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注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展注射低分子肝素导致患者皮下出血是临床上常见的不良反应，本文从注射前注射部位的不当、注射方法的不正确及注射后按压的方法和时间等方面进行了原因分析，并针对相关的因素提出针对性的护理改进措施，经过大量的研究者研究表明按照本文的措施能有效降低注射低分子肝素所致皮下出血的发生率。
低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是一种由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物。
通过皮下注射增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）对凝血因子Xa和凝血酶（Ⅱa）的抑制起到抗凝效果。
与普通肝素相比具有生物利用度高、半衰期长、安全性高及给药方便等特点被广泛应用于临床预防和治疗各种动静脉血栓和急性冠脉综合症等疾病[1]。
但在临床使用过程中会导致凝血功能障碍，常出现注射部位有皮下出血、结节、疼痛，严重者可出现大面积瘀紫等不良反应，会给患者带来一定的身心痛苦[2]。
因此在注射过程中如何预防皮下出血，减轻患者的疼痛，成为了临床护理工作中需要迫切解决的问题，为此，国内众多学者对低分子肝素皮下注射引起出血的原因及正确的护理方法进行了大量的探讨和研究，现综述如下。
1 注射低分子肝素引起皮下出血原因分析1.1 注射部位不当1.1.1 评估患者皮下注射低分子肝素前评估患者的注射部位是很重要的流程，贾雅琴等[3]研究发现患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影响患者皮下出血的原因，皮下脂肪较薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。
教科书上也指出老年患者腹壁皮肤较松弛，皮下组织薄、血管脆性较大、皮下血管丛动脉较多而静脉较少，故选择不正确的部位及注射方法都会引起皮下出血等并发症的发生[4]。
1.1.2 注射部位选择不当低分子肝素说明书中推荐使用皮下注射，禁止肌内注射，因肌内注射时疼痛感会更加明显。
皮下注射时，皮肤浅筋膜区分布较多的神经和血管，当注射过浅或针头斜着刺入皮肤时，针头斜面与组织面接触会变大，故会增加损伤毛细血管的风险，如针头过浅进入皮内，因皮肤神经、血管分布相对密集会刺激神经末梢导致患者的痛觉增加[5]。
皮下注射低分子肝素钙不良反应的原因分析及对策低分子肝素钙作为一种抗血栓剂在临床上广泛使用，可抑制体内外血栓和动静脉血栓的形成[1]，其腹部皮下注射药物作用时间长，但注射局部易出现皮下出血，淤血甚至皮下血肿，引起局部疼痛，增加患者的心理负担。
我们自2010年1月至2011年5月对82名使用低分子肝素钙的患者，分析低分子肝素钙注射致皮下出血，瘀斑，硬结的原因，并提出对策，现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料：本组82例，男52例，女30例，年龄45—82岁，脑梗塞26例，心绞痛22例，高血压患14例，冠心病支架植入术12例，慢性阻塞性肺疾病6例，下肢静脉血栓2例。
患者使用低分子肝素钙皮下注射共1016次，注射前检查血小板计数、凝血酶原时间均正常。
1.2注射方法使用预冲装药液低分子肝素钙进行皮下注射，注射部位为脐周上下7.5CM，左右10CM范围内，按顺时针方向轮流注射，每次间隔大于2CM，注射时常规消毒皮肤，左手拇指、食指捏起皮肤，右手持针在皱褶顶部垂直进针，回抽无回血后，即推药液，推注速度以45秒为宜[2]，推注完毕后停留5秒后拔针，用干棉签按压进针部位，住院期间观察皮下出血、瘀斑和硬结。
1.3出血程度判断标准皮下出血直径＜0.5CM为无；0.5—1.0CM为轻度出血；1.0—2.0为中度出血；＞2.0为重度出血；硬结判断为有或无。
2 结果皮下出血情况：轻度出血120次，占11.8%，中度出血22例，占2.1%，重度出血6例，占0.6%，出现硬结72例，占7.1%。
