术后早期肠内营养支持在消化道肿瘤病人中的应用
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中国实用外科杂志 !II! 年 ## 月 第 !! 卷 第 ## 期
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! 刘俊，张寿熙，吕坤章，等 " 阻塞性黄疸对肠道细菌及小肠粘膜 组织的影响 " 中国普通外科杂志，#$$%，（& ’）：(!)
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裂、肠梗阻等重大并发症，即使应用在 )* 岁以上的老人中。 可增加肿瘤细胞周期中增生相细胞的比例，减少静止期细
曾有病人出现管腔堵塞，虽然与空肠造瘘管的管腔狭小有 胞比例。也有学者长期随访了接受肠外营养的胃癌病人并
关，但主要是由于不够重视早期肠内营养并发症的发生与 未得到营养治疗会促进肿瘤生长的结论。尽管营养支持和
生。输注方法有重力输注和持续恒速输注。早期肠内营养 持能改善病人的营养状况，提高病人免疫力。我们也分析
支持的应用要求输入速度慢且恒定，初始输入速度有时仅 约 !* . -*01 3 , 。重力输注因肠蠕动的影响致输注速率不 均易引起堵管、腹胀、腹泻等并发症而极少采用。故经空肠 造瘘管恒速泵连续输注是早期肠内营养支持首选。
肠造瘘管予肠内营养的方式安全且并发症少。空肠造瘘管
癌症病人的营养支持治疗中，外源性营养是否会促进
尤其适用于老年、肺部感染、肺功能不全、糖尿病等病人。 肿瘤生长？一直是临床医生担心且争议较大的问题。在某
因这些病人一旦发生肺部感染或感染加重，治疗起来都较 些动物研究曾显示：营养支持可促进癌细胞生长。不少学
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! 营养素的选择、投给途径和输注方法 大多数学者认为术后早期（!JA 内）营养素的选择应使
用不需消化功能的易吸收的小分子短肽或游离氨基酸、不 含纤维素的要素膳。也有部分学者认为术后早期营养素选 择含大分子的整蛋白或长肽蛋白及纤维素的非要素膳是安 全可行的。我们认为选择短肽、不含纤维素的要素膳的耐 受性较好。因胃肠道肿瘤病人术后早期虽然运动、吸收即 刻恢复，但早期其吸收功能较弱，消化功能也可能未完全恢 复。而肠道吸收短肽的能力显著高于长肽链蛋白和氨基酸 单体，可直接经肠上皮细胞低聚肽运输系统被吸收，且存在 于短肽中的氨基酸能被最大限度地均衡吸收。然而要素膳 的渗透压较 非 要 素 膳 高，易 引 起 腹 胀，故 初 始 输 注 速 度 得 慢，同时用蒸馏水稀释至渗透压下降。而在肛门排气后（约 术后 &!A）的营养素可使用含大分子的整蛋白或长肽蛋白 及纤维素的非要素膳，或根据病情选择特殊配方的营养素， 糖尿病配方的营养素，肺功能障碍配方的营养素。在病人 消化道功能完全恢复，能口服饮食后我们选择使用免疫配 方的营养素，同时辅以辅助化疗。术后早期营养支持主要 选择鼻肠管、空肠造瘘管作为供给营养素的途径。因其能 同时行胃十二指肠减压，又能减少发生液体饮食返流引起 的呕吐和误吸，营养液也不通过上消化道吻合口。鼻肠管 一般适用于使用不超过 ! 周的病人。因鼻肠管对病人的咽
（!**! ? *+ ? *+ 收稿）
为不否认肠外营养支持，但肠内营养支持更有优势。肠外 营养支持有其适应证，如：对于胃肠道功能严重丧失者可首 选肠外营养，肠内营养的开始阶段通常需要肠外营养的辅
文章编号：2**/ ? !!*（+ !**!）22 ? *@@- ? *-
肿瘤病人围手术期营养
