血源性传播疾病致病因素分析
华 川,鲁 然
(解放军第252医院,河北保定071000)
关键词:血源性传播疾病;致病因素;监测
中图分类号:R472.6 文献标识码:A 文章编号:100524529(2002)1120878203
血液和血制品的重要生理意义决定了输血是平时、战时和重大灾害时进行急救的重要手段以及疾病防治的重要措施。1995年我国医疗临床用血约800吨,年供血约400万人次,并临床用血以每年7%～10%的速度递增1,我们不能忽视输血和血制品输注是多种血源性传播疾病的重要途径。随着医院感染监测工作的不断深入,人们对输血引起的医院感染监测也日趋重视,为此,扩大了医院感染监测的内容和范围,在监测人群方面,随着血源性感染的增加和A I D S患者的增多,已不再限于住院患者,在院工作人员和门诊患者的医院感染也已成为人们关注的对象。
P itter等对外科I CU患者发生血源性感染的结果进行了调查,发现血源性感染所致患者的死亡率占总死亡人数的35%,即每预防3个患者发生血液感染,就可以减少1名患者死亡,这类挽救患者生命的预防措施的价值是显而易见的1。这一研究还显示,每发生1例血液感染,将增加患者40000美元的医疗费用,若伴有其他部位的医院感染将增加其死亡的危险性,因此,预防患者发生血液感染会产生巨大的经济效益。常见的血源性传播疾病有病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、T T病毒、菌血症等,这些疾病的病原可以通过感染这些病原献血者的血液输入受血者体内,也可通过输血过程包括输血器材被这些病原污染而使受血者感染,后者还可感染供血者和输血科(血库)工作人员。
1 病毒性肝炎
我国是肝炎高发区,自然人群中各类病毒性肝炎感染率超过60%,乙型肝炎和丙型肝炎是较为常见的血源性传播疾病。由于乙肝病毒(HBV)是一种高变异病毒,可在慢性持续性感染的过程中自然变异,其S区基因发生变异,使AA145由甘氨酸变为精氨酸,引起乙肝病毒表面抗原(HB s A g)“a”决定簇的抗原性和免疫原性发生改变,使变异发生前产生的抗2HB s不能中和变异的HB s A g,导致免疫逃逸现象。可引起患者血清中同时出现HB s A g和抗2HB s,也可出现常规诊断试剂不能检出HB s A g,造成漏诊2,3。另外, HBV感染者“窗口期”也是造成献血员漏诊的主要原因之一。王笃初等4对583例合格献血员进行HBV血清标记物及HBV2DNA复检,结果:HBV2M(+)55.5%,HBV2DNA (+)9.78%;另冯国基等检测了2025例合格献血员,15.1%的人乙肝感染指标阳性,其中HBV2DNA(+)10.5%,在
收稿日期:2002202227; 修订日期:20022052201690乙肝标志物全阴的人中用PCR方法测HBV2DNA,阳性者25人5。说明目前献血员隐匿感染乙肝病毒,必须改进献血员乙肝病毒的筛选方法。
输血后肝炎(po st tran sfu si on hepatitis,PTH)最多见的是丙型肝炎(HCV),约占PTH的90%以上,1995年全世界PTH发生率约为1%,其中98%为丙型肝炎1。输血和注射血制品是丙型肝炎主要传播途径。我国人群中HCV携带率为2%,职业卖血者中抗2HCV阳性率为8%～13%,流动卖血者中可达40%。输血是传播HCV的重要途径之一,丙肝患者大都伴有肝功能异常,为此可以通过检测丙肝抗体、AL T、A ST、GGT等肝功能指标来筛选献血员,对减少输血传播丙肝的发生起重要作用。
2 艾滋病
