有机磷农药中毒诊疗规范之欧阳家百创编

常见药物中毒欧阳光明（2021.03.07）药物中毒是因用药剂量超过极量而引起的。

误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。

药物中毒不仅引发相应的毒性反应，还可引起患者心功能衰竭、呼吸功能衰竭等并发症，严重者可导致患者死亡。

药物中毒的鉴别诊断比较复杂。

首先应区分病人出现毒性症状是由于病情发展所致，还是因用药引起，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。

遇有皮疹突然发生，应考虑与药物有关。

医生要特别询问服药史，用药品种、剂量和时间，还要熟悉每一种药物的不良反应，了解患者家族药物毒性反应史。

中毒症状潜伏期对诊断的参考意义很大，多数为1～2天，最多不超过10～12天。

因此预防药物中毒更加重要。

首先要了解药性和用法，严格管理，患者应按医嘱合理用药，遇有不良反应立即停药就医。

同时要做好药物中毒的预防措施，加强毒物宣传，普及有关中毒的预防和急救知识。

加强毒物管理，严格遵守毒物的防护和管理制度，加强毒物的保管，防止毒物外泄。

防止误食毒物或用药过量，药物和化学物品的容器要另标签，医院用药要严格查对制度，以免误服或用药过量。

本节介绍了阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类和阿托品类四种常见药物的中毒和解救。

一、阿片类药物中毒阿片类药物属于麻醉药品，这类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，应用较广，过量使用可致中毒，阿片受体拮抗药纳洛酮和烯丙吗啡是阿片类药物中毒的特效解救药物。

（一）中毒机制1．中毒机制阿片类药物主要激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。

吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓催吐化学感受区；提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似作用；大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压升高。

2．常见阿片类药物中毒量吗啡成人中毒量为60mg，致死量为250mg；阿片浸膏的口服致死量为2～5g；可待因的中毒剂量为200mg，致死量为800mg。

1。

牙痛：乙酰螺旋霉素片+甲硝唑乙酰螺旋霉素片+人工牛黄【消炎】乙酰螺旋霉素片+糖甾醇片2。

干咳：百合固定口服液养阴清肺3。

白痰：固本止咳膏4。

黄痰：急支糖浆肺力咳合剂等等。

白痰和黄痰都可以使用：镇咳宁含片5。

眼药：复方硫酸软骨（润洁）【保健】萘敏维（润洁）【消炎】氯霉素滴眼液【沙眼】6。

近视眼：珍珠明目滴眼液四味珍层冰硼滴眼液（珍视明滴眼液）眼药水开封后，一个月内使用完，不然会氧化7。

慢性鼻炎：鼻炎片（中联）千柏鼻炎片（奇星）鼻炎康片（德众）丙酸倍氯米松鼻气雾剂（伯克纳）丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）8。

肠胃炎：胃肠安丸9。

鸡眼：水杨酸苯酚贴膏10。

感冒药要凡是含有〈扑尔敏〉的成分都会犯困11。

扁桃体炎：一清胶囊众生丸银黄颗粒喉炎12。

调理睡眠：夜宁颗粒复方枣仁胶囊（希尔安宁）灵芝胶囊13。

小儿《12岁以下》发烧：美林14。

小儿《12岁以下》拉肚子：蒙脱石散（思密达）+地衣芽孢杆菌活菌颗粒（整肠丸）15。

补脑：核桃16。

减肥：决明子+荷叶17。

廯：盐酸特比萘芬乳膏（康王）复方酮康唑软膏（皮康王）联苯卞唑乳膏（孚琪克霉唑乳膏硝酸咪康唑乳膏（达克宁）盐酸柰替芬乳膏（欣欣）18。

湿疹：复方醋酸地塞米松乳膏（999皮炎皮）糖酸莫米松乳膏（艾洛松）丁酸氢化可的送乳膏（尤卓尔）曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）硫软膏19。

烫伤：京万红湿润烧伤膏（美寳）复方愈创蓝油烃乳膏葡萄糖酸氯己定乳膏（顺峰宝宝）红霉素乳膏20。

疱疹：阿昔洛韦乳膏复方片仔癀乳膏21。

荨麻疹：氯雷他定片（开瑞坦）氯雷他定片分散片（雷宁）氯雷他定片（息斯敏牌）22。

哮喘：布地奈德雾剂（普米克）硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（万托林）沙丁胺醇气雾剂（信宜）23。

