学生健康档案卡

(完整版)学生健康档案表学生健康档案表
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过敏史
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疾病史
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家族病史
- 父亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 母亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 兄弟姐妹：
- 疾病名称：
- 确诊时间：
- 目前状况：
---
健康惯
- 饮食惯：
- 运动惯：
- 睡眠情况：
- 个人卫生惯：
---
其他注意事项
请填写对学生健康有影响的其他注意事项：---
以上是学生健康档案表的完整版，主要收集学生的基本信息、过敏史、疾病史、家族病史、健康习惯以及其他注意事项。

这份档案表的目的是为了更好地了解学生的健康状况，为其提供合理的教育和保健服务。

填写时请如实提供信息，保证信息的准确性和完整性。

谢谢配合！。

尊敬的家长：
您好！
为了全面关注学生的身体健康状况，更好的完善学生健康档案，避免发生学生因自身疾病的原因导致在校活动、运动中受到伤害，学校将对全校学生进行健康状况摸底，如果您的孩子患有先天心脏病、心肌炎、肾病、哮喘等不宜参加剧烈运动的疾病或者患有其它需要特别关注的疾病，请您如实填写相关信息，以便班主任老师及其他学科教师给予更多关注（学校会对学生健康状况予以保密），感谢您的配合。

武汉第一寄宿小学
2015年1月7号
武汉第一寄宿小学学生健康档案表。

过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：

天镇县第六小学学生身体健康档案表
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我 校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子 的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校， 以避免一些不 必要的意外发生，谢谢您的配合。
学生基本资料
宿 住 否打病 内M
□ M在口 灿好 况良EW康M健W □
一、
孩或列” 仙皿八呻J"、勿有症在打 二子曾疥请内
别 类 病 疾
病压病史病 尿血友血喘 糖高血输哮
□ □ □ □ □
病 疡r尔 病炎血亢溃、祎 肾脑白甲胃丙陥 □ □口 □□乙r
病 忆M病 瘀病 {详 脏痫血神核炎> : 心癫贫精结肝化
日
- 月 年
种愈 仙疙W己
史： 手术 □手
日 月 年
种愈 仙疙W己
别
级 史乔位 哎K>攵 勿 立口 斛O请n助残 □ □口
意议 人建 护或 监
间 时 宀” 签 长 家
天镇县第六小学政教处

症状表现
人员接触情况
发 咳 乏 腹 与感染者 与中高风险区 与境外人员密
热 嗽 力 泻 密切接触 人员密切接触
切接触
2
月日
月日
பைடு நூலகம்
月日
3
是 ；否 是 ；否
是否情况
目前是否尚在境外？ 新
冠 目前身处国内疫情中高风险地区？
感
染 曾经或返校前被诊断为新冠肺炎病例、疑似病例、无症状感染者
及
高 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 危 接触史 因
近 14 天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员 素
有密切接触史
XX 学校学生健康档案
学院： ×××××
建档日期： 2023 年 0 月 11 日
注：请真实填写以下信息，如因虚假、隐瞒等造成不良后果，将承担全部责任！
1. 基础健康档案
学
姓名
生 年级/班级
基
本 现住址
信 父亲姓名 息
母亲姓名
性别 学号
民族
出生日期 联系方式
年月日
联系方式 联系方式
高危因素
是否同住 是否同住
是 ；否 是 ；否 是 ；否 是 ；否 是 ；否
近 14 天有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽等呼吸道症状
是 ；否
1
2.动态健康记录（填写说明：如有在〇打√，无打×；从 建档之日起开始记录）
记录 日期
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日

学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。

③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。

④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。

⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。

谈话简述
（主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注程度评估
主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
学生心理健康档案卡
学生心理健康档案卡
个
人
简
介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
爱好特长
年级
班级
性格
eቤተ መጻሕፍቲ ባይዱail
联系电话
身
体
状
况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
状
况
家庭住址
家庭人口
家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
学习
生活
状况
学习成绩
担任班干情况
学习态度
业余活动
睡眠状况
精神状况
交际
水平
与同学关系
与老师关系

中小学幼儿园（含民办看护点）外出教职工、学生健康档案卡建档单位：____________________编号：__________基本信息1.姓名：___________2.身份证号： _________________________3.性别：□男 女4.出生日期：_______年____月____日，年龄:____（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5.现住址：____安徽___省_____市______县(区) _______乡(街道)__________村（小区）6.联系电话：___________7.返固时间：________年____月_____日8.返固方式：□火车□飞机□长途客运 自驾□其他9.健康状况： 无症状□其他症状□疑似病例□确诊病例其他症状和体征: □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他10.发病后是否就诊：□否□是如是，首次就诊日期：________年_____月____日，就诊医院名称:____________11.是否医学观察： 否□是，如是，观察开始日期：年月日12.是否住院： 否□是，如是，医院名称：日期：年月日危险因素与暴露史13.假期是否曾前往湖北等重点疫区：□是 否14.是否接触过有湖北或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：□是 否15.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是 否16.是否去过农贸市场：□是 否□不清楚若去过，病例是农贸市场的： 市场从业人员□供货／进货商□消费者其他（含送饭、找人、途经等）17.固镇本地密切接触者信息：（1）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（2）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（3）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（4）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____......。

