第七章健康保障健康保障概述

第七章健康保障健康保障概述

(一)基本内涵 1、健康保障 (1) 定义:政府或者社会依法为公民提供的 ，旨在保障其身体健康的一系列制度体系

(2) 健康保障体系

2、医疗保障 (1)定义:是以国家或者政府为主体，依据有关法律规定，通过国民收入再分配，对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故 造成身体疾病时，提供基本医疗服务并给予经济补偿与帮助 ，保障国民得到医疗服务的经济制度

⑵概念比较

1) 与医疗卫生福利

2) 与医疗服务

3) 与工伤保险

3、社会医疗保险 (1) 定义:劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时 ，根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务 ，对因疾病造成的经济

损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度

(2) 特点 1)普遍性； 2)强制性； 3)基本保障性； 4)互助共济性； 5)福利性

(二)健康保障

制度体系 1、社会医疗保险 (1) 职工基本医疗保险

(2) 居民基本医疗保险

(3) 新型农村合作医疗制度

2、社会医疗救助 (1)定义:

国家和社会向低收入贫困人群或因患重病而无力支付昂贵医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济 行为。

(2 )主要形式： 减免医疗费用

（3 ）资金来源 1） 政府（民政部门对“三无”和“五保”人员的患病资助

2） 社会（民间机构和慈善机构的募捐 ）

3、基本医疗卫生

服务 （1）定义: 由政府建立并组织，向全体居民直接提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务

⑵内容： 1） 供给主体是城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构

2） 服务对象与享用者是城乡居民

3） 服务范围；

4） 相关政策

（三）医疗保障

概述 1、特征： ⑴社会性:保障对象管理机构；基金来源。2）公平性:机会和利益的公平 促进整个社会分配的公平 3）共济性

2、作用： （1）有利于保证居民公平地获得医疗服务 ；（2）有利于社会生产和再生产的顺利进行 ；（3）有利于推动我国卫生事业的改革与发展。

（四）社会医疗

保险的基本理

论 1、社会医疗保

险系统

⑴含义: 医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中 ，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整