晕车药：盐酸苯环壬酯片（飞赛乐）茶苯海明片（华亭）晕车清凉贴（百脉）【贴在耳朵】24。

怀孕头『三个月』用药参考应避免使用的药物（肯定产生损害）：沙立度胺性激素（雄激素,雌激素）己烯雌酚口服避孕药孕酮促进蛋白质合成药四环素类烟碱（烟草）男性激素样药（用于增加食欲和体重）秋水仙碱环磷酰胺25。

内科鉴别诊断（写病历的时候可1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。

2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X 线片发现气液平面有助于鉴别。

3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。

查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。

化验及X线检查有助于鉴别。

4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。

5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。

6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。

7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或B超可进一步明确诊断。

8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。

9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。

泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。

10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。

11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。

12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。

13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。

1.简述中暑的急救原则。

【答案】答：(1)立即脱离高温环境。

(2)物理和药物降温。

可用冷水、电扇、空调等多种方式降温。

药物可用激素或冬眠疗法。

(3)补充液体、电解质、葡萄糖等。

(4)保持呼吸道通畅，给氧。

(5)对症治疗。

(6)处理脑水肿、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭等并发症。

2.简述有机磷中毒的机制和临床表现。

【答案】答：(1)中毒机制：有机磷与体内的胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，竞争性抑制胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失正常水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质乙酰胆碱大量积聚，作用于有关器官的胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，出现各种中毒症状。

