医疗保险医疗服务价格谈判机制探析

保险研究　2010年第1期应用研究I NSURANCE STUD I ES　No.1　2010　医疗保险谈判机制探析王　琬(中国人民大学中国社会保障研究中心,北京100872)[摘　要]　医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。

本文对医疗保险谈判机制的理论基础进行了剖析,明确了医疗保险谈判机制的制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行了总结,划分了医疗保险谈判机制的基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行了分析,目的在于寻求我国医疗保险谈判机制的发展之道。

[关键词]　医疗保险;谈判机制;理论框架;模式选择[中图分类号]F840.684　[文献标识码]A　[文章编号]1004-3306(2010)01-0099-05 医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。

医疗保险谈判机制的建立,不仅有利于控制医药费用,而且有助于提高医疗服务质量。

在医疗保险市场发达的欧美国家,医疗保险谈判机制十分成熟,在国家医疗保障体系中发挥着重要的作用。

我国虽然从20世纪90年代中期就开始了建立医疗保险谈判机制的探索,但由于医疗卫生制度等配套改革措施的滞后,一直难以有所突破。

2009年4月,中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出,要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。

在此背景下,对医疗保险谈判机制的理论基础进行剖析,明确制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行总结,划分基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行分析,具有积极的现实意义。

一、医疗保险谈判机制的理论框架(一)医疗保险谈判机制产生的动因医疗保险谈判机制的产生,既有来自医疗保险市场自身的内部动因,也有外部社会政治因素的推动。

医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析首先，医疗服务价格谈判机制有助于解决医疗服务价格过高的问题。

在医疗市场供需不平衡的情况下，由于医疗服务需求量大于供给量，医疗服务价格较高。

而医疗服务价格谈判机制的实施可以通过协商双方对医疗服务价格的制定达成一致，避免了价格过高的情况，有利于保障人们的医疗权益。

其次，医疗服务价格谈判机制有助于提高医疗服务的质量。

在医疗服务价格谈判过程中，医疗服务提供商需要展示他们的专业能力和服务质量，以争取更好的价格。

而保险公司通过谈判过程来衡量医疗服务提供商的质量，确保他们的服务是符合标准的，从而促进医疗服务提供商提高服务质量，以获得更好的谈判结果。

再次，医疗服务价格谈判机制有助于提高医疗保险的可持续发展。

医疗保险的资金主要来源是保费和政府的财政支持，保险公司需要合理调配这些资金来满足人们的医疗需求。

在医疗服务价格过高的情况下，保险公司的资金消耗较大，难以满足更多人的医疗需求。

而通过医疗服务价格谈判机制，保险公司可以在谈判过程中争取到更优惠的价格，从而节约医疗保险的资金，提高其可持续发展能力。

最后，医疗服务价格谈判机制的实施还能促进医疗服务市场竞争。

医疗服务提供商在谈判过程中，需要展示出自己与其他提供商相比的优势，以争取更好的价格和市场份额。

而这种价格竞争可以促使医疗服务提供商不断提高服务质量，降低服务成本，提升服务效率，从而更好地满足人们的医疗需求。

综上所述，医疗服务价格谈判机制对于保障人们的健康，提高医疗服务质量，促进医疗保险的可持续发展，以及推动医疗服务市场竞争都起到了重要的作用。

然而，医疗服务价格谈判机制的实施也面临一些挑战，如谈判过程中信息不对称问题、谈判结果对医疗服务提供商的激励问题等。

因此，为了更好地发挥医疗服务价格谈判机制的作用，需要不断完善制度，提高信息透明度，建立激励机制，以实现医疗服务价格的合理制定和医疗保险制度的良性循环。

此外，医疗服务价格谈判机制还面临着一些挑战。

基本医疗保险药品的药品价格与谈判随着社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，医疗保健成为了人们关注的重要问题之一。

