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编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位 : 单位地点：
姓名：性别 : 年纪 : 民族 : 工种：
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名：
X 线胸透
医师署名：
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论：
主检医师署名:
年月日。
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。
健康检查表格
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
健康状况
- 体温：（填写最近一次测量的体温）
- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）
- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）
- 是否有胸闷、气短感：是 / 否
- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否
- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否
- 是否有咽喉疼痛：是 / 否
- 是否有腹泻：是 / 否
- 是否有头痛、头晕：是 / 否
- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）
近期接触
- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）
- 与患者接触时间：
- 接触场所：
- 是否佩戴防护措施：是 / 否
近期旅行
- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）
- 目的地：
- 行程日期：
其他信息
- 是否满足以下情况（请勾选）
- 妊娠期妇女
- 乳母
- 未成年人
- 60岁以上老年人
- 慢性疾病患者
以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。
如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。
