A1-2病案科对疾病编码员编码准确性的指导

2019 年第 6 卷第 32 期2019 Vol.6 No.32184临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature・医院管理・医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析王东梅（南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000）【摘要】随着医疗改革的继续深入，国家为了更好的掌握疾病的真实数据，病案首页网络直报已经常态化，其中疾病的主要诊断和主要手术操作是两项重要的指标，疾病分类的好坏直接反映了医院的医疗质量，为了保证我院的疾病分类数据上报的准确性。

从2014年以来，我们每年派人外出培训，进行疾病分类编码学习，但是疾病编码的质量和三级医院的要求有一定的差距，为了使我们疾病分类工作更加完善，也为了向管理层提供详实的科学依据。

【关键词】病案；编码；准确率【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.32.184.012017年我们决定对病案首页疾病和手术工作进行如下安排。

1 目 的为了不断提高病案首页疾病分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM-3编码的准确性，为了给我院的各级行政部门提供全面准确详实的数据。

2 监测指标（1）出院病历中病人的主要诊断的编码。

（2）出院病人的主要手术操作的编码。

3 目 标（1）主要诊断编码的正确率达到98%。

（2）主要手术操作的正确率达到96%。

4 方 法（1）每月随机对期内某三天的500份病历进行检查，有取得编码资格证人员进行检查。

（2）为保证抽查的病历能全面反映编码的情况，抽取的全院各科室应包括内科、外科、妇科、儿科和急诊等专业的病历。

（3）病案科主任汇总检查结果，对编码存在的问题进行分析，查找原因，制定改进措施，并对整改效果进行追踪评价。

5 评价分析通过对疾病分类和手术分类编码的检查，发现错误集中在以下几个方面。

（1）主要诊断选择错误。

病案首页疾病编码错误原因及对策分析随着医疗体制改革不断深化，三级公立医院绩效考核、重点专科的建设、医师职称的晋升、DRGS付费制度改革的广泛实施。

对病案数据有了更高的要求。

疾病诊断的准确性，规范性愈发重要。

病案科疾病分类工作不仅仅服务于医疗、科研和教学、还直接涉及到医院的经济利益和患者的权益。

疾病编码准确性受多种因素的影响，他依赖于医生疾病诊断书写是否规范准确。

编码员对临床知识，疾病编码规则的熟悉程度，以及编码质控体系的建立与完善。

疾病编码作为病案管理的主要因素，能够准确地对患者疾病部位、临床表现、病理等进行分类，能改善患者的就医体验。

但在实际编码的过程中，由于人为因素操作等原因导致编码错误，在病案数据的分析和利用时出现失误，对医疗管理工作顺利开展产生影响。

医务工作者要高度重视病案规范化填写。

现将病案疾病编码常见错误原因及干预对策分析如下:1疾病编码错误原因（1）医师因素医师在病历书写时，若不了解ICD编码规则，疾病诊断书写与ICD编码要求不相符，对编码准确性产生严重影响。

这主要体现于以下几点：其一，诊断书写不规范：医师书写病案首页时，未规范书写疾病，使用简化字形、英文字母，或者字迹潦草时，编码人员在编码中无法辨认，易出现编码错误现象。

其二，诊断选择不正确：在相关规定中，患者疾病入院情况应当在病案首页诊断项目中填写，将用于医保理赔核算、疾病统计的依据。

其三，诊断书写不正确。

临床病理诊断和主要诊断存在错填、不吻合或漏填病因，均可引起ICD编码错误。

例如，患者病因是和交通工具碰撞造成交通事故，写为车祸；患者病理诊断可见乳房浸润性导管癌，出院诊断是乳房肿物。

（2）编码人员因素编码人员负责病案编码工作，因此，疾病编码准确性和编码人员息息相关。

研究表明，合格编码员要求具备丰富的理论知识、编码能力与医学素养。

因此，编码员专业能力、医学知识认知情况对编码准确性产生影响。

1）编码人员缺乏专业能力：ICD-10编码是以ICD-9编码作为基础修订，能够详细反应患者的疾病信息，但其操作复杂，编码人员应当熟练掌握与了解ICD-10编码，保障编码准确率。

