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小儿支气管哮喘临床治疗的研究进展摘要】小儿支气管哮喘在临床上也称之为哮喘，其严重影响着患儿的成长发育，对患儿的生命质量以及生命安全均有着较高的威胁。
哮喘具有反复发作、病程延长、治疗难度大等特点。
患儿在哮喘发作时时长伴随着咳嗽、呼吸困难、喘鸣等症状，严重者还会产生梗阻性的呼吸道疾病。
小儿支气管哮喘的初始发作时间一般为4～5周岁，但其他年龄段也均会发作，临床上常用的治疗方法为药物治疗。
本文将着重探讨小儿支气管临床治疗的进展。
【关键词】小儿支气管；临床治疗；进展1.前言小儿支气管哮喘是危害小儿身心发展的常见疾病，其属于慢性的变态反应性气道炎性疾病，治疗时间通常较长，治疗难度也较大。
在我国，小儿发生支气管哮喘的概率为0.2%～0.5%，个别地区的病发率也高至0.5%。
[1]患支气管哮喘的小儿，其生活质量以及生命质量都相对较低，为了降低小儿支气管哮喘的发生率和提高小儿支气管哮喘的治愈率，我国在相关方面做出了较为深入的研究。
[2]随着社会的发展，医疗水平的上升，较多的治疗小儿支气管哮喘的药物也相继问世，而小儿支气管哮喘的治愈率也越来越高。
本文将从中西药物方面分析小儿支气管哮喘临床治疗的研究进展。
详细内容如下。
2.西医治疗西药具有见效快、用药方便等特点，因此，较多的患儿比较愿意接受西药的治疗，所以，西医在治疗小儿支气管哮喘这方面的发展较为深远。
西药能够根据患儿的身体状态及时作出用药的增减，其针对性较强[3]。
2.1糖皮质激素类药物治疗小儿支气管哮喘的一线药物中就有糖皮质激素，其又名肾上腺皮质激素，是由肾上腺皮质分泌而来的，但随着医疗水平的提高也有较多的糖皮质激素由人工合成，这极大的解决了用药的需求量[4]。
因此，可以知道的是糖皮质激素类药物作用于患儿机体，其安全性较高副作用较小，能够在很大程度上保障患儿的其他身体器官和功能。
糖皮质激素类药物的作用机制为，减少前列腺素和白三烯的合成，由此对花生四烯酸的代谢起到干扰的作用，患儿的气道平滑肌得到有效活化，其反应性也得到增强，患儿的咳嗽和喘鸣等临床症状得到有效缓解。
小儿支气管哮喘急性发作期治疗进展摘要：小儿支气管哮喘是由呼吸道炎性细胞、结构细胞及其细胞组分共同参与的慢性炎症性疾病。
在支气管哮喘的急性发作期，若治疗失时或不当，可导致气道发生不可逆性形变，从而加大治疗难度，降低患儿生活质量。
关键词：支气管哮喘；急性发作期；治疗；进展小儿支气管哮喘是由呼吸道炎性细胞、结构细胞及其细胞组分共同参与的慢性炎症性疾病[1]。
该炎性反应导致呼吸道的高反应性，接触刺激因素后，呼吸道发生阻塞和气道受限，从而出现突发或加重的喘息、气促、胸闷、咳嗽等临床症状，并伴有呼吸困难、呼气流量降低，即为小儿支气管哮喘的急性发作。
哮喘急性发作期重者可在数分钟内危及生命，正确评估病情并给予安全有效的紧急治疗是降低哮喘急性发作期病死率、改善预后的重要手段。
现简单小儿支气管哮喘急性发作期的治疗做一综述。
1.基础治疗基础治疗含评估病情、监护、吸氧、补液等，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在《2008年支气管哮喘防治指南》中指出，结合患者临床表现并辅以FEV1、PEF检查是评估支气管哮喘病情严重程度的重要手段[2]。
早期进行氧饱和度及动脉血气检查对防止水、电解质、酸碱平衡紊乱的发生存在重要意义[2]。
支气管扩张治疗(1)β受体激动剂：β受体激动剂与支气管平滑肌上的β受体结合，引起受体构型变化，引起细胞内cAMP水平增高，激活cAMP依赖性PKA，从而细胞内钙离子水平、肌球蛋白轻链激酶失活，开放钾通道三个途径，引起支气平滑肌舒张[3]。
目前因非选择性β受体激动药具有较大的心血管副作用，临床多采用β2受体选择性激动药[4]。
陈德晖等用短效激动剂硫酸沙丁胺醇治疗支气管哮喘急性发作轻、中度患儿52例，与长效激动剂丙卡特罗组治疗52例患儿相比，两组在症状、FEV1%、PEFam%方面无明显统计学差异，认为硫酸沙丁胺醇在治疗支气管哮喘急性发作期的轻中度患儿与长效激动剂无差异，能够改善症状，具有较好的安全性[5]。
儿童支气管哮喘的诊治与进展摘要】支气管哮喘是一种严重危害儿童身心健康的常见呼吸道疾病，是一个世界性的问题，其不但发病率较高，而且病程较长且发作反复。
若治疗不及时或不恰当，极有可能发展为成年性哮喘而迁延不愈，须终身治疗，严重者甚至可危及生命，严重影响着患儿的身心健康，同时也给家庭和社会带来巨大的经济负担。
因此，对本病及时准确的诊断和治疗显得尤为重要。
近10多年来，国内相关资料表明，我国儿童支气管哮喘的发病率和病死率逐年增加，已引起全世界的高度关注和重视。
本文为了更好地诊治儿童支气管哮喘，特对儿童支气管哮喘的病因病机、临床表现、诊断进展以及治疗进展等方面进行了探讨。
【关键词】支气管哮喘诊断治疗儿童研究进展【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0343-02支气管哮喘(bronchial asthma，BA)，简称哮喘，是由多种细胞参与的慢性气道炎症，如肥大细胞和嗜酸粒细胞等，可引起不同程度的可逆性气道阻塞症，可在任何年龄段发作，但一般多发于4、5岁之前，以小儿居多，有明显家族史，病情迁延、发作反复，并且并发症较多，是儿科和内科的重要呼吸疾病[1]。