3 原因分析及对策3.1不同注射部位引起的皮下出血程度不同。
本组发生皮下出血的病例中，脐周上下腹壁明显高于脐周左右腹壁，原因是脐周上下捏起皮肤不易形成皱褶，深浅不易掌握，进针过深易刺伤腹直肌，过浅进入皮内，用力不当又易损伤毛细血管，而脐周左右皮肤敏感性相对低，易捏起形成皱褶，所以选择脐周左右10CM处交替注射，注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，及有痣的地方。
尤尼舒化学名为低分子肝素钙是由通俗肝素经由过程亚硝酸分化.纯化而成的低分子肝素钙盐,具有快速而中断的抗血栓形成感化,并具有能改良血流淌力学,生物运费用高,半衰期较通俗肝素显著延伸,出血的安全性较低,无须试验室监测等长处感化血液透析体外轮回中预防血凝块形成预防及治疗深部静脉血栓形成用法不克不及用于肌肉打针.在预防和治疗血栓栓塞性疾病,应皮下打针.皮下打针时平日的打针部位是腹壁前外侧,阁下瓜代.针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折.运用拇指和食指捏住皮肤皱折直到打针完成.在血液透析中预防血凝块形成,每次血透开端时应从动脉端赐与单一剂量低分子肝素钙.用量留意：对体重大于100kg或低于40kg的患者,估量用量比较艰苦,可能消失低分子肝素用量缺少或出血症状,对这些患者应该增强临床不雅察.不良反响出血是低分子肝素钙治疗进程中罕有的并发症.表示为皮下出血,淤血甚至皮下血肿血小板削减,血栓栓塞并发症偶有血小板削减症.偶有血栓形成报导,低分子肝素钙治疗时代应按期监测血小板计数.过敏反响根据临床不雅察比较少见并且症状较轻.偶见哮喘.鼻炎.发烧的过敏现象,少少迟钝者可引起荨麻疹.一般无需停药,可赐与抗过敏药物.其他副感化可致选择性醛固酮过少症.克制肾上腺醛固酮的合成.留意事项1. 与非甾体类抗炎药.水杨酸类药.口服抗凝药.影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时运用时,应留意不雅察,因这些药物能增长出血安全性.2.不克不及用于肌肉打针,一般选择深部皮下打针,一般鄙人腹部（避开脐周）,药物应注在皮下脂肪层内.肝素打针的全部进程应留意防止针头外带有药液和药液外漏,打针完毕敏捷拔针,用干棉球按住穿刺点5min以上,打针部位制止热敷.（1）有过敏史者（2）有出血偏向及凝血机制障碍者.包含胃及十二指肠溃疡.中风.轻微肝肾疾患.轻微高血压.视网膜血管性病变.（3）怀胎妇女等.4.消失过量情形时,可用打针盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和,1mg鱼精蛋可中和100单位肝素5.治疗时代,留意按期检测活化的部分凝血活酶时光（ATPP）.血小板计数等指标.6.留意不雅察大小便的色彩,有无牙龈出血.皮肤出血点.瘀斑等现象.对有胃肠道出史肝肾功能不全.高血压.高龄.脑卒中史等高危人群尤其应留意.一旦发明出血现象应立刻停药.低分子肝素钙导致皮下出血的原因剖析及对策打针办法打针办法及部位传统的打针办法是：通例消毒后,左手紧绷皮肤,右手持打针器,固定针栓,使针头与皮肤呈30~45度,回抽无回血,将药液注入,打针完毕用棉签按压.腹壁垂直皮下打针法可以或许削减皮下出血,因为腹部面积大,有丰硕的脂肪组织,脐周有丰硕的血管网,药液易于弥散和接收.腹壁皮下打针,在距脐部高低5cm,距脐部阁下10cm,避开脐周1cm,用左手捏起腹部皮肤形成以皱褶,右手持打针器垂直进针,回抽无回血,迟缓注入,打针时代保持皱褶,打针完毕用棉签按压.打针间距研讨证实,采取以患者脐部以中点,作十字线将腹部分成四个象限,打针时自患者的腹壁从左向右.自上而下,四个象限顺时针轮换打针,间距大于2cm,可削减皮下出血产生率及出血面积.打针时光曾有人对120名患者的研讨证实：皮下打针低分子肝素采取迟缓打针法,打针时光分别为30s和10s,成果显示打针时光30s,其皮下出血的产生率降低,平均瘀斑直径削减.其根据是：迟缓打针药物时,药液在皮下产生较小的张力,防止应皮下张力过大而药液由穿刺孔溢出,所以出血产生率低.按压时光和按压力度今朝有大量的文献材料标明,对于按压时光有不合的看法,也有以为不按压优于按压.