专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率核查4000多家公立医院病案首页数据发现三个突出问题病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。

其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。

我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了出现一些典型问题。

1遗漏重要的主要诊断举例说明：一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在问题。

进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。

根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌”。

2主要诊断填写有误举例说明：一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。

核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。

依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。

主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。

年2020，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。

国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题：1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。

2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。

3.部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。

重视不够、人力不足、能力欠缺质控体系待加强住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。

主要诊断编码正确率低问题及做法01主要诊断选择错误临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。

尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符。

编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一。

02主要诊断选择过于笼统临床医师在日常病历书写过程中习惯以笼统的疾病名称为主要诊断，也就是ICD编码中的残余类目，残余类目是用来分类病因、部位、临床表现三个方面中的某一情况没有具体说明，不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，主要分类于编码亚目中的．9。

残余类目的过度使用会使主要诊断编码过于粗犷，导致病案首页不能准确地反映出疾病的特点和真实性。

如肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤和胃恶性肿瘤等，这些诊断未指明肿瘤的具体部位，如病程中明确写了食管鳞状细胞癌，肿瘤位于距门齿35 CM，而医师书写主要诊断编码为食管恶性肿瘤C15．900，正确的编码应为食管胸下段恶性肿瘤C15．100x004。

如呼吸内科的医师经常以肺炎J18．900为主要诊断，忽略了引起肺炎的具体病原体类型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎链球菌引起的肺炎、J15细菌性肺炎等，应尽量编码到这些类目当中。