艾滋病由人类免疫缺陷病毒(H I V)引起,又称获得性免疫缺陷综合征(A I D S),1981年由CDC首先在美国发现,是20世纪发现的最严重的一种疾病。近20年来在全世界迅速蔓延,已有180多个国家宣告出现了艾滋病病情,病死率极高,两年内可达70%以上,目前还没有研制出有效的预防疫苗和治疗方法。有关血源性感染H I V的事件,国内外均有报道,最突出的是法国输血案1,即在1984年前后,当时的法国未实行献血者H I V抗体检测,因而造成数千人由于接受含H I V的血液而感染H I V,目前死亡近千人,引起世界震惊。美国从1981年发现艾滋病至1985年实行献血者H I V抗体检测前,1.5万血友患者中70%的甲型血友患者、35%的乙型血友患者因使用被H I V污染的凝血因子而感染了艾滋病。1992年,扎伊尔用输血治疗疟疾儿童贫血,结果感染H I V儿童占该国H I V感染儿童的25%。
目前,我国感染艾滋病病毒总人数超过60万4,截止2001年9月底,31个省、区、市累计报告发现28133例感染者,我国政府于2001年8月正式承认我国存在血液传播艾滋病,至1997年底统计的8227例H I V感染者中,经血液途径感染者近1440例(17.5%)。我国目前的艾滋病感染正以每年30%的速度递增,控制由输血传播H I V感染尤显重要。
3 梅 毒
梅毒是一种性传播疾病,由苍白密螺旋体引起,早期梅毒患者的皮肤和粘膜损害处有大量螺旋体,进入血液后即可经血液及胎盘传播。苍白密螺旋体长6～15nm,6～12个螺旋,体外抵抗力差,血中螺旋体在4℃可生存3～6d,低温
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-70℃下可存活数年。梅毒潜伏期约2～3周,可无临床症状,先天(胎传)梅毒也可无明显症状,一期梅毒经3～6周症状可自行消失,但血液中仍有梅毒螺旋体,当其成为供血者时即可传给受血者。输血后梅毒潜伏期约为1～5个月,平均9～10周,感染者通常表现为典型的2期梅毒疹1。
4 寄生虫
输血的微生物安全性已日益引起重视,尽管事实上许多的寄生虫病已知很容易由输血传播,但仍不像血清病毒(H I V、HBV、HCV等)那样让人重视。就全球而言,疟疾正不断地造成巨大的威胁,每年有3～5亿的疟疾病例,但报道的病例数量不足10%,其2000多万来自非洲。根据疟疾的种属,在感染和患病后寄生虫可循环存活且潜伏期很长,目前在美国每年传入1000例疟疾,约发生3例输血传播疾病5。
近年来,随着改革开放和旅游业的发展,来往于热带地区和温带地区的流动人口增多,临床上对血液的需求量也在不断增加,因而增加了输血传播疟疾的危险性6,江苏省无锡市1988～1992年在市中区血站供血范围内的各医院,经镜检查到疟原虫而确诊与输血有关的疟疾89例。河南省焦作市1992年10月～1993年10月共发生疟疾213例,其中献血者104例,受血者109例。四川省双流县于1990年4月～1991年7月对1147名献血者进行了血检,结果间日疟阳性者236名,阳性率20.58%。河北省属疟疾低发区,但1993～1995年在连续16年无疟疾病例报告的永清县发生249例疟疾现状,其中244人(98%)为单采供浆者,5人(2%)为受血者。为此,检测疟原虫抗原等筛选献血员,尽量选用储存2周左右的血液(因在血库储存时间少于7d,疟原虫仍有活力),加强血源管理,改进和完善对献血员的筛查手段,是安全供血,防止输血相关性疟疾发生的重要措施。
冯国基等7对2025名合格献血员用EL ISA方法进行巨细胞病毒(C M V)和弓形体(TOX)抗体检测,结果C M V IgG(+)1874人占92.5%,C M V Ig M(+)506人占25.0%, C M V.IgG+C M V.Ig M(+)97人占4.8%,且和年龄成正相关。TOX.IgG(+)259人占12.8%,均有既往感染史。
5 细小病毒B19