体他维系着医疗保险活动的进行和开展。其要素包括 ：医疗服务提供者、被保险人、保险人、 管理者和组织者

（2 ）系统构成： 1） 参保单位（投保人）和参保人员（被保险人）

2） 医疗机构和药店（服务提供者）:定点医疗机构；定点零售药店

3） 社会医疗保险管理机构（保险人，具体业务承办方）

4） 政府（行政管理方）

2、政府在医疗

保险领域的职能

和作用 （1） 制定医疗保险法律和政策

（2） 负责医疗保险基金的收支与管理

（3） 组织医疗保险规划和规范医疗保险市场

（4） 协调、监督和调控医疗保险市场的发展

二健康保障制度

（一）社会医疗

保险制度 1、社会医疗保险

基金的筹集 （1）筹集渠道： 国家资助补贴；用人单位投保；个人缴纳保费；基金运营增值；慈善捐助

（2）筹集原则： 1）以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余原则

2） 社会共同分担原则

3） 政府起主体作用原则（投入、组织、管理、协调）

4） 特殊照顾原则（特殊群体、保费减免、资助 ）

2、社会医疗保险

费用支付 （1）供方支付方式（社会医疗

保险机构支付） 按服务项目、按人头、按人次、按住院床日、按病种、总预付制等方式

（2）需方支付方式（需方分担

部分医疗费用） 起付线（扣除保险）方式、共冋付费（比例分担）方式、最高限额保险（封顶线）方式、混合支付方式

（3）医疗保险费用支付方

式的发展趋势 1） 由单一支付发展为混合支付

2） 由分散支付发展为集中统一支付

3） 由后付制发展为预付制

4） 由全额支付发展为共付制

3、社会医疗保险

基金管理 （1）管理原则 1）集中管理；2）政事分开3）专款专用；4）收支两条线；5）收支平衡；6）效率性。

（2）管理内容 基金征缴管理、基金支付管理、基金财务管理、基金投资管理、基金监督管理

（二）社会医疗

救助制度 1、主要方式 （1） 专项补助

（2） 医疗费用减免（持有医疗救助卡或低保卡的少数人群 ）

（3） 临时性医疗救济（暂时突发性贫困且没有医疗保障人群 ）

（4） 慈善救助

（5） 代缴基本医疗保险费（民政部门利用社会医疗救助基金 ）

（6） 自付医疗费用补助（以救助大病为主）

2、地位与作 用 （1） 是保障公民健康权和生存权的最后一道防线 ，是社会医疗保险的有效补充。

（2） 专门针对贫困人群，不以承担义务为前提

（三）基本医疗

卫生服务制度 1、公共卫生服

务

（1）定义： 为改善、保护和促进全体人民健康，由政府出资各级卫生部门和医疗卫生服务机构提供的卫生产品和维护服务 是为全体人民提供基本卫生保健的重要手段

⑵项目种类： 预防服务；慢性病管理；计划生育和生殖健康保健服务 ；家庭保健、精神卫生服务。

2、基本医疗服

务 ⑴定义： 在一定社会经济发展、医学科技水平进步、文化和人口特征的条件下 ，由政府根据国家财力、个人的承受能通

过医疗保障制度为全体居民提供的，并在疾病诊治过程中须的医疗服务

⑵内容： 一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊治大病恢复期的治疗和不治之症的保守治疗 ；急诊急救等应急处

(不包括大病治疗和住院服务 )

三中国健康保障制度改革

(-)中国社会医

疗保险制度改

革 1、计划经济时

代的医疗保障

制度 ⑴类别:公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗

(2)问题:浪费大、筹资难、不稳定、覆盖窄、差别大

2、中国基本医

疗保险制度建

立和发展 (1) 城镇职工基本医疗保险制度的建立和发展： 94年试点(两江模式),98年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决

定》颁布

(2) 城镇居民基本医疗保险制度的试点：针对非从业居民 ,07年试点(唐山等79个),09年全面推开

(3) 新型农村合作医疗制度试行与推广： 90年代初试图恢复旧农村合作医疗 ,03年发布《关于建立新型3、城镇职工基

本医疗保险制

度的主要内容 (1)基本原则： 基本保障，广泛覆盖，双方负责，统账结合

(2)主要内容 1) 共冋缴费 单位6%左右，个人2%左右

2) 分别建立统筹基金和个人账户

3) 统筹基金和个人账户分开管理、分账运行

4) 健全对基金的管理和监督

5) 加强医疗服务管理，积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗机构改革

6) 妥善解决相关人员(离休、老红军、伤残军人、公务员、国企下岗职工以及退休人员等 )的医疗待遇

4、城镇居民基

本医疗保险制

度的主要内容 (1)基本原则： 低水平、广覆盖、保基本、可持续

(2)主要内容 1) 参保范围：中小学生、少年儿童、其他非从业城镇居民

2) 筹资水平：筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩 3) 缴费和补助：以家庭缴费为主，政府给予适当补助

4) 费用支付：主要用于住院和门诊大病，可试行门诊医疗费用统筹

5) 基金管理：坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则

(二)中国社会

医疗救助制度 1、发展状

况： (1) 城乡医疗救助制度基本建立 06年，农村医疗救助制度在全国建立 ；08年城市医疗救助制度建立；政府领导、民政牵头、部门协作、社

会参与的管理体制

(2) 多种方式帮助解决贫困群众的医疗负担资助低保、五保参加医保、新农合 ；补助难以自付的基本医疗费用 ；临时帮助身患大病难以自

付的人；动员社会力量

(3) 医疗救助制度不断发展完善从低保、 五保到其他困难群体；医院救助到常见病救助；资金结算上探索医前、医中救助方式；降低救槛，提

高救助比例；通过建立与新农合、城镇居民医保相衔接的信息管理系统实现医疗救助的信息化即时结算。 2、现存问题 (1)建时晚； (2)救济水平低； (3)各地救助水平差异大；

(4)缺乏规范性(临时性、可变性，缺少客观标准) (5)缺乏统一制度(没有统一法律法规、各自为政 )

3、完善与发

展 (1)进一步完善医疗救助制度设计多形式、多层次 ；住院救助为主、兼顾门诊救助 ；降低起付线提高救助比例；简化申请审批程序

(2 )提高医疗救助工作法制化水平(制定统一的医疗救助条例)

⑶增加投入，加强监督

(4) 推进信息化管理

(5) 树立典型(重庆渝北)，引导各地开展工作

(三)中国基本

医疗卫生制度

改革

1、中国医疗卫生服务体制改革进程《 2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》

2、中国基 本医疗卫 生制度建 设目标 (1) 总体目标:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 ，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

(2) 基本框架：四梁八柱四梁：公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应八柱 ：管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息法制

(3) 基本公共卫生服务均等化的目标

(4) 公立医院改革目标建立规范的管理体制和运行机制 ；改革以药补医机制；改进内部管理，优化服务流程