下载文档原格式
1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。
起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。
经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。
医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。
流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。
历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。
患儿以皮肤脓包疮为主要表现。
出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。
脓包液培养示葡萄球菌。
产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
院内感染暴发案例分析浙江省疾控中心 李晔Ø 组织准备Ø 核实诊断Ø 确定暴发或流行存在Ø 建立病例定义Ø 核实病例并计算病例数Ø 描述三间分布Ø 建立并检验假设Ø 迅速采取控制措施Ø 完善现场调查Ø 总结报告现场流行病学调查步骤医院感染暴发流行病学调查u 初步了解基本信息u 确定暴发u 核实诊断u 病例定义、病例搜索、个案访谈u 描述三间分布u 检验假设控制及效果黄褐假单胞菌（P . fulva ）主要存在于环境中。
2010年南韩报道了第一例由黄褐假单胞菌引起的血流感染。
恶臭假单胞菌（P . putida ）是一种低致病力的条件致病菌，主要在免疫力低下患者或使用仪器设备治疗、插管的患者中引发院内感染。
恶臭假单胞菌也与因输入污染的血液引起的菌血症相关。
黄褐假单胞菌（P . fulva ）和恶臭假单胞菌（P . putida ）不是引发院内感染的常见病原体，在该医院的临床样本中很少被检测出，但是该医院最近报道了几例由这两种菌引起的感染事件，引起相关人员注意，因此开展了调查。
研究背景首都医科大学附属北京朝阳医院是一所三甲医院，约有1500张床位。
2012年9月5日，心内科病房的两名患者在输液后突然发热。
9月6日血培养显示为P . fulva 。
9月7日，感控人员发现过去2年，心内科病房报道过相似的案例。
成立调查小组（由传染病医生、微生物人员、感控人员和护士长组成）制定控制措施并开展调查。
5天后，心内科病房出现了第三例P . fulva 血流感染患者。
研究背景控制措施地点措施心内科病房收集并封存所有患者之前用过的静脉用药，并检测。
配药中心未开封的液体，生理盐水, 5%和10%的葡萄糖溶液等进行检测。
心内科病房和配药中心环境采样，工作台面，盛放药液的篮子，仪器设备和门把手。
心内科病房环境物表每天用5%次氯酸钠消毒两次。
国内外医院感染暴发事件分析和反思1. 国内外医院感染暴发事件概述即医院内获得性感染，是指患者在医院治疗过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。
全球范围内医院感染暴发事件频发，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。
这些事件不仅暴露出医院在感染控制方面的不足，也引发了社会各界对医疗质量的广泛关注。
近年来也发生了多起影响较大的医院感染暴发事件，某医院发生了一起由多重耐药菌引起的医院感染暴发事件，导致多名患者出现严重的健康问题。
这起事件暴露出医院在抗生素使用不当、环境消毒不彻底等方面的问题，引起了相关部门的高度重视。
同样面临着医院感染带来的严峻挑战，一些发达国家由于医疗资源紧张、管理不善等原因，医院感染事件屡有发生。
美国曾发生过多起大规模的医院感染事件，造成数百人死亡。
这些事件不仅引起了国际社会的广泛关注，也推动了各国对医院感染防控工作的重视和改进。
国内外医院感染暴发事件的发生，不仅给患者带来了身体上的痛苦，也给医疗行业带来了深刻的反思。
加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者的安全健康，已成为当务之急。
2. 国内医院感染暴发事件分析随着医疗水平的提高和患者对医疗服务需求的增加，国内医院感染暴发事件时有发生。
这些事件不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能导致医疗机构的声誉受损，甚至引发社会恐慌。
对国内医院感染暴发事件进行深入分析和反思具有重要意义。
从感染原因来看，医院感染的主要原因是病原微生物在医疗操作过程中的传播。
手术器械、注射器等医疗器械未经严格消毒灭菌或消毒不彻底，容易成为病原微生物的携带者和传播途径。
医务人员的操作不当、无菌观念淡薄、手卫生不规范等也是导致医院感染的重要原因。
从感染类型来看，国内医院感染暴发事件涉及多个科室和病种。
呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等较为常见。
这些感染疾病的发生与医疗机构的环境卫生、医疗设备的质量、医务人员的业务水平等因素密切相关。
从感染后果来看，医院感染暴发事件可能导致患者病情加重、住院时间延长、死亡率上升等不良后果。