目前的病毒灭活技术不能有效地从凝血因子中去除或灭活人类细小病毒B19,现行技术尚不理想。胡娇荣等8对输过血的45例血液病患儿用PCR方法检测细小病毒B19,其阳性率26.6%。对照组(没有用过血制品)全部为阴性,得出细小病毒B19可以通过接触和使用血液制品等在人群中传播。其常污染混合血浆和由它制备的血液制品9,可引起慢性病毒血症、再生障碍性贫血等疾病,目前尚无一种稳定可靠的灭活该病毒的方法,所以只有用先筛查无B19病毒的血浆做原料,才能保证血制品不含感染性B19病毒。
6 人类T淋巴细胞白血病病毒
人类T淋巴细胞白血病病毒(H TLV2 )是多种血液疾病的致病因子,随着病毒检测方法的进步,这种血源性病毒在诊断领域里更受到重视,成为输血医学方面的新课题。
H TLV2 在体外可以感染多种类型的细胞,体内的主要靶点是CD4+T淋巴细胞,但病毒受体至今未揭晓。当病毒吸附、穿透T淋巴细胞膜进入胞浆后,经过脱衣壳裸露出病毒RNA,在病毒逆转录酶作用下,RNA逆转录成DNA,继而在整合酶催化下,病毒DNA插入到宿主细胞DNA中,造成潜伏感染,在宿主细胞分裂期间,病毒复制也得以完成。
输血是传播H TLV2 的有效途径之一,在美国规定对献血者H TLV2 筛选的前一年,约有6000名存活的受血者接受H TLV2 阳性的血液,初步研究表明,其抗H TLV2 阳性率为13%～17%,多经感染的血细胞制品而传播,几乎不通过血浆和血浆制品传播。输血传播的有效性随血制品存放的时间延长而降低,另外受血者的状态可影响传播的有效性。曾毅等率先于1985年报道我国28省市人群H TLV2 抗体阳性率为0.08%;吕联煌等1989年报道福建沿海地区阳性率为1%;薛守贵等10于1996年报道福建沿海地区阳性率为2.3%,其中白血病患者的抗体阳性率(71%)显著高于其他疾病患者(2.7%);杨棉华等111997年报道广东省2224份标本阳性率为1.57%,由此对健康献血员进行筛选是十分必要的。
输血传播可引起H TLV2 相关性疾病,如成人T淋巴细胞白血病(A TL)和热带痉挛性下肢瘫痪 H TLV2 相关性脊髓病(T SP HAM)等。所以,对献血员进行血清H TLV2 抗体的检测,是防止其经血传播的有效手段。
7 T T病毒
T T病毒(T TV)是1997年底新发现的无包膜、单链DNA肝炎相关性病毒,属微小病毒科。T TV是从一输血后肝炎患者体内分离出来的,被认为是一种经输血传播的病毒,在暴发型肝炎患者、慢性不明原因肝病患者、经血感染高危人群、甚至健康献血者中均可检出T TV2DNA,呈全球性分布。T TV的发现,正被世界各国学者关注,但对其基因型的分类、传播途径及致病性尚存争议。Kobayash i等12对55例在肝癌切除术前后接受过输血治疗的患者进行了T TV2 DNA的检测,感染率为14.6%。D esai等13也对美国的献血人群及静脉吸毒等高危人群进行了T TV检测,感染率分别为13%和17%,进一步表明血液传播可提高T TV的感染率。国内有人报道1用巢式(nested)PCR法检测26份谷丙转氨酶升高(HB s A g、抗-HCV均阴性)献血者血清标本,检出9份T TV2DNA阳性(35%),与日本株比较核甘酸同源性在95%以上;深圳研究者在89名献血者中检出T TV2DNA8例(8.9%)。日本学者的资料显示,T TV感染在血友病中占68%,血液透析者中占46%,献血员达12%,非甲2庚型肝炎中占46%,肝硬化患者48%。这些资料说明,T TV感染并不少见,且经血传播危害性大,有待进一步研究。
8 细菌微生物
在现代技术条件下,基本上可做到血液不受污染。实际
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中华医院感染学杂志2002年第12卷第11期
