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医院感染的病例分析与总结感染是指病原微生物侵入机体并在其中扩增，导致机体发生症状和病理变化的过程。
医院感染是指在医疗机构内进行治疗或接受医疗服务的患者，在一定时间后发生的与治疗无关的感染。
医院感染的发生率高、传播速度快、治疗难度大，严重影响患者的健康和生活质量。
本文将通过分析医院感染的病例，总结医院感染的相关问题以及预防措施。
1. 案例一：切口感染一个患有肝癌的病人在手术后出现了切口感染。
切口感染是医院感染中常见的一种类型，原因可能是手术患者免疫力低下、手术器械或操作不符合规范等。
这种感染可以导致伤口愈合缓慢、发热、疼痛、脓液渗出等症状。
为了预防切口感染，医务人员在手术前应遵守严格的洗手和消毒操作，并选择合适的手术器具。
患者术后应做好切口伤口的清洁和包扎，注意防止伤口感染的交叉感染。
2. 案例二：尿路感染一个老年患者被诊断为尿路感染。
尿路感染是医院里常见的感染类型，尤其在长期插管的患者中更为常见。
尿路感染主要由细菌侵入尿路引起，常表现为尿频、尿急、尿痛和腰痛等症状。
为了预防尿路感染，医务人员需要注意正确插入导尿管的方法，及时更换导尿管并保持导尿管的清洁卫生。
对于长期插管的患者，还应加强观察尿液情况，并及时进行尿液培养和抗菌治疗。
3. 案例三：呼吸道感染一个患有慢性呼吸道疾病的病人在住院期间发生了呼吸道感染。
呼吸道感染在医院是较为常见的感染类型，尤其是住院时间长的重症患者更容易感染。
呼吸道感染主要由细菌或病毒引起，常表现为咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
为了预防呼吸道感染，医务人员应注意巧妙地使用呼吸治疗设备，保持设备的清洁卫生，定期更换过滤器和管路，并严格控制院内感染的传播。
4. 案例四：血液感染一个患有白血病的病人在化疗过程中发生了血液感染。
血液感染在医院是最为严重的感染类型之一，往往导致患者严重并发症和死亡。
血液感染主要由细菌侵入血液引起，可能是通过静脉通道、导管等途径进入体内。
为了预防血液感染，医务人员应注意正确操作静脉置管、输血和输液等操作，保持操作区域的清洁，并严格控制医疗器械的无菌操作。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
手术感染医疗事故案例案例一，某医院一名患者因腹部疾病需要进行手术治疗，手术后出现了严重的感染症状。
经过调查发现，手术室内的消毒工作并不到位，手术器械和手术台的清洁不符合卫生标准，导致术后感染严重影响了患者的康复情况。
案例二，一名患者在某医院进行了心脏手术，术后不久出现了感染症状，经过检查发现手术部位存在严重的细菌感染。
经过调查发现，手术室内空气流通不畅，手术器械的消毒工作存在疏漏，医护人员的手部消毒不够彻底，这些因素共同导致了患者的手术感染。
案例三，一名患者在进行脊柱手术后出现了感染并引发了严重的并发症。
经过调查发现，手术室内的环境卫生情况较差，手术器械的消毒工作不规范，手术过程中医护人员的操作不够标准，这些因素都成为了导致患者感染的原因。
以上案例反映了手术感染医疗事故的严重性和危害性。
手术感染不仅会延长患者的康复时间，增加治疗的难度，还可能导致患者的生命安全受到威胁。
因此，医疗机构和医护人员在手术过程中务必严格按照卫生标准和操作规程进行操作，确保手术过程的安全和无菌环境的维护。
为了减少手术感染医疗事故的发生，医疗机构和医护人员应当加强对手术室的管理和维护，定期对手术器械和手术环境进行消毒和清洁，确保手术过程的无菌状态；医护人员要严格执行手部消毒和穿戴无菌手套的规定，规范操作流程，减少操作过程中的污染风险；患者术前术后应加强个人卫生和伤口护理，避免感染的发生。
总之，手术感染医疗事故对患者的健康和生命安全造成了严重威胁，医疗机构和医护人员应当高度重视手术感染问题，加强管理和操作规范，保障患者的安全和健康。
希望通过以上案例的分享和总结，能够引起大家对手术感染问题的重视和关注，共同努力减少手术感染医疗事故的发生，保障患者的医疗安全。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所，感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害，还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识，强化感染防控意识，本文通过梳理近年来发生的医院感染事件，分析原因、教训及应对措施，为广大医护人员敲响警钟，切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一：某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年，某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件，导致多名新生儿感染，其中部分患儿病情危重，甚至死亡。