其
它ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
说
明
学校学生健康档案卡
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
班级：班主任：电话：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
每天睡眠小时；最短小时；最长小时；
主要休闲活动：课外学习(补习)：
学习成绩：□优秀□良好□一般□较差

学生健康档案表
学
生
基
本
资
料
姓名
性别
父亲
姓名
联系电话
班级
民族
母亲
姓名
联系电话
出生年月
其他
联系人
联系电话
家庭住址
是否
走读
是否留守
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、
你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾 病 类 别
发生时间
目前状况
□ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病
_____年____月___日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史_______________
□ 过敏药物及食物名称_________________
□ 残障者请注明部位及级别：______________________
学生个人需注意事项：
学生签字： 年 月 日
家长结合医嘱须提醒孩子注意事项：
□ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压
□ 贫血 □ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□ 结核病 □ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
______年____术名称：________________
家长签字： 年 月 日
班主任须提醒学生在校应注意事项：
班主任签字： 年 月 日
年级部意见：
年级主任签字： 年 月 日
请学生、家长如实填写，如隐瞒不报，后果自负！

母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
特殊情况：
生活与学习
目前居住：家里祖父母家外祖父母家其它亲友家住校 其它：
环境：独用房间共用房间宽敞拥挤安静嘈杂 其它：
每天睡眠 小时 最短 小时 最长 小时
主要休闲活动： 课外学习（补习：
学习成绩：优秀良好一般较差
其它
小学学生健康档案卡
建档日期： 年 月 日
姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯：
班级： 班主任： 电话：
目前健康状况：很好良好普通较差很差
曾患特殊疾病：无脑炎癫痫心脏病过敏症肺结核小儿麻痹症其它：
是否独生子女：是否 同胞人数： 人，其中：兄 弟 姐 妹
家庭情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：

神农架林区中小学（幼儿园）学生休质健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
□手术史手术名称：
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
□能□可以从事非剧烈体育运动
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称

能可以从事非剧烈体育运动不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间二你心脏病高血压癫痫学的孩子肾病脑炎糖尿病生现在或贫血白血病血友病年月健曾有下精神疾病甲亢输血史日康列病症结核病胃溃疡哮喘病吗
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□高血压□癫痫
□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

返校师生健康档案卡
建档单位：编号：
基本信息
1.姓名：
2.身份证号：
3 .性别：口男□女
4 .出生日期：年月日，年龄：
5 .省外（省内中风险地区）住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）
6 .联系电话：7.返泾时间：年月日
8 .返泾方式：口火车□飞机□长途客运口自驾□其他
9 .健康状况：口无症状□其他症状□疑似病例口确诊病例其他症状表现：口发热：最高温度C
□寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛
口头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促口呼吸
困难口胸闷口胸痛口结膜充血
□恶心□呕吐口腹泻口腹痛□其他
10 .是否发病：口是□否发病后是否就诊：口是口否如是，首次就诊日
期：年月日，就诊医院名称：
11 .是否医学观察：口是□否，如是，观察开始日期：年月日
12 .是否住院：口是□否，如是，医院名称：住院日期：年月日
危险因素与暴露史
13 .假期是否曾前往湖北（武汉）等重点疫区：口是口否
14 .是否接触过湖北（武汉）相关人员或发热、咳嗽及呼吸道症状人
员:口是□否
15 .是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者：口是口否
接触对象信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：
16 .泾阳本地密切接触者信息：
（1）姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：工作/学习单位：健康状况：
（2）姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：工作/学习单位：健康状况：。

恢复情况
记录人
主要患病记录
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核 等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或 特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校 的特殊疾病或特异体质
备注
尊敬的家长，为了能在发生大风、暴雨雪等自然灾害时，或当您的孩子在学 校发生意外伤害或其他突发事件时，学校能及时地与您联系；同时，也为了便于 学校在安排体育活动及其他活动时能考虑到您孩子的特殊情况，以便更好地照顾 特别说明 您的孩子，特向您采集孩子的基本情况以及您的联系电话，请您务必如实填写。 所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任，我们将依法妥善保管与使用这 些信息。特别是如果您的孩子有不适合剧烈运动以及需要学校老师特别关照的特 殊疾病或特异体质，请务必告知学校。
学生健康档案卡
编号：___________
学生姓名
家庭住址
监护人 姓名
父 母 其他
性别
单位 单位 单位
出生年月 联系电话
联系电话 联系电话 联系电话
身体基本情况
年级
视力
听力
身高 体重 血压 （cm） （kg） (mmhg)
色盲 色弱
心肺 功能
备注
左眼 右眼 左耳 右耳
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
记录人
主要患病记录
时间
换何种疾病