03肿瘤病历的主要诊断选择错误在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。

首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。

2024年卫生专业技术资格考试病案信息技术(初级(师)213)基础知识模拟试卷(答案在后面)一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、在病案管理中，以下哪一项不属于病案首页填写的基本要求？A. 病人基本信息准确无误B. 诊断与手术操作编码正确C. 主要诊断明确且排序合理D. 详细记录病人治疗过程中的每一步骤E. 出院情况和转归清晰2、关于ICD-10编码规则，下列说法错误的是：A. ICD-10采用字母加数字的形式进行编码B. 编码结构为三字符类目，后跟一位小数点及两位数字细目C. 某些情况下可扩展至四位数以提供更详细的分类D. 所有疾病都必须有一个唯一的ICD-10代码E. 除了描述疾病外，还包括了对外伤、中毒等状况的分类3、题干：以下哪种文件格式不适合作为病案信息的存储格式？A. XMLB. PDFC. TIFFD. EHR4、题干：在病案信息系统中，以下哪个功能不属于病案信息查询模块？A. 根据患者姓名查询B. 根据病历号查询C. 根据病案分类查询D. 根据医生姓名查询5、在电子病历系统中，确保患者信息隐私的主要技术手段是什么？A. 数据冗余B. 数据加密C. 数据备份D. 数据挖掘6、医院信息系统（HIS）中，病案科常用的子系统是什么？A. 药房管理系统B. 患者关系管理系统C. 病案统计子系统D. 手术排程系统7、在病案管理中，下列哪一项不属于病案首页的内容？A. 患者基本信息B. 主要诊断及手术操作名称C. 住院期间药物使用详情D. 出院情况8、关于ICD-10编码系统，下列说法正确的是：A. ICD-10只用于疾病分类B. ICD-10编码可以精确到亚目级别C. 所有国家都必须严格按照WHO提供的ICD-10版本执行D. ICD-10不包括外部原因造成的伤害编码9、以下关于病案首页信息采集的说法，错误的是：A、病案首页信息采集是病案管理的基础工作B、病案首页信息采集应确保信息的准确性和完整性C、病案首页信息采集应在患者出院后24小时内完成D、病案首页信息采集可以由医护人员自行填写11、在病案信息管理中，用于唯一标识病人身份的号码是：A、住院号B、门诊号C、病案号D、社会保障号E、病人身份证号13、题干：在电子病历系统中，以下哪个功能不属于病案信息技术的范畴？A. 病历查询B. 病案首页填写C. 电子签名D. 医疗数据统计分析15、在电子病历系统中，确保患者信息隐私的主要技术手段是什么？A. 数据加密B. 数据冗余C. 数据挖掘D. 数据备份17、以下关于电子病历（EMR）的特点，错误的是：A. 可以提高医疗质量B. 可以减少医疗错误C. 可以提高工作效率D. 需要纸质病历作为备份19、以下哪项不属于病案信息系统中常见的用户角色？A. 医生B. 护士C. 系统管理员D. 患者家属21、以下哪项不是病案信息系统中数据字典的组成部分？A. 字段名称B. 数据类型C. 字段长度D. 数据校验规则23、题干：以下哪项不属于卫生专业技术资格考试病案信息技术（初级师）基础知识中的数据管理原则？A. 数据的完整性B. 数据的准确性C. 数据的实时性D. 数据的安全性25、A1型单项选择题：以下关于电子病历（EMR）的说法，正确的是：A. 电子病历是一种纸质病历的电子版B. 电子病历只能由医生访问，其他医疗人员无法查看C. 电子病历系统应具备数据备份和恢复功能，以保证病历数据的安全D. 电子病历的主要目的是为了提高医生的个人工作效率27、题干：以下哪项不属于病案首页中患者基本信息内容？A. 患者姓名B. 性别C. 年龄D. 病案号29、题干：下列关于电子病历系统中数据安全性的描述，错误的是：A. 电子病历系统应具备数据加密功能B. 电子病历系统应具备用户权限管理功能C. 电子病历系统应具备数据备份和恢复功能D. 电子病历系统的数据安全性与医院网络无关31、在电子病历系统中，以下哪项不属于电子病历的基本要素？A. 患者基本信息B. 病历记录C. 检查检验报告D. 诊疗方案33、题干：以下哪项不属于卫生信息系统中数据的基本特征？A. 完整性B. 实时性C. 可用性D. 可塑性35、以下关于电子病历（EMR）的说法，正确的是：A. 电子病历是一种纸质的病历，通过扫描转换成电子形式B. 电子病历主要包含患者的检查结果，不包括治疗记录C. 电子病历可以实时更新，便于医护人员查看和管理D. 电子病历的数据存储在纸质的病历夹中37、下列关于电子病历系统的描述，错误的是：A. 电子病历系统可以提高医疗质量，减少医疗差错B. 电子病历系统可以方便医生对患者进行全面管理C. 电子病历系统可以降低医疗成本，提高工作效率D. 电子病历系统不能实现患者信息的远程共享39、在电子病历系统中，以下哪个功能不属于病案首页的信息采集？A. 病人基本信息采集B. 住院期间诊断采集C. 病人出院费用统计D. 病人入院时的主诉采集二、A2型单项选择题（本大题有50小题，每小题1分，共50分）1、题干：以下关于病案信息系统的特点描述，错误的是：A、能够提高病案管理效率B、有助于病案信息的查询和统计C、可以降低医疗风险D、与电子病历系统没有关联2、题干：在病案信息系统中，以下哪项不是病案首页的主要内容？A、患者基本信息B、住院号C、出院诊断D、医疗费用3、题干：在电子病历系统中，以下哪项不是病案首页的主要信息内容？A. 病人姓名B. 入院日期C. 病程记录D. 出院日期4、题干：关于电子病历系统的数据安全，以下哪项说法是错误的？A. 电子病历系统应具备数据加密功能，确保数据传输过程中的安全。