为了保障民众的基本医疗需求，各国纷纷建立了医疗保险制度，并通过谈判来控制药品价格，以确保可负担性和可及性。

本文将探讨基本医疗保险药品的药品价格与谈判的相关议题。

一、基本医疗保险药品价格的重要性基本医疗保险药品的价格对于保障人民群众的基本医疗需求至关重要。

药品作为医疗保健的核心资源之一，其价格直接影响着人们的用药成本。

过高的药品价格会导致医疗费用过高，给患者和家庭带来沉重的经济负担，甚至使得一些本应得到治疗的患者因经济原因而无法继续就医，这是一个不容忽视的问题。

二、基本医疗保险药品价格与谈判的必要性为了降低基本医疗保险药品的价格、提高可及性，各国都意识到了开展药品价格谈判的必要性。

通过与药品生产商的谈判，医保机构可以争取到合理、公正、准确的价格，从而保障民众的基本医疗需求。

药品价格谈判的相关策略和机制也成为了各国医保制度的重要组成部分。

三、基本医疗保险药品价格谈判的挑战与对策1. 药品研发成本与利润问题药品研发的成本昂贵，加上研发风险的存在，药品企业往往需要通过合理的利润来回收投入。

在药品价格谈判中，如何在维护企业利益的同时确保药品价格的合理性，是一个需要平衡的难题。

政府可以通过建立公开的、透明的药品定价机制，合理确定药品的最高价格，以实现药品价格的可负担性。

2. 药品质量问题药品的质量直接关系到患者的用药安全和疗效。

在药品价格谈判中，除了关注价格问题外，医保机构还需要关注药品的质量，并与药品生产企业进行合理的质量监督和管理。

建立完善的药品质量评估体系，对药品进行严格的检验和监管，确保民众用到合格、安全的药品，是药品价格谈判工作的重要目标。

3. 药品供应问题在药品价格谈判中，确保药品的供应和流通渠道的畅通也是一个需要解决的问题。

合理的药品价格谈判不应该导致药品的短缺或断货现象发生。

政府部门需要与药品生产企业、医疗机构及流通渠道建立良好的合作关系，确保药品的供应链畅通，保障患者的基本需求。

医保约谈机制的运用与思考本文介绍了医保约谈的基本内容和方法，并对医保约谈的运用、成效、改进进行了分析，充分运用医保约谈这个工作手段，旨在更好地促进医保工作顺利开展，让参保人员有更多获得感。

标签：医保约谈；医保管理随着全民医保的逐步推进，“两定”机构行政审批取消，医疗保险涉及面愈来愈广，医保工作不断面临新的挑战，充分运用并不断创新医保约谈机制，从“单方决定”这一传统管理模式，转变为协商对话，利于交换意见达成共识，避免了强制式的冷漠行政，取得良好效果。

一、医保约谈概况约谈是约定之后就特定事项进行商谈，医保约谈是医保管理人员就约定的事项与相关方面进行商谈、谈判，达到规范医保管理的一种工作方法。

约谈对象主要有协议医药机构、参保人员、参保单位、医务人员、医药企业等。

采取请进来谈、走下去谈、座谈会谈等方式进行，一般分为集中约谈、个别约谈。

通常由两名及以上医保工作人员开展约谈，必要时邀请相关专家参与。

约谈结束后，建立约谈档案，对本次约谈情况进行详细记录汇总。

二、医保约谈的运用医保约谈的目的是解决发现的問题、提升医保基金效能。

医保约谈要达预期目的和效果，前期准备工作必不可少。

一般根据现场稽查、智能审核、专家评审、数据统计等发现的问题，确定约谈对象、约谈要点、约谈方式。

主要运用于以下几个方面。

一是用于协议医药机构的管理。

对于一些普遍性问题，如：费用增长过快、降低入院标准、某些药品用量异常、不合理诊疗等，往往采取集中约谈，帮助相关协议医疗机构找出上述问题的主要原因、主要病种、主要科室。

按照发改委规定，非公立医疗机构医疗服务价格采取自主定价，医保管理部门对于此类协议医疗机构除采取协议管理外，同时采取约谈的形式，要求其参照同等级公立医疗机构标准收取医疗服务费，药品、耗材适当加成，在保持非公立医疗机构合理利润的同时，确保发挥更好的社会效应。

二是用于医保医师等医务人员的管理。

针对不合理诊疗、不合理用药等问题，将相关医保医师、医院分管领导请到医保管理部门，组织其学习医保药品目录、医保服务协议等医保政策规定，规范其医嘱用药。

80中国社会保障·2011年第4期全民医保的实现，意味着我国医疗保险改革和发展进入一个新的阶段。

广大居民对医疗保险的期望将从能够拥有医保转变为能够获得质优价廉的医疗服务。

这就要求医保经办机构加强和完善医疗保险管理服务，即强化医保经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过与医疗服务提供方积极的谈判为参保患者购买质优价廉的医疗服务。