助。但对肝功能差、黄疸、糖尿病病人则肠外营养支持不应 成为首先选择。近 2* 年，肠道屏障的重要性逐渐被认识，
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（BA=:）文章。经过严格筛选，挑选出的 BA=: 文献中样本 涉及近 !/** 余例外科疾病病人，结论不一，对其利弊仍存 在着较大的争议。
瘤病人均存在不同程度的免疫损害，术后免疫力更易大大 削弱，易发生感染性并发症，肠道屏障也易受损。故肿瘤病 人使用肠内营养支持更有意义。虽然肠外营养支持和肠内 营养支持对机体的影响及产生的临床效果有差别，但二者 并非对立。相反，只要我们能清晰地认识到它们各自的优、
# 术后早期肠内营养支持的可行性 对于手术后是否可以早期肠内营养支持，其争论的要
点是肠道功能的恢复情况。一般认为消化功能的恢复要在 术后 &!A 左右。这也是目前国内仍以肠外营养支持居多的
作者单位：广东省人民医院胃肠外科（广州，)#II%I）
主要原因。我们应该认识到消化道的功能有消化、吸收、分 泌、运动等功能。且消化道不同部位的功能恢复时间并不 相同。传统的观点认为功能恢复是全消化道所有功能的基 本恢复。现代营养学的消化道功能恢复概念则更重视部分 消化道部分功能恢复的问题，并尽可能利用它。近期研究 发现，腹部手术的病人若术前小肠功能正常，则术后小肠的 运动、吸收功 能 即 可 恢 复，术 后 胃 肠 道 麻 痹 以 胃 和 结 肠 为 主。理论观念 的 更 新 使 术 后 早 期 营 养 支 持 的 应 用 成 为 可 能。同时，营养素的不断开发，喂养管的不断改进，置管技 术及输注方法的不断更新等使得术后早期肠内营养的实施 日趋完善。甚至有学者提出“围手术期持续肠内营养”的观 点。分析我科术后早期肠内营养支持在胃肠道肿瘤病人中 的应用情况发现，大部分病人能安全耐受肠内营养，仅少数 因腹胀或发生其它术后并发症而不 能 耐 受，发 生 率 小 于 )W 。其中最常见的并发症是腹胀，但多数病人经控制输注 速度、总量以及降低渗透压、加温、保鲜、采用半坐卧体位等 防治措施后可得缓解，最终耐受肠内营养。其它并发症如 吸入性肺炎、肠坏死等极少发生。早期肠内营养的应用还 能促进肠道功能的恢复，表现在肠道排气时间较肠外营养 组提前。因此，我们认为，除严重吸收不良综合征、长期少 食衰弱及急性胰腺炎、大量小肠切除术后早期不应行肠内 营养外，术后早期营养支持的应用有效、经济、方便，适合于 大部分消化道肿瘤病人。临床医师应遵循“只要肠道功能 正常就使用肠内营养，肠道有部分功能则想办法利用这部 分功能”的临床营养支持的基本原则。
4’&5& 提出，在上消化道肿瘤术后需要人工营养的病人中， 早期肠内营养应合理地取代肠外营养 。4’&66787 比较了 -29 例病人术后使用肠内营养或肠外营养后认为：肠内营养比 肠外营养能明显减少术后并发症发生率和术后住院时间， 但他们同时也提出肠外营养耐受性较肠内营养好。我们认
治疗的顺利进行。且在营养障碍情况下肠内营养支持成为 保证化疗和放疗进行的重要措施。我们也主张在病人度过 应激期后，加强肠内免疫营养支持的同时使用辅助化疗或 化疗，从而可最大限度地发挥营养支持对肿瘤治疗的正面 作用，利用并减少其对肿瘤生长的副面作用，进一步提高肿 瘤病人的远期疗效。
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中国实用外科杂志 !**! 年 22 月 第 !! 卷 第 22 期
喉部有刺激作用，且目前有较多学者认为鼻肠管置管过久 缺点，使它们在临床的应用中相辅相成，互为补充就能发挥
易引起肺部感染。我们临床实践中也认为如此。故估计肠 它们各自所长，明显提高临床营养支持的效果，减少并发症