病理档案信息资料管理题库1-0-8问题：[单选,A2型题,A1A2型题]涉及医患争议的尸检，关于大体标本的保存期限正确的是（）A.自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月B.自签发病理学诊断报告书之日起保存6个月C.自签发病理学诊断报告书之日起保存12个月D.自签发病理学诊断报告书之日起保存24个月E.按照尸检前有关各方签署的协议办理问题：[单选,A2型题,A1A2型题]尸检检验树料属于（）A.交流类资料B.常规类资料C.科研类资料D.文书类资料E.教学类资料病理档案资料分为常规类资料、交流类资料、科研类资料、教学类资料、文书类资料、音像类资料和仪器试剂档案。

尸检检验材料属于常规类资料，故正确答案是B。

问题：[单选,A2型题,A1A2型题]计算机病理档案管理系统应具有的功能包括（）A.信息输入B.分类统计C.按需检索D.资料备份及输出E.以上都是(李娜网球 /)问题：[单选,A2型题,A1A2型题]远程病理学的应用范围包括（）A.远程病理质量评价B.远程诊断C.远程教育D.病理图像数据库E.以上都是问题：[单选,A2型题,A1A2型题]申请借用切片的患方人员，必须遵守的规定是（）A.出示本人身份证等有效证件并由病理科保留其复印件B.填写借片申请单并签名C.支付规定的借片押金D.应按照医院制定的有关规定办理手续E.以上均是问题：[单选,A2型题,A1A2型题]计算机病案管理系统离不开疾病编码，应使用的编码方式是（）。

A.国际疾病肿瘤编码（ICD9）B.我国历史最悠久的医院的编码C.计算机自动编码D.我们自己设计的编码E.WHO编码问题：[单选,A2型题,A1A2型题]有关病理学检查资料的借用规定，下列不正确的是（）A.病理科对已做出诊断的原始切片一般不予外借，通常借出复制切片B.填写借片申请单，医方签名即可C.如损坏切片应支付规定赔偿金D.患方应妥善保管切片，按时归还E.复制切片借出前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同问题：[单选,A2型题,A1A2型题]患方借用细胞病理学玻片时，一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”时，可允许患方借用其中的（）A.1张B.2张C.3张D.4张E.全部。

运用PDCA循环法提高编码准确率关国琼;刘妤【摘要】目的持续改进病案首页编码质量,提高病案首页疾病与手术的编码准确性,减少诊断、手术漏填现象,保证首页诊断信息填写质量和信息利用价值.方法连续两年来在病案首页编目过程中应用PDCA(Plan,Do,Check, Action)循环理论,对疾病与手术编码准确率低的原因进行分析,列出计划目标,执行整改措施,检查实施效果,进行总结处理,提出具体的PDCA 循环步骤,比较运用PDCA循环法前后编码准确率的变化.结果运用PDCA循环法管理后疾病与手术编码准确率由2015年的87.03%提高到2016年下半年92.36%,差异有统计学意义(P<0.01).结论 PDCA循环法能持续有效提高病案首页疾病与手术的编码准确性,提高病案首页管理质量,科学客观地体现医疗质量及技术水平,为DRGs分组奠定良好的信息基础.【期刊名称】《中国医院统计》【年(卷),期】2017(024)005【总页数】3页(P396-398)【关键词】PDCA循环法;编目准确率;病案;编码【作者】关国琼;刘妤【作者单位】433199 潜江市中心医院信息科;433199 潜江市中心医院信息科【正文语种】中文PDCA循环法又称戴明循环，是美国管理学家爱德华·戴明根据客观规律总结出来的质量管理方法[1]。