有人曾做过试验对六十名患者行腹壁皮下打针LMWH后,按压时光分别是3min.4min.5min.6min.7min.8min.9min和10min,显示跟着按压时光的延伸,皮下出血率呈降低趋向,且在7min时降低最为显著.也有报导称腹部皮下脂肪的厚度对按压时光也有影响.有人以为腹部皮下脂肪厚度<30mm的患者榨取时光应少于3min,皮下脂肪厚度>30mm的患者榨取时光2min即可也有人经由过程对185例患者进行2033次打针后的不雅察,成果标明打针完毕按压易引起出血.对于皮下打针LMWH后按压时光的按压力度无明白划定尺度,完整凭借经验.用棉签局部榨取,力度以皮肤下陷1cm为准,按压时光在10min以上或更长.垂直按压所受面积小,压力便大,按压时不成揉擦,忌热敷,嘱患者用全部指腹按压.排气办法传统的皮下打针前,需排尽针筒内的空气,但一方面,低分子肝素的用量较少,打针后,针筒内仍残留部分药液,导致药量缺少,无法施展较好的抗凝感化;另一方面,针头排出的药液,一旦进行打针会误伤表外相细血管,导致瘀斑形成.跟着科学技巧的提高,如今皮下打针的低分子肝素大多采取预罐针剂,针管内留有0.1ml的空气.打针前不必排气,可将针头向下,将空气弹至上方,轻轻推注,推注后少量空气会跟着推注将残留在针柄内的药液全体注入皮下,使药液全体注入,包管了剂量的精确.平移腹壁皱褶捏起腹壁皱褶后,使皱褶向四周平移1~2cm阁下,打针完毕后松开皱褶,皱褶处皮肤答复天然地位,穿刺内口与皮下药液天然分别,药液由穿刺内口流入穿刺孔道,达到了防止穿刺处出血的目标.皮下出血的治疗打针部位皮下出血<1cm×2cm者,无须特别处理,3～5d内可以自行消失,若面积>2cm×3cm者局部可消失斑块硬结炽热影响患者美体,使患者重要心理,同时对护士也产生不信赖感,应积极采纳措施治疗,也可选用正红花油外涂,3次/d,正红花油有活血化瘀之功能,经由临床不雅察后果优越,所有患者皮下出血均在一周内消失.参考文献;1.成易儒《低分子肝素钙在临床运用中的不良反响》,《中华分解临床医学杂志》10月10卷第5期2.金献平《皮下打针低分子肝素钙不良反响的护理进展》,《医学信息》8月第23卷第8期3.罗小花《尤尼舒脐周皮下打针产生瘀斑的护理》,《齐齐哈尔医学院学报》07期4.罗英.汪涛《低分子肝素钙腹壁皮下打针不良反响及应对措施》,《医学信息（中旬刊）》05期。
皮下注射低分子肝素引起出血的原因分析及护理对策【摘要】皮下注射低分子肝素造成皮下出血是常见的不良反应,本文旨在探讨皮下注射低分子肝素与注射部位、深度、角度,压迫时间、力度、按压物及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液、药物推注时间等因素的关系,并针对相关因素提出护理对策。
【关键词】皮下注射;低分子肝素,皮下出血;对策;原因;护理低分子肝素(LMWH)为有效的抑制血栓形成的新型药物,临床应用不需连续实验室监测,每天2次,每12小时皮下注射给药一次即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用。
但在临床应用中皮下出血仍是较常见的不良反应。
原因是多方面的,如长期使用抗凝、抗血小板治疗易造成出血倾向;与患者本身是否合并肝功能障碍及凝血机制障碍有关,还与注射部位、深度、角度,压迫时间、力度、按压物及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液、药物推注时间有关,综述如下:1.出血的原因分析1.1注射部位:注射部位选择失当是造成皮下注射后出血的常见原因。
以往皮下注射常选上臂三角肌外缘,前臂、大腿外侧,这些注射部位可选范围较小,反复注射常导致局部血液循环障碍,形成硬结,所以,需要反复进行皮下注射时,应选择而腹部进行,腹部脂肪丰富,在腰脐周有丰富的腹壁脉网,可有效避免皮注射后出血的发生。
1.2注射间距:LMWH抗凝血作用强于普通肝素,对毛细血管有明显的破坏性,长期同一部位重复注射后,导致药物在同一部分浓度急剧增高,引起出血。
1.3注射角度及深度:注射必须掌握失当的进针深度和角度,进针过深或过浅都会引起出血。
临床研究显示垂直进针可有效降低注射后出血的发生率,可能与垂直进针对组织的损伤面积较小有关。