其诱发因素多种多样，受遗传因素和环境因素的双重影响，遗传基因以及变应原感染，特别是呼吸道病毒感染等均可作为哮喘发生的重要因素。
尽管支气管哮喘在诊治方面已取得了很大的进展，但依然存在着或多或少的问题，如某些机制尚不明确等。
随着支气管哮喘各种学说以及医疗设备的不断更新，近年来对于哮喘的诊治也有了新的变化[2]。
因此，本文为了更好地诊治儿童支气管哮喘，特对儿童支气管哮喘的病因病机、临床表现、诊断进展以及治疗进展等方面进行了探讨如下。
1 儿童支气管哮喘的研究概况1.1 概念哮喘在临床上可以分为内源性哮喘和外源性哮喘两种，是—种严重危害儿童身体健康的常见病，多发病。
所谓哮喘，从不同角度分析会有所差异。
如从生理学角度看，其生理学变化就是可逆性气流受限；从病理学角度看，需要有炎症性细胞浸润和气道的重构；而从病因学角度看，须由基因和环境共同决定。
儿童支气管哮喘的诊治进展（听课笔记）PARCTALL共识报告中对儿童哮喘的诊断做了非常详尽的阐述，着重强调了以下几个方面：1.喘息的自然病史（Natural history）：鉴于小儿（生后1年内）喘息（wheezing）的发病率很高，约有50%的3岁以下婴幼儿至少发生过一次喘息，而60%的喘息是暂时性的。
喘息于学龄期即停止，并未发展为哮喘。
因此，儿科医生要高度注意区分5岁以下儿童不同的喘息自然病史及类型。
PARCTALL中，将喘息分为4种类型：（1）暂时性喘息（Transient wheezing）；（2）非过敏性喘息（Nonatopic wheezing）；（3）持续性哮喘（Persistent asthma）；（4）严重的间歇性哮喘（Severe intermittent wheezing）。
暂时性喘息指喘息多于2-3岁内发生，3岁后喘息消失。
该类喘息多由于早产和父母吸烟导致小儿肺的发育有延迟所致，随年龄增长肺发育逐渐成熟，喘息亦逐渐消失。
非过敏性喘息指喘息主要由病毒感染诱发，学龄期后趋于缓解。
该喘息类型也称早期起病的持续性喘息（指3岁前起病），患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息；2岁内儿童，主要与RSV感染有关，2岁以上儿童，往往与其它病毒感染有关；本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史；虽然在学龄前儿童喘息症状较为常见，但通常是暂时性的，约60%的喘息儿童在学龄期喘息停止。
持续性哮喘是指最终能发展为哮喘的喘息。
该喘息类型也称迟发性喘息/哮喘或IgE相关性喘息。
该类喘息患儿的特点是①有过敏性疾病的临床表现，如湿疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏等，血中嗜酸性粒细胞增高和/或IgE增高；②在婴幼儿期对食物特异性IgE敏感，随后对常见的吸入性过敏原敏感；③在3岁前对吸入性过敏原敏感，尤其对室内常年性过敏原的高水平暴露尤为敏感；④父母有哮喘病史。
该类哮喘症状常迁延持续至成人期。
气道有典型的哮喘病理特征。
小儿支气管哮喘急性发作的药物治疗进展支气管哮喘是一种发生率较高的呼吸系统疾病，现代临床调查研究指出感染、气候变化、食物等环境因素与遗传因素与该疾病的发生存在密切联系。
该疾病在儿童群体中比较常见，发作后可引发喘息咳嗽、胸闷气短、呼吸困难等一席系列临床症状，对患儿身体健康及正常生活影响较大，而急性发作期患儿常表现为原有症状急剧加重，可在一定程度上威胁患儿生命安全。
目前，临床上主要通过相关药物对该疾病进行治疗，能够取得较好的效果，可在较短的时间内缓解患儿临床症状。
近些年来随着人们生活环境的改变，小儿支气管哮喘发病率呈现出明显的上升趋势，因此及时根据患儿实际病情及具体临床表现选择针对性的药物予以治疗，对控制患儿病情发展及改善其预后具重要意义。
一、糖皮质激素在小儿支气管哮喘急性发作治疗中的应用徐勇等指出对于支气管哮喘急性发作患儿全身应用糖皮质激素是常用的治疗方法，尽早应用能够使患儿病情严重程度减轻。
糖皮质激素进入人体后能够有效抑制前列腺素与白三烯的合成，并对花生四烯酸代谢过程进行干扰，从而活化提高气道平滑肌受体的反应性，抑制细胞因子合成，防止发生微血管渗漏。
另外，焦文妤等指出该类药物还能够有效抑制患儿气道重塑，可使其肺功能得到有效改善，从而使气道高反应性降低，缓解患儿临床症状，减少发作次数，使临床治疗效果显著提高。
采用糖皮质激素治疗支气管哮喘急性发作患儿时，可根据患儿实际病情选择不同的给药途径进行治疗，可每天取 1.2mg/kg 泼尼松或泼尼松龙口服治疗，连续治疗3-5 天。
若患儿病情危重或无法口服药物，则每次取5-10mg/kg 琥珀酸氢化可的松或1-2mg 注射甲泼尼龙静脉输注治疗，重复使用应间隔4-8 小时，若疗程在10 天以内，则治疗期间维持以上剂量。
吸入治疗可每次取1mg 布地奈德混悬液或0.8mg 丙酸倍氯米松混液雾化吸入，两次治疗应间隔6-8 小时。