外营养超过 ! 周的选择空肠造瘘管。很多学者认为通过空 的发生。
文章编号：#II) V !!I（% !II!）## V I’’# V I(
术后早期肠内营养支持在消化道 肿瘤病人中的应用
林 锋 王志度
中图分类号：Q’ 文献标识码：6 消化道恶性肿瘤是普外科常见的疾病，其治疗仍是以
手术为主的综合治疗。在临床约有 )IW 的病人就诊时即 存在不同程度的营养不良，使病人对手术及综合治疗的耐 受性下降，成为了手术死亡及并发症发生的主要原因之一。 部分病人由 于 营 养 状 况 不 佳 而 直 接 影 响 了 治 疗 方 案 的 实 施，对远期生存产生不利影响。近年来，临床营养支持在肿 瘤治疗中的作用受到广泛重视，有关这方面的研究也逐年 增多，研究范围更广，程度加深。术后营养支持能减少并发 症，促进恢复，提高肿瘤病人对治疗的耐受性已渐成共识。 由于肿瘤的特点，术前将病人的营养状况调整至较佳状态 不太现实，多数情况下是在治疗的过程中渐步进行。肠外 营养的应用虽在临床中取得良好的效果，但其不足之处也 显而易见，在技术上需有良好的临床营养基础及护理知识。 从文献上可看出，目前的研究及应用仍以肠外营养支持居 多，对于肠内营养支持，特别是术后早期肠内营养支持的应 用较少，与国际仍有较大差距。本文结合参考文献和我科 临床经验初步探讨术后早期肠内营养支持在消化道肿瘤病 人中的应用。
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曾有病人出现管腔堵塞，虽然与空肠造瘘管的管腔狭小有 胞比例。也有学者长期随访了接受肠外营养的胃癌病人并
关，但主要是由于不够重视早期肠内营养并发症的发生与 未得到营养治疗会促进肿瘤生长的结论。尽管营养支持和
生。输注方法有重力输注和持续恒速输注。早期肠内营养 持能改善病人的营养状况，提高病人免疫力。我们也分析
支持的应用要求输入速度慢且恒定，初始输入速度有时仅 约 !* . -*01 3 , 。重力输注因肠蠕动的影响致输注速率不 均易引起堵管、腹胀、腹泻等并发症而极少采用。故经空肠 造瘘管恒速泵连续输注是早期肠内营养支持首选。
肠造瘘管予肠内营养的方式安全且并发症少。空肠造瘘管
癌症病人的营养支持治疗中，外源性营养是否会促进
尤其适用于老年、肺部感染、肺功能不全、糖尿病等病人。 肿瘤生长？一直是临床医生担心且争议较大的问题。在某
因这些病人一旦发生肺部感染或感染加重，治疗起来都较 些动物研究曾显示：营养支持可促进癌细胞生长。不少学
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瘤病人均存在不同程度的免疫损害，术后免疫力更易大大 削弱，易发生感染性并发症，肠道屏障也易受损。故肿瘤病 人使用肠内营养支持更有意义。虽然肠外营养支持和肠内 营养支持对机体的影响及产生的临床效果有差别，但二者 并非对立。相反，只要我们能清晰地认识到它们各自的优、
# 术后早期肠内营养支持的可行性 对于手术后是否可以早期肠内营养支持，其争论的要
点是肠道功能的恢复情况。一般认为消化功能的恢复要在 术后 &!A 左右。这也是目前国内仍以肠外营养支持居多的
作者单位：广东省人民医院胃肠外科（广州，)#II%I）
