problems (such as feeling depressed or anxious)?Cut down the amount of time you spent on work or other activitiesYes NoAccomplished less than you would likeYes NoDidn't do work or other activities as carefully as usualYes NoSOCIAL ACTIVITIES:Emotional problems interfered with your normal social activities with family, friends, neighbors, or groups?Not at all Slightly Moderately Severe Very SeverePAIN:How much bodily pain have you had during the past 4 weeks?None Very Mild Mild Moderate Severe Very SevereDuring the past 4 weeks, how much did pain interfere with your normal work (including both work outside the home and housework)?Not at all A little bit Moderately Quite a bit ExtremelyENERGY AND EMOTIONS:These questions are about how you feel and how things have been with you during the last 4 weeks. For each question, please give the answer that comes closest to the way you have been feeling.Did you feel full of pep?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeHave you been a very nervous person?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeHave you felt so down in the dumps that nothing could cheer you up?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeHave you felt calm and peaceful?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeDid you have a lot of energy?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeHave you felt downhearted and blue?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeDid you feel worn out?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeHave you been a happy person?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeDid you feel tired?All of the timeMost of the timeA good Bit of the TimeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeSOCIAL ACTIVITIES:During the past 4 weeks, how much of the time has your physical health or emotional problems interfered with your social activities (like visiting with friends, relatives, etc.)?All of the timeMost of the timeSome of the timeA little bit of the timeNone of the TimeGENERAL HEALTH:How true or false is each of the following statements for you?I seem to get sick a little easier than other peopleDefinitely true Mostly true Don't know Mostly false Definitely false I am as healthy as anybody I knowDefinitely true Mostly true Don't know Mostly false Definitely false I expect my health to get worseDefinitely true Mostly true Don't know Mostly false Definitely false My health is excellentDefinitely true Mostly true Don't know Mostly false Definitely false。

PD NMS QUESTIONNAIREName: ............................................................... Date: .......................... Age: .......................Centre ID:NON-MOVEMENT PROBLEMS IN PARKINSON’SThe movement symptoms of Parkinson’s are well known. However, other problems can sometimes occur as part of the condition or its treatment. It is important that the doctor knows about these, particularly if they are troublesome for you.A range of problems is listed below. Please tick the box ‘Yes’ if you have experienced it during the pas t month. The doctor or nurse may ask you some questions to help decide. If you have not experienced the problem in the past month tick the ‘No’ box. You should answer ‘No’ even if you have had the problem in the past but not in the past month.1.Dribbling of saliva during the daytime .........................2.Loss or change in your ability to taste or smell ..........3.Difficulty swallowing food or drink or problemswith choking .................................................................4.Vomiting or feelings of sickness (nausea) ...................5.Constipation (less than 3 bowel movements aweek) or having to strain to pass a stool (faeces) .........6.Bowel (fecal) incontinence ...........................................7.Feeling that your bowel emptying is incompleteafter having been to the toilet ......................................8.A sense of urgency to pass urine makes yourush to the toilet ...........................................................9.Getting up regularly at night to pass urine ..................10.Unexplained pains (not due to known conditions11.Unexplained change in weight (not due to12.Problems remembering things that havehappened recently or forgetting to do things ..............13.Loss of interest in what is happening aroundyou or doing things ......................................................14.Seeing or hearing things that you know or aretold are 15.Difficulty concentrating or staying focussed ...............16.Feeling sad, ‘low’ or ‘blue’ ..........................................17.Feeling anxious, frightened or panicky .......................18.Feeling less interested in sex or moreinterested in sex ..........................................................19.Finding it difficult to have sex when you try ...............20.Feeling light headed, dizzy or weak standingfrom sitting or lying .....................................................21.Falling ..........................................................................22.Finding it difficult to stay awake during activitiessuch as working, driving or eating ..............................23.Difficulty getting to sleep at night or stayingasleep at night .............................................................24.Intense, vivid dreams or frightening dreams ...............25.Talking or moving about in your sleep as if youare ‘acting’ out a dream ..............................................26.Unpleasant sensations in your legs at night orwhile resting, and a feeling that you need to move ....27.Swelling of your legs ...................................................28.Excessive sweating .....................................................29.Double vision ...............................................................30.Believing things are happening to you that otherpeople say are not true ...............................................Have you experienced any of the following in the last month?All the information you supply through this form will be treated with confidence and will only be used for the purpose for which it has been collected. Information supplied will be used for monitoring purposes. Your personal data will be processed and held in accordance with the Data Protection Act 1998.Developed and validated by the International PD Non Motor GroupFor information contact: susanne.tluk@ or alison.forbes@。