二、β2受体激动剂在小儿支气管哮喘急性发作治疗中的应用黄桃秀指出β2受体激动剂是治疗哮喘急性发作的常用药，该类药物进入人体后能够刺激气道平滑肌及肥大细胞表面的β2受体使其兴奋，并使气道平滑肌舒张，从而使肥大细胞等减少，对炎症介质释放进行抑制，进而使微血管通透性降低，增强上皮细胞纤毛功能，使患儿喘息症状得到有效缓解。
儿童支气管哮喘诊治进展洪建国2010-12-19 11:32（一）定义什么是哮喘呢？从不同的角度都可以下定义。
1、哮喘：从生理学角度来讲，哮喘的生理学变化就是可逆性气流受限；从病理学角度来讲，一定要有炎症性细胞浸润，然后有气道的重构；从病因学角度来讲，遗传易感性与环境的共同作用才能够产生；对于儿童来讲，触发哮喘的因素是多种多样的，有的接触花粉或者什么其他东西就会引发哮喘，而且这种触发因素易变(与年龄相关)；从临床学角度来讲，哮喘是一种异质性疾病，因为他的临床表现是多种多变的。
所以，哮喘可以认为是一种临床的综合症，在治疗的过程中也要综合考虑各方面的因素。
2、支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
3、哮喘是一种炎症性疾病。
也就是说：①气道炎症是所有类型哮喘的共同病理基础；②气道炎症存在于哮喘的所有时段；③炎症是症状和气道高反应性的基础；④哮喘将通过抑制炎症而得到控制。
（二）儿童哮喘诊断标准儿童哮喘的诊断标准是什么呢？我们在这次指南中很明确的提出以下几条诊断标准：1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效 2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。
符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
二、儿童喘息诊治（一）学龄前儿童喘息哮喘疾病最重要的阶段是学龄前儿童，这个年龄段是一个高发病的阶段。
约有1/3的儿童在3岁前有至少1次喘息发作；至6岁时累积喘息患病率几乎达到50%[1,2]；绝大多数学龄前儿童喘息与常发生在此年龄的上呼吸道病毒感染有关；学龄前儿童喘息相关的医疗费用甚高（英国的估计约占医疗预算的0.15%[3]）；但是有关学龄前儿童喘息的病理生理和治疗的证据极其有限。
学龄前儿童喘息并不一定是真正的哮喘，常见临床征候群，患病率在4％～32％；病因复杂，哮喘的早期鉴别诊断十分重要；哮喘的炎症变化并不是静止或完全可逆的；即使在婴幼儿轻度哮喘也可能发展成为永久性的不可逆改变。
（二）5岁以下儿童1.临床表型（1）基于喘息持续时间，我们把小于5岁的儿童喘息类型分为三种类型：①早期一过性喘息：早期即只针对3岁以前儿童，这些儿童的主要表现为多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
②早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。
喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。
小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。
③迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
第①、②种临床类型只能是回顾性的鉴别；同时应该认识到，儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制；第①、②种临床类型并不适于在对儿童进行初始治疗时过早的进行如此分类。
（2）基于现症喘息表现分型：国内外对于儿童哮喘的临床表型提出了不同的看法，如前面所述的三种类型，对于前面第1、2种类型我们平时很难做出准确的判断，而我们临床经常遇到的一般会是，发作（病毒）性喘息，即平时很好，没有其他任何症状，一旦有病毒感染就会有喘息，经过治疗2—3周后症状能够缓解，然后什么症状都不会有。
类似此种类型，基于现症喘息表现可分作两型：①发作（病毒）性喘息；②多因性喘息。
多因性喘息即为这次可能吃什么东西引起发作喘息，下次又可能是病毒感染引起发作喘息，再下一次又可能是在公园里接触花草以后发生喘息，所以是多种原因都可能引起的喘息，包括运动也可以引起喘息，此种类型为多因性喘息。
这种分型对临床治疗有很大的意义。
2.对于5岁以下儿童喘息的评估：如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后。
3．儿童哮喘危险度临床预测指数：表1 儿童哮喘危险度临床预测指数上表的预测指数适用于3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次。
4．年幼儿喘息的治疗建议：（1）如果哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗；（2）对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2~6周后进行再评估；（3）对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
