慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板学习资料

慢阻肺病历书写模板范文一、一般信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰_____年，加重伴气促_____天”入院。

三、现病史患者于_____年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续_____个月以上，多于秋冬季节或气候变化时发作。

曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。

＿____天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气促，活动后加重，休息后可稍缓解。

无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。

为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史既往有“高血压病”病史_____年，最高血压达_____mmHg，规律服用“＿____”降压治疗，血压控制尚可。

否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。

否认“肝炎”“结核”等传染病史。

否认重大手术及外伤史。

否认输血史。

否认食物及药物过敏史。

五、个人史出生并生长于原籍，否认外地久居史。

否认疫区、疫水接触史。

吸烟_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。

否认饮酒史。

六、家族史父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史及传染病史。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。

3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

4、浅表淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

慢阻肺病历书写模板范文# 慢阻肺病历。

一、一般项目。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：65岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：退休工人（以前在工厂里干了一辈子，估计那环境对肺也有点影响呢）住址：XX市XX区XX街XX号。

联系电话：138xxxxxxxx。

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（这大爷还挺精神，讲起自己的病史那是条理清晰得很）二、主诉。

“咳咳，喘气费劲，还老是有痰，这情况都好多年了，最近感觉更严重了，走几步就喘得不行。

”（大爷一边喘着粗气一边说，看着真让人心疼）三、现病史。

大爷说啊，他这慢阻肺都不是一天两天的事儿了。

大概在10年前，就开始时不时地咳嗽，当时觉得就是小毛病，可能是抽烟抽多了（大爷烟龄可不小，年轻的时候一天能抽一包呢），就没太在意。

慢慢地，这咳嗽越来越频繁，还开始咳痰，痰液是白色黏痰，尤其是早上起来的时候，那痰就跟黏糊糊的胶水似的（大爷形容得还挺形象）。

这几年呢，喘气也越来越费劲了。

以前还能爬个楼梯，现在从客厅走到卧室都觉得累得慌，就像有个大石头压在胸口上一样（大爷边说边用手比划着）。

平常要是稍微活动活动，比如出去散个步，那呼吸就急促得不行，就像拉风箱似的，呼哧呼哧的。

而且最近啊，这症状明显加重了，晚上睡觉都睡不好，老是被憋醒，感觉都快喘不上气来了。

中间也去小诊所看过，吃了些止咳化痰的药，当时有点效果，但过不了多久就又犯了。

这才下定决心来咱们医院好好看看。

四、既往史。

高血压病史5年了，一直在吃降压药（具体药名：硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时血压大概在130 140/80 90 mmHg左右。

大爷说这高血压啊，就像个定时炸弹，得一直小心伺候着。

吸烟史40年，每天大概20支，以前就爱抽烟，戒了好几次都没戒掉，现在生病了想戒，可这烟瘾上来了也难受得很（大爷无奈地摇摇头）。

偶尔喝酒，但是量不大，也就是逢年过节的时候喝上一小杯。

五、个人史。

生于本地，长于本地，没去过啥特别的地方。

慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。

以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。

# （二）现病史。

老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。

最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。

稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。

而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。

早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。

老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。

这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。

# （三）既往史。

老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。

年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。

还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。

# （四）家族史。

家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。

他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。

# （五）社会心理史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 一般状况。

老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。

2. 生命体征。

体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。

3. 头颈部。

口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。

4. 胸部。

胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。

听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。

5. 腹部。

腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。

6. 四肢。

四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。

主诉：反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。

现病史:患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天,经“红霉素"、“咳必清”等药治疗可好转。

1999年以来。

咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml,为白色泡沫样痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿，日常生活明显受限.曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后,日常生活不能完全自理。

半月前受凉后,上述症状再次加重,咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

当地医院经“青霉素"、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80％。

X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现.门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病"收入院。

本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化.既往史：平素身体较差.幼年曾患“麻疹"、“水痘”等传染病。

无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史,无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。

慢阻肺病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]参与人员：[医生名字1]（呼吸内科主治医生）、[医生名字2]（住院医师）、[护士名字]（责任护士）等。

一、病例介绍。

[医生名字2]：今天咱们来讨论一个慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）的病例。

患者是一位65岁的大爷，叫李大爷。

李大爷抽烟那可是有年头了，一天能抽个两三包呢。

他说自己年轻的时候就经常咳嗽，不过那时候没当回事儿，就觉得是抽烟抽多了正常反应。

最近这两年啊，他感觉喘气越来越费劲，特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路就得停下来喘半天。

而且咳嗽也比以前更严重了，咳痰也多，痰液是那种白色黏痰。

这不，因为前几天着凉了，一下子就加重了，呼吸困难得厉害，家属就赶紧把他送到咱们这儿来了。

入院的时候，大爷嘴唇都有点紫绀了，呼吸频率很快，能达到每分钟30次左右。

听诊肺部的话，能听到很多哮鸣音和湿啰音。

肺功能检查结果显示，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值小于70%，这就明确是慢阻肺了。

二、病情分析。

# （一）病因探讨。

[医生名字1]：这病例很典型啊。

从病因上看，这大爷抽烟肯定是个主要因素，烟草中的有害物质长期刺激气道，破坏了气道的正常结构和功能，导致气道炎症和气流受限。

而且啊，他年轻时候就咳嗽，那时候可能就已经有慢性支气管炎了，这也是慢阻肺的一个前期疾病，慢慢发展就成慢阻肺了。

[护士名字]：那着凉为啥会让他突然加重呢？[医生名字1]：这就像一个已经摇摇欲坠的房子，稍微来点风雨就可能更糟糕了。

大爷本来就有慢阻肺，气道的防御功能就弱，着凉之后，病毒啊细菌啊就容易趁虚而入，引发肺部感染，进一步加重气道的炎症和阻塞，所以呼吸困难就更明显了。

# （二）症状和体征分析。

[医生名字2]：对，就像您说的。

他这个呼吸困难和咳嗽咳痰的症状都和慢阻肺的病理生理机制相符。

那嘴唇紫绀是因为缺氧吧？[医生名字1]：没错。

由于气流受限，肺部的气体交换受到影响，氧气进不来，二氧化碳出不去，身体就会缺氧。

慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板.doc
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。

当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。

咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。

痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。

近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。

上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。

患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。

自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。

过去的历史:。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38C左右）。

痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。

近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。

近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。

无手术史。

家族史：患者家族无特殊家族病史。

个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。

退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。

心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。

双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。

肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。

预约三个月后复查。

以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。

慢阻肺病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉。

患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。

现病史。

患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。

近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。

曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史。

患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。

心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

辅助检查。

1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。

2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。

诊断。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。

治疗。

1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。

2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。

3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。

随访。

患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。

患者教育。

1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。

2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。

3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。

慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。

通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。