建立医疗保险谈判机制是进一步推进医疗保险改革的现实需要。

建立谈判机制必须首先了解和理解谈判机制。

为此，本文先着重介绍医保谈判机制建立的背景、涵义及作用。

医保谈判顺势而生顺应医保发展形势的变化。

从目前医疗保险的发展阶段来看，全民医保的实现意味着医疗保险改革重心将发生重大变化，将由制度建设转向强化管理服务，特别是针对医疗机构的医疗服务管理。

医保经办机构将在完善医疗服务管理中承担核心角色。

针对医疗机构的医疗服务管理实质上就是医疗保险经办机构履行服务购买的功能，即承担向医疗机构购买什么服务、如何支付费用以及如何监管所提供的医疗服务质量的责任。

因此，强化管理服务就是要强化医保经办机构的服务购买功能。

理论上说，医保经办机构与参保人之间的关系是一种委托代理关系。

参保人是委托方，将医疗保险费委托给医保经办机构管理，医保经办机构则是代理方，代替参保人群体用医疗保险缴费形成的医疗保险基金向医疗机构购买医疗服务。

而且，随着改革的不断推进，医保经办机构日渐强势，这也为经办机构强化医疗服务管理、更好地发挥服务购买功能创造了条件。

一方面，随着参保人群的迅速扩大，医疗机构就医人群中医保患者的份额也同步扩大，医疗机构的生存和发展也越来越依赖医保患者的就医和医疗保险支付的费用。

另一方面，医保经办机构通过多年医疗服务管理实践，结合经济学、管理学、医学，充分利用信息技术手段，逐步形成了一种综合性的医保管理专业技术能力，并可以利用这种独有的管理专业技术能力的强势来制衡和化解医疗机构医学专业技术能力的强势，从而可以对医疗机构施加越来越强大的制约。

医疗服务价格管理现状、问题和对策医疗服务价格管理是医疗卫生体制改革的重要组成部分，关系到医疗机构的运行效率、医疗服务的质量和可及性，以及人民群众的健康福祉。

近年来，我国在医疗服务价格管理方面进行了一系列改革和探索，取得了一定的成效，但也面临着一些问题和挑战。

一、医疗服务价格管理现状1、政府定价与市场调节相结合目前，我国医疗服务价格实行政府定价、政府指导价和市场调节价相结合的管理方式。

对于基本医疗服务项目，如诊疗、手术、护理等，通常由政府制定价格或指导价；而对于一些特需医疗服务项目，如高端体检、美容整形等，则实行市场调节价，由医疗机构自主定价。

2、价格调整机制逐步建立为适应医疗技术进步和成本变化，各地陆续建立了医疗服务价格动态调整机制。

通过定期评估医疗服务成本和价格水平，对价格进行合理调整，以保障医疗机构的正常运行和发展。

3、医保支付方式改革推动价格管理医保支付方式的改革，如按病种付费、按人头付费等，对医疗服务价格的形成和管理产生了重要影响。

医保支付标准在一定程度上引导着医疗机构合理定价，控制医疗费用的不合理增长。

4、信息化建设助力价格监管随着信息技术的发展，医疗服务价格管理的信息化水平不断提高。

通过建立医疗服务价格信息平台，实现了价格的实时监测、数据分析和预警，提高了价格监管的效率和准确性。

二、医疗服务价格管理存在的问题1、价格结构不合理医疗服务价格中，体现医务人员技术劳务价值的项目价格偏低，如诊疗、护理、手术等；而药品、耗材等物耗项目价格偏高。

这种价格结构的不合理导致医疗机构过度依赖药品和耗材的销售来弥补收入，不利于医疗服务质量的提升和医务人员积极性的发挥。

2、价格调整不及时尽管建立了价格调整机制，但由于各种因素的制约，价格调整往往滞后于医疗成本的变化和技术进步。

一些新技术、新疗法未能及时纳入价格管理范畴，影响了医疗机构的创新和发展。

3、地区差异较大由于各地经济发展水平、医疗资源分布不均等原因，医疗服务价格存在较大的地区差异。