三、哮喘诊断（一）咳嗽变异性哮喘诊断我们在临床上经常遇到的小儿咳嗽，特别是咳嗽在夜间或清晨发作，以干咳为主，临床一般诊断为特殊变异哮喘。
确定特殊变异哮喘的诊断标准如下：(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上1~4项为诊断基本条件，5—6条可以作为辅助的一种诊断手段。
（二）哮喘诊断和监测指标其他检测如过敏状态检测、气道无创炎症指标检测和哮喘问卷C-ACT 等。
（1）过敏状态检测：它是协助哮喘诊断；有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素；有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。
（2）气道无创炎症指标检测：它有很多方法，如：诱导痰液检查、eNO等；（3）哮喘问卷C-ACT等。
（三）哮喘分期我们在诊断之后，要给哮喘作一个分期。
哮喘的分期：（1）急性发作期（acuteexacerbation）：指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；（2）慢性持续期（chronicpersistent）：指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；（3）临床缓解期（clinicalremission）：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
（四）哮喘分级哮喘按照不同的情况分级如下：1、按照病情严重程度分级可分为：初诊和初始治疗方案定级依据；2、按照哮喘控制水平分级可分为：评估哮喘治疗方案的临床效应；3、按照急性发作严重度分级可分为：评估病情指导有效应急治疗。
表2 哮喘严重度分级注：（1）评估过去2－4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。
表3 哮喘控制水平分级注：（1）评估过去2－4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。
表4 哮喘急性发作严重度分级注：（1）正常儿童清醒时呼吸频率上限：< 2月，<60/min；2~12月，< 50/min；1~5岁，< 40/min；6~8岁，< 30/min；（2）正常儿童脉率上限：2~12月，<160/min；~2岁，<120/min；~8岁，<110/min；（3）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；（4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。
四、儿童哮喘治疗（一）儿童哮喘防治原则哮喘控制治疗应越早越好，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，急性发作期：快速缓解症状，慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，注重药物治疗和非药物治疗相结合。
（二）长期控制治疗方案1、对以往未经规范治疗的初诊者根据病情严重度分级选择第2、3或4级治疗方案；2、每1~3月审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整；3、如哮喘控制, 并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量；4、如控制不良，升级或越级治疗直至达到控制；5、升级前必须检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等；表5 5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
对于一个初始病人，也可以选择第3、4级，一般不推荐直接用第5级治疗方案。
表6 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
详解如图所示。
表7 常用ICS的每天剂量与互换关系药物种类低剂量(μg)>5岁≤5岁中剂量(μg)>5岁≤5岁高剂量(μg)>5岁≤5岁丙酸倍氯米松200~500 100~20~1000~400>1000 >40布地奈德200~400 100~20~800~400>800>400丙酸氟替卡松100~250 100~20~500~500>500>500布地奈德雾化悬液500~1000 250~500~2000 ~100>2000 >1000上图中我们可以看到，为什么不同年龄的互换表示不同呢？因为不同的年龄所用的不同装置不一样，大小孩可以用干粉剂，小小孩只能使用物化吸入或者使用吸雾器通过储物罐来使用。
上图表中已经很明确的告诉我们。
（三）变应原特异性免疫治疗(SIT)对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。