(2)临床表现：主要是胆碱能危象的表现。

M-样症状：恶心、呕吐、流涎、出汗，尿失禁，瞳孔缩小，球结膜水肿，严重时可出现肺水肿、呼吸困难、发绀，双肺布满湿啰音，咳血性泡沫痰等。

N-样症状：早期出现面部及四肢、胸部的肌束震颤，晚期可出现肌痉挛或肌麻痹，可因呼吸肌麻痹而致死，可有血压增高或降低，可出现心率加快和心律失常。

中枢神经系统症状：早期多表现为头晕、头痛、乏力，进而出现烦躁不安、嗜睡、高热、昏迷及阵发性抽搐，可出现脑水肿及中枢性呼吸抑制。

3.试述有机磷中毒的治疗要点。

【答案】答：(1)切断毒源。

反复洗胃，清洗头发、皮肤、黏膜，胃肠减压，导泻。

(2)抗胆碱治疗。

应用原则是早期、足量、个体化应用抗胆碱药物，尽可能快速"阿托品化'，并维持"阿托品化"。

注意不要过量使用阿托品以防阿托品中毒。

(3)重活化剂的应用。

使用原则是早期使用，重复使用，与抗胆碱药物同用同停。

不能过早停用重活化剂。

(4)对症、支持治疗。

4.毒蛇咬伤的急救原则有哪些?【答案】答：(1)迅速清除、破坏局部蛇毒，阻断毒素吸收。

(2)尽快使用特效的抗蛇毒血清来中和蛇毒，并促使毒素的排出。

(3)争分夺秒抢救威胁生命的毒效应危象，维持基本生命功能。

(4)做好重要脏器功能的预测和监测，防治可能出现的并发症。

内科疾病入院指征一、呼吸内科1、急性支气管炎入院指征：症状明显，体温在38.5℃以上可住院治疗。

2、慢性支气管炎入院指征：慢性支气管炎急性发作期可住院治疗。

3、慢性阻塞性肺气肿入院指征：阻塞性肺气肿继发呼吸道感染或出现PaO2明显降低和PaCO2升高者可入院。

4、支气管哮喘入院指征：A、支气管哮喘急性发作期或哮喘持续状态。

B、合并严重呼吸道感染或自发性气胸等并发症。

5、支气管扩张症入院指征：A、诊断为支气管扩张，合并急性感染，咳脓血痰或咯血者。

B、反复咯血原因不明或下呼吸道感染门诊治疗疗效不佳者。

6、肺不张入院指征：凡胸片或肺部CT确诊肺不张且病变范围较大或有合并症者可入院。

7、细菌性肺炎入院指征：拟诊或确诊肺炎者。

8、休克型肺炎入院指征：凡重症肺炎或疑诊休克型肺炎均应入院治疗。

9、病毒性肺炎入院指征：凡疑诊病毒性肺炎即可住院治疗。

10、支原体肺炎入院指征：凡疑诊本病即可入院。

11、衣原体肺炎入院指征：凡疑诊本病即可入院。

12、肺脓肿入院指征：拟诊或确诊者。

13、肺真菌病入院指征：凡疑诊或确诊肺念珠菌病者均可入院。

14、肺曲菌病入院指征：凡疑诊或确诊者均可收住院。

15、肺隐球菌病入院指征：凡疑诊或确诊本病者皆可入院治疗。

16、肺放线菌病入院指征：凡疑诊、确诊本病者即可住院。

17、肺结核病入院指征：1、原发性肺结核出现明显病毒性症状或肿大淋巴结压迫气管引起呼吸困难者。

2、凡疑诊或确诊急性血行播散型肺结核者。

3、浸润性肺结核进展期，有明显中毒症状，肺部病灶形成空洞或干酪性肺炎，痰结核菌阳性者。

18、原发性支气管癌入院指征：1、疑诊肺癌为进一步检查确诊和治疗者。

2、诊断肺癌有手术或放疗、化疗指征者。

3、术后、放疗后复发仍有再手术指征、可放疗和进行化疗者。

19、肺吸虫病入院指征：凡疑诊、确诊本病者即可住院。

20、肺阿米巴病入院指征：凡疑诊本病即可入院检查治疗。

21、肺血吸虫病入院指征：凡疑诊、确诊肺吸虫病者均可住院治疗。

☆微量泵用量计算法：微量泵用药剂量（ug/kg·min）=（药物总量mg×1000÷配液总量ml）×每小时入液量ml÷体重kg÷60min例如：患者体重60kg，硝酸甘油注射液（5mg：1ml）10mg+0.9%氯化钠注射液48ml配成50ml，2ml/h微量泵泵入，则此时微量泵的用药剂量为（10×1000÷50）×2÷60÷60≈0.1（ug/kg·min）☆常用药物微量泵用法：1. 硝酸甘油注射液（5mg：1ml）：硝酸甘油注射液50mg+NS （5%GS）40ml（避光），微量泵泵入，0.6ml/h（10ug/min）可用到200ug/min；或硝酸甘油注射液10mg+NS48ml，微量泵泵入，3ml/h （10ug/min）。

推荐剂量范围10～200ug/min，剂量个体化。

用来控制高血压或手术中保持低血压状态，推荐初始剂量为25ug/min，可每隔3～5min增加25ug/min；不稳定心绞痛，推荐初始剂量为10ug/min；隐匿性充血性心力衰竭，推荐初始剂量为20～25ug/min。

2. 注射用硝普钠（50mg/支）：注射用硝普钠50mg+5%GS 50ml（避光），微量泵泵入，0.6ml/h（10ug/min），可用到200-300ug/min。

初始剂量0.5ug/kg·min（1.8ml/h）。

3. 盐酸多巴胺注射液（20mg：2ml）：盐酸多巴胺注射液（体重×3）mg+NS （或5%GS、10%GS）至50ml，微量泵泵入，1ml/h相当于1ug/kg·min。

如：患者体重60kg，则盐酸多巴胺注射液180（60×3）mg+NS 32ml，微量泵泵入，5ml/h，用量为 5 ug/kg·min。

4. 盐酸多巴酚丁胺注射液（R a j b GS）至?? mg：mml）：盐酸多巴酚丁胺注射液（体重×??）mg NS（或??March GS、ml，微量泵泵入，mlh相当于ugkg·min。

急诊科临床诊疗指南技术操纵规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章AMI溶栓治疗惯例第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫继续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗惯例第二十三章多发伤的诊疗惯例第二十四章心肺苏醒术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操纵规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮年夜面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采取临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地址、原因及过程后，立即仇家部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后产生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

现场急救顺序为：1．坚持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因呈现意识障碍而失去主动清除排泄物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