主要原因。我们应该认识到消化道的功能有消化、吸收、分 泌、运动等功能。且消化道不同部位的功能恢复时间并不 相同。传统的观点认为功能恢复是全消化道所有功能的基 本恢复。现代营养学的消化道功能恢复概念则更重视部分 消化道部分功能恢复的问题，并尽可能利用它。近期研究 发现，腹部手术的病人若术前小肠功能正常，则术后小肠的 运动、吸收功 能 即 可 恢 复，术 后 胃 肠 道 麻 痹 以 胃 和 结 肠 为 主。理论观念 的 更 新 使 术 后 早 期 营 养 支 持 的 应 用 成 为 可 能。同时，营养素的不断开发，喂养管的不断改进，置管技 术及输注方法的不断更新等使得术后早期肠内营养的实施 日趋完善。甚至有学者提出“围手术期持续肠内营养”的观 点。分析我科术后早期肠内营养支持在胃肠道肿瘤病人中 的应用情况发现，大部分病人能安全耐受肠内营养，仅少数 因腹胀或发生其它术后并发症而不 能 耐 受，发 生 率 小 于 )W 。其中最常见的并发症是腹胀，但多数病人经控制输注 速度、总量以及降低渗透压、加温、保鲜、采用半坐卧体位等 防治措施后可得缓解，最终耐受肠内营养。其它并发症如 吸入性肺炎、肠坏死等极少发生。早期肠内营养的应用还 能促进肠道功能的恢复，表现在肠道排气时间较肠外营养 组提前。因此，我们认为，除严重吸收不良综合征、长期少 食衰弱及急性胰腺炎、大量小肠切除术后早期不应行肠内 营养外，术后早期营养支持的应用有效、经济、方便，适合于 大部分消化道肿瘤病人。临床医师应遵循“只要肠道功能 正常就使用肠内营养，肠道有部分功能则想办法利用这部 分功能”的临床营养支持的基本原则。
4’&5& 提出，在上消化道肿瘤术后需要人工营养的病人中， 早期肠内营养应合理地取代肠外营养 。4’&66787 比较了 -29 例病人术后使用肠内营养或肠外营养后认为：肠内营养比 肠外营养能明显减少术后并发症发生率和术后住院时间， 但他们同时也提出肠外营养耐受性较肠内营养好。我们认
治疗的顺利进行。且在营养障碍情况下肠内营养支持成为 保证化疗和放疗进行的重要措施。我们也主张在病人度过 应激期后，加强肠内免疫营养支持的同时使用辅助化疗或 化疗，从而可最大限度地发挥营养支持对肿瘤治疗的正面 作用，利用并减少其对肿瘤生长的副面作用，进一步提高肿 瘤病人的远期疗效。
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喉部有刺激作用，且目前有较多学者认为鼻肠管置管过久 缺点，使它们在临床的应用中相辅相成，互为补充就能发挥
易引起肺部感染。我们临床实践中也认为如此。故估计肠 它们各自所长，明显提高临床营养支持的效果，减少并发症
外营养超过 ! 周的选择空肠造瘘管。很多学者认为通过空 的发生。
文章编号：#II) V !!I（% !II!）## V I’’# V I(
术后早期肠内营养支持在消化道 肿瘤病人中的应用
林 锋 王志度
中图分类号：Q’ 文献标识码：6 消化道恶性肿瘤是普外科常见的疾病，其治疗仍是以
手术为主的综合治疗。在临床约有 )IW 的病人就诊时即 存在不同程度的营养不良，使病人对手术及综合治疗的耐 受性下降，成为了手术死亡及并发症发生的主要原因之一。 部分病人由 于 营 养 状 况 不 佳 而 直 接 影 响 了 治 疗 方 案 的 实 施，对远期生存产生不利影响。近年来，临床营养支持在肿 瘤治疗中的作用受到广泛重视，有关这方面的研究也逐年 增多，研究范围更广，程度加深。术后营养支持能减少并发 症，促进恢复，提高肿瘤病人对治疗的耐受性已渐成共识。 由于肿瘤的特点，术前将病人的营养状况调整至较佳状态 不太现实，多数情况下是在治疗的过程中渐步进行。肠外 营养的应用虽在临床中取得良好的效果，但其不足之处也 显而易见，在技术上需有良好的临床营养基础及护理知识。 从文献上可看出，目前的研究及应用仍以肠外营养支持居 多，对于肠内营养支持，特别是术后早期肠内营养支持的应 用较少，与国际仍有较大差距。本文结合参考文献和我科 临床经验初步探讨术后早期肠内营养支持在消化道肿瘤病 人中的应用。