经调查，感染源为医护人员手卫生不规范，导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二：某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年，某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件，数十名患者感染。
经调查，感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作，导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三：某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年，某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件，多名患者感染。
经调查，感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足，认为感染防控工作与自己关系不大，对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善，对感染防控工作的监督、检查、考核不到位，导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范，未严格按照“六步洗手法”进行洗手，导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底，是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差，通风不良，易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训（1）强化医护人员感染防控意识，提高感染防控能力。
（2）完善医院感染管理制度，加强感染防控工作监督、检查、考核。
我国医院感染事件回放一、事件背景1. 医院感染定义：医院感染是指患者在医院接受治疗期间，由于各种原因导致的新感染。
医院感染不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，严重时还可能导致患者死亡。
2. 我国医院感染现状：近年来，我国医院感染发生率呈上升趋势。
据相关调查数据显示，我国医院感染发生率为5%10%，在某些基层医院甚至高达20%。
3. 医院感染原因：医院感染原因复杂多样，主要包括医疗机构管理不善、医护人员手卫生不合格、抗菌药物滥用、患者自身抵抗力低下等。
二、事件经过1. 某医院感染事件案例：（1）时间：2018年（2）地点：某三级甲等医院（3）感染类型：多重耐药菌感染（4）感染原因：患者手术过程中，手术室环境、器械消毒不彻底，导致患者术后感染。
（5）感染扩散：患者术后转入重症监护室，由于医护人员手卫生不合格，导致感染在重症监护室内传播。
2. 事件发展：（1）感染病例增多：在短时间内，该医院重症监护室多名患者出现相似感染症状。
（2）医院采取措施：医院立即启动应急预案，加强感染防控，对相关病区进行封闭管理，对医护人员进行培训。
（3）政府部门介入：当地卫生行政部门介入调查，对医院进行处罚，并要求医院整改。
（4）舆论关注：事件引发舆论广泛关注，媒体对医院感染防控工作提出质疑。
三、事件影响1. 患者及家属：感染事件导致患者及家属对医院产生不信任感，对医疗质量提出质疑。
2. 医护人员：事件暴露出医护人员感染防控意识不足、手卫生不合格等问题，对职业素质提出更高要求。
3. 医院形象：医院形象受损，影响医院声誉和患者就诊意愿。
4. 医疗行业：事件引发行业反思，医院感染防控成为医疗机构关注的焦点。
四、事件反思及改进措施1. 加强医院感染防控体系建设：医院应建立健全感染防控体系，制定完善的感染防控措施，确保医疗安全。
2. 提高医护人员感染防控意识：加强医护人员培训，提高感染防控意识，规范手卫生操作，降低感染风险。
3. 严格抗菌药物管理：合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，降低感染风险。
医院感染监测案例分析一、案例一：某三甲医院外科病房感染事件1. 背景某三甲医院外科病房在一段时间内，出现了多例术后感染病例。
感染病原体主要为金黄色葡萄球菌，给患者带来了严重的后果。
2. 感染原因分析（1）手术操作不当：部分手术操作不规范，手术时间较长，患者术后免疫力下降，容易感染。
（2）抗生素使用不当：术后抗生素使用不规范，剂量不足或过度使用，导致菌群失调，使金黄色葡萄球菌得以繁殖。
（3）病房环境因素：病房空气质量不佳，消毒不彻底，患者间交叉感染。
3. 防控措施（1）加强手术操作规范：提高手术团队技能，缩短手术时间，降低术后感染风险。
（2）合理使用抗生素：遵循抗生素使用指南，合理选用抗生素，避免过度使用。
（3）改善病房环境：加强病房通风，定期消毒，降低交叉感染风险。
二、案例二：某综合医院呼吸科感染事件1. 背景某综合医院呼吸科出现多例病毒性肺炎病例，经调查，感染源为流感病毒。
2. 感染原因分析（1）患者流动性大：呼吸科患者流动性大，容易导致病毒传播。
（2）防护措施不足：医护人员在接诊患者时，个人防护措施不到位，容易感染。
（3）病毒变异：流感病毒变异速度快，疫苗保护效果有限。