有机磷农药中毒诊疗规范【病史收集】1．有机磷农药接触史：包含接触时光.侵入人体门路;2．消失临床症状：头晕头痛.恶心吐逆.腹痛腹泻,胸部榨取感.紧束感;3．有无采纳治疗措施.【体魄检讨】1．性命体征检讨：包含意识状况.大动脉搏动.瞳孔.血压.呼吸.脉搏等.2．特异性体魄检讨病人焦躁不安.共济掉调.多汗流涎.瞳孔缩小.心率减慢.肌颤.痉挛甚至抽搐.晕厥.【试验室检讨】1．通例检讨：血.尿通例.心电图;2．特异性检讨：（1）全血胆碱酯酶活气测定;（2）吐逆物或胃内容物中有机磷浓度测定;（3）尿中有机磷分化产品测定.【诊断】1．消失下述三种症状：（1）毒蕈碱样症状：恶心吐逆.腹痛腹泻.多汗.流涎.瞳孔缩小.心率减慢.呼吸道排泄物增多等,重者消失肺水肿;（2）烟碱样症状：胸部榨取感.紧束感.肌颤甚至痉挛,重者呼吸肌麻木可引起呼吸衰竭;（3）中枢神经体系症状：头晕头痛.焦躁不安.共济掉调甚至抽搐.晕厥.2．急性中毒可分为三度：（1）轻度：有机磷农药接触史,呼出气有特别蒜味,临床表示以毒蕈碱样症状为主,胆碱酯酶活气50％~70％;（2）中度：上述症状外,还消失胸部榨取感.肌颤.胆碱酯酶活气30％~50%;（3）重度：消失以上症状并有极端呼吸艰苦.紫绀.晕厥.血胆碱酯酶活气<30%.【治疗原则】1．敏捷消除毒物：（1）经呼吸道及皮肤接收者,立刻离开污染现场,换去污染衣物,清洗皮肤.毛发.指甲.眼睛等;（2）以口服接收者,立刻予催吐.洗胃.2．及早运用有用解毒剂：（1）抗胆碱药：阿托品首选,运用至阿托品化为止;（2）胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定,次选解磷定.3．在上述治疗同时应疏浚呼吸道,防治肺水肿,并预防沾染;4．对症支撑治疗;5．病人病情稳固后应转入病房不雅察治疗,防止迟发性神经伤害的产生。

心三联（利多卡因、阿托品、肾上腺素）欧阳家百（2021.03.07）呼三联（洛贝林、可拉明、回苏灵）呼二联（洛贝林、可拉明）老三联针：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素新三联针：肾上腺素、阿托品、利多卡因心三联：肾上腺素1mg，阿托品0.5~1mg，利多卡因5ml呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg肾上腺素【药理作用及用途】激动心肌、传导系统和窦房结的β受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，传导加速和心率增快。

激活皮肤粘膜和内脏血管的β2受体，尤其是肾动脉明显收缩，骨骼肌和冠状动脉则扩张。

激动支气管β2受体，使支气管扩张。

作用于肝和脂肪β2受体，促进肝糖原和脂肪分解，升高血糖。

用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救，也可用于其他过敏性疾病(如支气管哮喘、荨麻疹)的治疗。

与局麻药合用有利局部止血和延长药效。

【适应症】抢救过敏性休克；抢救心脏骤停；治疗支气管哮喘；制止鼻粘膜和牙龈出血等。

【用量用法】1.常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。

由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。

皮下注射或肌注０．５～１ｍｇ，也可用于０．１～０．５ｍｇ缓慢静注（以等渗盐水稀释到１０ｍｌ），如疗效不好，可改用４～８ｍｇ静滴（溶于５％葡萄糖液５００～１０００ｍｌ）。

2.抢救心脏骤停；可用于由麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以０．２５～０．５ｍｇ心内注射，同时作心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症。

对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤器或利多卡因等进行抢救。

3.治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。

皮下注射０．２５～０．５ｍｇ，３～５分钟即见效，但仅能维持１小时。

必要时可重复注射１次。

4.与局麻药合用：加少量（约１:２０万～５０万）于局麻药（如普鲁卡因）内，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副反应，亦可减少手术部位的出血。