健康证体检表

编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位 : 单位地点：
姓名：性别 : 年纪 : 民族 : 工种：
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名：
X 线胸透
医师署名：
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论：
主检医师署名:
年月日。

西固区人民健康证体检表尊敬的市民朋友们：为了保障广大市民的身体健康，西固区人民健康证体检表正式发布。

本体检表旨在全面了解市民的身体状况，为您提供个性化的健康管理服务。

以下是体检表的具体内容：一、个人基本信息姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________身份证号：___________________联系电话：___________________家庭住址：___________________二、既往病史1. 是否有以下疾病史，请在方框内打“√”标记。

（1）高血压：□ 有□ 无（2）糖尿病：□ 有□ 无（3）冠心病：□ 有□ 无（4）肿瘤：□ 有□ 无（5）其他：___________________三、生活方式1. 是否有吸烟习惯？□ 是□ 否如果是，请填写吸烟情况：每天____根，已吸烟年限____年。

2. 是否有饮酒习惯？□ 是□ 否如果是，请填写饮酒情况：每天饮酒量____毫升，已饮酒年限____年。

3. 是否有定期参加体育锻炼？□ 是□ 否如果是，请填写锻炼情况：每周锻炼____次，每次锻炼____小时。

四、生活环境1. 是否有以下职业暴露史，请在方框内打“√”标记。

（1）化工行业：□ 有□ 无（2）放射性工作：□ 有□ 无（3）有毒物质接触：□ 有□ 无（4）其他：___________________2. 是否有以下环境暴露史，请在方框内打“√”标记。

（1）重度污染地区生活：□ 是□ 否（2）长期接触有害气体：□ 是□ 否（3）其他：___________________五、家族病史1. 是否有以下疾病家族史，请在方框内打“√”标记。

（1）高血压：□ 有□ 无（2）糖尿病：□ 有□ 无（3）冠心病：□ 有□ 无（4）肿瘤：□ 有□ 无（5）其他：___________________六、体检项目请根据您的需求选择以下体检项目（可多选）：（1）血常规（2）尿常规（3）心电图（4）胸部X光（5）肝功能检查（6）肾功能检查（7）血脂检查（8）血糖检查（9）乙肝病毒检测（10）其他：___________________七、其他需求如果您有其他特殊需求，请在下方填写：___________________请您填写完整个人信息和体检项目后，将体检表交至指定地点。