PDCA管理过程分为4个阶段：P(plan)策划阶段、D(do)实施阶段、C(check)检查阶段、A(action)处理阶段。

PDCA理论在质量管理中得到广泛应用，适用于一切循序渐进的管理工作。

随着医院等级评审及重点专科创建等工作中DRGs分组的实施，病案首页信息质量越来越重要，特别是作为病案首页核心内容的诊疗信息更对编码质量提出了更高的要求。

通过对我院病案统计报表检查，发现首页疾病诊断或手术编码不准确，导致大量病案首页数据质量较差，统计信息不能真实反映医院的诊疗技术及质量，病案首页数据价值未能充分体现。

2025年卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)基础知识复习试题(答案在后面)一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、下列哪项不属于病案信息管理的主要任务？A. 收集与整理患者医疗信息B. 对病案资料进行质量监控C. 提供病案信息服务与支持D. 直接参与患者的诊疗决策E. 进行病案资料的存储与保管2、在电子病历系统中，HL7标准主要用于什么目的？A. 数据加密与安全保护B. 病历文档的格式规范C. 不同系统间的数据交换D. 用户界面的设计标准E. 数据库的设计与维护3、题干：以下哪项不属于病案信息系统中常见的编码类型？A、ICD-10编码B、SNOMED CT编码C、手术操作编码D、医疗文书模板4、题干：在病案信息系统中，以下哪项操作是为了保证病案数据的完整性？A、数据备份B、数据删除C、数据修改D、数据查询5、在病案信息系统中，关于电子病历的存储格式，以下哪项描述是正确的？A. 电子病历只能以PDF格式存储B. 电子病历只能以Word格式存储C. 电子病历可以存储为多种格式，如PDF、Word、XML等D. 电子病历必须以特定的医院内部格式存储6、在病案信息系统中，以下关于病案首页数据管理的说法，错误的是？A. 病案首页数据是病案信息系统中的核心数据B. 病案首页数据应确保准确性和完整性C. 病案首页数据应由临床医生直接输入D. 病案首页数据应定期进行审核和更新7、下列哪一项不属于电子病历系统的基本功能？A. 提供临床决策支持B. 记录病人基本信息与医疗记录C. 进行病人费用结算D. 支持电子处方开具8、在病案管理中，ICD编码主要用于：A. 医疗器械管理B. 病人预约挂号C. 疾病分类与手术操作编码D. 药品库存控制9、在电子病历系统中，以下哪个功能不属于病案信息技术的范畴？A. 患者信息录入B. 病程记录C. 医疗费用结算D. 医疗质量管理 10、以下关于电子病历系统（EMR）的说法，正确的是：A. EMR仅包含患者的病历资料，不包括检查检验结果B. EMR可以实现电子签名，提高病历的真实性和可靠性C. EMR的数据只能由医护人员访问，普通患者无法查看D. EMR的建立需要大量纸质病历的扫描和录入11、病案信息系统中，关于电子病历的存储格式，以下哪项描述是正确的？A. 仅支持文本格式存储B. 仅支持图片格式存储C. 支持文本、图片、音频等多种格式存储D. 仅支持PDF格式存储12、在病案信息系统中，以下哪项不属于电子病历的基本功能？A. 病历录入B. 病案查询C. 电子签名D. 病历打印13、在医院信息系统中，用于记录患者诊疗过程中的各项操作与结果，并作为医疗质量控制依据的是：A. 患者基本信息管理系统B. 医疗财务管理系统C. 电子病历系统D. 医院物资管理系统14、在病案管理中，为了保证病案信息的安全性，应当采取的措施不包括：A. 设置访问权限B. 加密存储数据C. 定期备份病案信息D. 公开所有病案信息以便监督15、关于电子病历（EMR）系统，以下哪项描述是错误的？A、电子病历系统可以提供患者信息的电子记录，便于医疗信息的共享和查询。