1.4按压时间及力度:注射后必须以适当的力度按压针孔,并保持一定的时间,拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。
按压时间过短易引起皮下出血。
也有报道按压时间越长,瘀斑直径越大。
1.5针头斜面带入药液:对比注射前排气和不排气的研究均显示不排气的状况下皮下瘀斑的发生显著少于排气。
之杨若古兰创作尤尼舒化学名为低分子肝素钙是由普通肝素通过亚硝酸分解、纯化而成的低分子肝素钙盐,具有快速而持续的抗血栓构成感化,并具有能改善血流动力学,生物利费用高,半衰期较普通肝素明显耽误,出血的风险性较低,不必实验室监测等长处感化血液透析体外轮回中预防血凝块构成预防及医治深部静脉血栓构成用法不克不及用于肌肉打针.在预防和医治血栓栓塞性疾病，应皮下打针.皮下打针时通常的打针部位是腹壁前外侧，摆布交替.针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折.利用拇指和食指捏住皮肤皱折直到打针完成.在血液透析中预防血凝块构成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙.用量留意：对体严重于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量缺乏或出血症状，对这些患者该当加强临床观察.不良反应出血是低分子肝素钙医治过程中罕见的并发症.表示为皮下出血，淤血甚至皮下血肿血小板减少，血栓栓塞并发症偶有血小板减少症、偶有血栓构成报导，低分子肝素钙医治期间应定期监测血小板计数.过敏反应根据临床观察比较少见而且症状较轻.偶见哮喘、鼻炎、发热的过敏景象，极少敏感者可惹起荨麻疹.普通无需停药，可给予抗过敏药物.其他副感化可致选择性醛固酮过少症.按捺肾上腺醛固酮的合成.留意事项1. 与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，应留意观察，因这些药物能添加出血风险性.2.不克不及用于肌肉打针，普通选择深部皮下打针，普通鄙人腹部（避开脐周），药物应注在皮下脂肪层内.肝素打针的全部过程应留意防止针头外带有药液和药液外漏，打针终了敏捷拔针，用干棉球按住穿刺点5min以上，打针部位禁止热敷.（1）有过敏史者（2）有出血倾向及凝血机制妨碍者.包含胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变.（3）妊娠妇女等.4.出现过量情况时，可用打针盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素5.医治期间，留意定期检测活化的部分凝血活酶时间（ATPP）、血小板计数等目标.6.留意观察大小便的色彩，有没有牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等景象.对有胃肠道出史肝肾功能不全、高血压、高龄、脑卒中史等高危人群特别应留意.一旦发现出血景象应立即停药.低分子肝素钙导致皮下出血的缘由分析及对策打针方法打针方法及部位传统的打针方法是：惯例消毒后，左手紧绷皮肤，右手持打针器，固定针栓，使针头与皮肤呈30~45度，回抽无回血，将药液注入，打针终了用棉签按压.腹壁垂直皮下打针法能够减少皮下出血，由于腹部面积大，有丰富的脂肪组织，脐周有丰富的血管网，药液易于弥散和接收.腹壁皮下打针，在距脐部上下5cm，距脐部摆布10cm，避开脐周1cm，用左手捏起腹部皮肤构成以皱褶，右手持打针器垂直进针，回抽无回血，缓慢注入，打针期间坚持皱褶，打针终了用棉签按压.打针间距研讨证明，采取以患者脐部以中点，作十字线将腹部分成四个象限，打针时自患者的腹壁从左向右、自上而下，四个象限顺时针轮换打针，间距大于2cm，可减少皮下出血发生率及出血面积.打针时间曾有人对120名患者的研讨证明：皮下打针低分子肝素采取缓慢打针法，打针时间分别为30s和10s，结果显示打针时间30s，其皮下出血的发生率降低，平均瘀斑直径减少.其根据是：缓慢打针药物时，药液在皮下发生较小的张力，防止应皮下张力过大而药液由穿刺孔溢出，所以出血发生率低.按压时间和按压力度目前有大量的文献材料标明，对于按压时间有分歧的定见，也有认为不按压优于按压.