3. 防控措施（1）加强患者管理：对疑似感染患者进行隔离治疗，降低患者流动性。
（2）提高防护意识：加强医护人员培训，提高防护意识，做好个人防护。
（3）疫苗接种：鼓励医护人员和患者接种流感疫苗，降低感染风险。
三、案例三：某儿童医院新生儿感染事件1. 背景某儿童医院新生儿病房出现多例新生儿败血症病例，感染病原体为大肠杆菌。
2. 感染原因分析（1）产房感染：部分新生儿在产房过程中，接触到感染源。
（2）医疗器械污染：医疗器械消毒不彻底，导致新生儿感染。
（3）母乳喂养问题：部分母乳喂养不当，如哺乳器清洁不彻底，导致感染。
3. 防控措施（1）加强产房管理：提高产房卫生标准，严格执行消毒措施。
（2）严格医疗器械消毒：确保医疗器械消毒彻底，降低感染风险。
欢迎阅读近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的1、38名2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为4、感染者管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内医院感染事件频繁发生，给患者的生命安全和健康带来了严重威胁。
本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和总结，以期引起足够的重视，并提出解决方案，以确保医院环境的安全与卫生。
一、事件一：某医院手术室感染事件某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染，其中一例最终导致患者死亡。
事件调查显示，医院存在手术室环境卫生不达标、手术工具无法进行彻底消毒等问题，导致病原体滋生和传播。
为了避免类似事件再次发生，医院应加强手术室环境监测和卫生管理，确保手术工具的完全消毒，以提高手术安全性。
二、事件二：某医院新生儿科感染事件某医院新生儿科近期出现多起感染事件，多名新生儿受到感染，其中一例患儿不幸离世。
事件调查显示，医院新生儿科的护理及消毒操作存在不规范现象，病原菌在护士手上传播，增加了感染的风险。
为了确保新生儿的安全，医院应加强对新生儿科人员的培训，提高护士的专业知识和操作技能。
同时，加强对新生儿床位及装备的消毒管理，保持医疗环境的清洁和卫生，减少感染传播的机会。
三、事件三：某医院外科感染事件某医院外科近期发生连续感染事件，多名患者受到感染，并出现严重并发症。
事件调查发现，该医院外科的手术器械消毒不彻底，手术室空气污染导致术后感染的高发。
针对这一问题，医院应严格执行手术器械消毒标准，确保风险最小化。
同时，加强手术室通风换气，保持空气清洁，减少术后感染的风险。
四、事件四：某医院病房感染事件某医院病房连续发生严重感染事件，多位住院患者受到感染并出现严重后果。
事件调查发现，医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人员流动、患者管理不规范等问题，导致感染传播的风险增加。
为了提高病房的卫生管理水平，医院应加强病房环境的清洁和消毒，确保床位、床单、衣物的清洁程度。
同时，医院应加强患者的管理，控制人员流动，提高患者的个人卫生素养，以减少感染发生的机会。
结论：国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。
近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21 起重大医院感染事件。
1、2009 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009 年11 月16 日，连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2009 年11 月14 日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参预医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们采集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中吸收教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
1、2022 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部份手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2 、2022 年11 月16 日，连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2022 年11 月14 日中午起相继浮现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3 、2022 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染事件案例-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