医院病案首页中疾病编码发生错误的原因与处理措施【摘要】：目的：研究医院病案首页中疾病编码发生错误的原因与处理措施。

方法：回顾性分析本院肿瘤内科2022年3月至2023年3月期间1023例出院患者的病案，统计病案编码错误类型，分析相关原因。

结果：病案首页疾病编码错误发生率为9.78%，错误类型比例按照从高到低排列依次为主要诊断与次要诊断选择错误（3.13%）、疑难诊断编码错误（2.25%）、合并症未编码（1.96%）、未按病理报告编码（1.27%）、未应用合并编码（0.98%）、其他（0.20%）；错误原因排列情况为：未依据ICD-10编码原则（3.23%）、医师书写不规范（1.66%）、医师书写错误（1.56%）、编码摘录错误（0.98%）、年龄范围未区分（0.78%）、漏编肿瘤形态学编码（0.59%）、错误编码肿瘤后续医疗（0.49%）、先天性与后天性疾病未区分（0.29%）、其他（0.20%）。

结论：医院肿瘤内科的病案首页疾病编码质量有待提高，需要临床医师以及编码人员积极参与相关专业知识的培训与学习，以提升疾病编码的正确性。

【关键词】：医院；病案首页；疾病编码；错误；原因；措施病案为患者就医时的原始资料，全程记录患者的就医活动，包括了性别、年龄、疾病类型、诊疗情况等多方面信息[1]。

病案首页是患者出院后诊断与治疗的总结，便于进行分类以及医疗统计工作，保证其完整性以及准确性十分重要[2]。

病案首页中疾病编码应用错误会直接影响到医院统计数据的偏倚以及医疗费用支付系统的建立，对医疗活动的顺利展开造成不良影响。

基于此，本次研究回顾性分析了本院肿瘤内科2022.3~2023.3期间1023份出院患者病案，针对病案首页中疾病编码错误的类型以及原因进行统计分析，旨在为临床制定针对性改进措施提供参考。

1资料和方法1.1资料收集并整理本院肿瘤内科1023例出院患者的病案，共计1023份，时间选择：2022年3月至2023年3月。

现代国企研究 2017. 3（下）176摘要：目的：分析医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其干预对策。

方法根据整群抽样法选择来源于商丘市第一人民医院病案室2015年10月-2016年10月期间的3164份出院患者病案为研究对象，针对选取病案分析临床医师对疾病主要诊断的选择及判断情况，依据ICD-10编码规则调查分析医院病案首页中疾病主要诊断编码存在的错误。

结果：经过统计分析发现，3164份病案中病案首页未依据ICD-10编码原则进行疾病主要诊断的为288份，错误率9.10%，其中医师填写的主要诊断错误139份，错误率占病案总数的4.39%；病案编码摘录的主要诊断错误66例，错误率占病案总数的2.09%；其中主次诊断顺序颠倒、合并编码原则应用意识薄弱以及主要疾病诊断的选择错误等为导致病案首页中疾病主要诊断编码错误的主要类型。

结论：强化对病案编码管理员及临床医师综合素质及工作水平的培训及管理，利于提高主要诊断及疾病编码正确性，为医疗、科研及教学等提供确切的数据支持。

关键词：病案首页；疾病诊断；编码错误；干预对策朱 光医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析病案首页为住院病案主要组成部分，可全面反映患者疾病发生原因、发展进程、转归及检查、诊断与治疗等全过程，同时主要诊断填写是否正确可直接反映医院的管理水平及医疗质量，也为院内疾病分类报表的及疾病分类检索等提供重要依据[1]。

因此，疾病主要诊断的准确填写对各类疾病诊断与分组尤为重要，故依据国际疾病分类（ICD-10）要求及编码规则，确保病案首页中疾病诊断的正确性，利于提升医疗机构病案质量监控的效率[2]。

鉴于此，本研究将分析医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其干预对策。

现报告如下。

一、资料与方法（一）一般资料根据整群抽样法选择来源于商丘市第一人民医院病案室2015年10月-2016年10月期间的3164份出院患者病案为研究对象，其中外科782份，内科1014份，妇产科641份，五官科447份，儿科280份。