有人曾做过实验对六十名患者行腹壁皮下打针LMWH后，按压时间分别是3min、4min、5min、6min、7min、8min、9min和10min，显示随着按压时间的耽误，皮下出血率呈降低趋势，且在7min时降低最为明显.也有报导称腹部皮下脂肪的厚度对按压时间也有影响.有人认为腹部皮下脂肪厚度<30mm的患者压榨时间应少于3min，皮下脂肪厚度>30mm的患者压榨时间2min即可也有人通过对185例患者进行2033次打针后的观察，结果标明打针终了按压易惹起出血.对于皮下打针LMWH后按压时间的按压力度无明确规定尺度，完整凭借经验.用棉签局部压榨，力度以皮肤下陷1cm为准，按压时间在10min以上或更长.垂直按压所受面积小，压力便大，按压时不成揉擦，忌热敷，嘱患者用全部指腹按压.排气方法传统的皮下打针前，需排尽针筒内的空气，但一方面，低分子肝素的用量较少，打针后，针筒内仍残留部分药液，导致药量缺乏，没法发挥较好的抗凝感化；另一方面，针头排出的药液，一旦进行打针会误伤表皮毛细血管，导致瘀斑构成.随着科学技术的进步，此刻皮下打针的低分子肝素大多采取预罐针剂，针管内留有0.1ml的空气.打针前不必排气，可将针头向下，将空气弹至上方，轻轻推注，推注后少量空气会随着推注将残留在针柄内的药液全部注入皮下，使药液全部注入，包管了剂量的精确.平移腹壁皱褶捏起腹壁皱褶后，使皱褶向四周平移1~2cm摆布，打针终了后松开皱褶，皱褶处皮肤回复天然地位，穿刺内口与皮下药液天然分离，药液由穿刺内口流入穿刺孔道，达到了防止穿刺处出血的目的.皮下出血的医治打针部位皮下出血<1cm×2cm者，不必特殊处理，3～5d 内可以自行散失，若面积>2cm×3cm者局部可出现斑块硬结炽热影响患者美体，使患者紧张心思，同时对护士也发生不信赖感，应积极采纳措施医治，也可选用正红花油外涂，3次/d，正红花油有活血化瘀之功效，经过临床观察后果良好，所有患者皮下出血均在一周内散失.参考文献；1.成易儒《低分子肝素钙在临床利用中的不良反应》，《中华综合临床医学杂志》10月10卷第5期2.金献平《皮下打针低分子肝素钙不良反应的护理进展》，《医学信息》8月第23卷第8期3.罗小花《尤尼舒脐周皮下打针发生瘀斑的护理》，《齐齐哈尔医学院学报》07期4.罗英、汪涛《低分子肝素钙腹壁皮下打针不良反应及应对措施》，《医学信息（中旬刊）》05期。
低分子肝素钠皮下注射出血原因及护理对策【关键词】肝素低分子注射皮下出血原因护理低分子肝素钠具有选择性抗凝血因子Xa活性，与普通肝素相比生物利用度高，半衰期长，副作用少，故临床广泛应用于预防和治疗血栓-栓塞性疾病及血栓形成。
但是其皮下注射引起的出血仍是最常见的不良反应，严重的造成皮下血肿硬结，甚至皮肤坏死，造成患者紧张、恐惧，影响治疗效果。
现将2007年12月至2008年7月上海市普陀区人民医院住院患者低分子肝素钠皮下注射出血原因进行分析，并提出相应的护理对策。
1 资料与方法1.1 一般资料 2007年12月至2008年7月住院患者33例，每例患者24 h皮下注射低分子肝素钠(5 000 IU)1次。
其中男13例，女20例，年龄37～87岁，平均74.54岁。
急性冠脉综合征4例，心绞痛3例，脑梗死3例，冠心病13例，急性心梗5例，肾病综合征4例，红细胞增高症1例。
患者入院时常规检查凝血酶原正常，腹壁皮肤无瘢痕，颜色正常，同时予以活血化瘀和其他抗凝药物，总共注射274次。
1.2 方法选用低分子肝素钠(达肝素钠5 000 IU)预灌装注射器进行注射。
注射前，不用排气，将针头向下，把空气弹至药液上方，注射部位选择脐周上下5 cm、左右10 cm范围内交替。
注射时局部常规消毒后，捏起腹壁皮肤形成皱褶，垂直进针，缓慢注入药物，拔针后，用干棉签按压穿刺部位3 min。
1.3 出血程度判断注射后观察皮下出血例数及出血面积(散在出血点)。
出血直径<1 cm为轻度，出血直径2～3 cm为中度，>3 cm皮下有硬结为重度。
2 结果皮下注射低分子肝素钠局部出血情况见表1。
表1 局部出血发生率3 讨论与护理3.1 注射部位的选择由于低分子肝素钠皮下注射的生物利用度接近90%，而腹部皮下脂肪较厚，皮下疏松组织对药物的渗透性较好，毛细血管相对较少，所以首选腹部皮下注射[1]。
但是脐周有丰富的静脉网，应避开外脐周1 cm以免引起出血。
