护理记录单

一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。

3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。

4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。

5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。

二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。

3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。

4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。

5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。

三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。

2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。

3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。

4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。

5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。

四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。

2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。

3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。

4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。

5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。

护理记录单的重要性及要求护理记录单的重要性及要求1. 引言护理记录单是医疗机构中护士日常护理工作的重要组成部分。

它记录了患者的护理过程、病情变化和医疗措施，为医护人员提供了实时、准确的信息，对于患者护理的质量和安全起着至关重要的作用。

本文将深入探讨护理记录单的重要性以及对其的要求。

2. 护理记录单的重要性护理记录单在医疗实践中起着非常重要的作用，它具有以下几个方面的重要性。

2.1 提供持续的护理信息护理记录单记录了患者的基本情况、主诉、病史、体征变化、药物使用、护理措施等信息。

这些信息对于医护人员来说是非常重要的，能够提供持续的护理信息，确保患者得到持续的护理。

护理记录单还可以记录护理过程中的注意事项和异常情况，为医护人员提供参考，及时调整护理计划。

2.2 保证护理质量和安全护理记录单是医护人员进行护理评估、护理计划和护理措施的依据。

护士在填写护理记录单时，需要准确、详细地记录患者的护理情况，及时监测患者的体征变化和病情进展。

这些信息能够帮助医护人员发现患者的不良反应和并发症，及时采取措施，保证患者的护理质量和安全。

2.3 实现多学科合作护理记录单不仅仅是护理工作的记录和传递工具，还是多学科医疗团队沟通的重要方式。

通过护理记录单，不同学科的医护人员可以了解到患者的全面情况，促进多学科间的合作和协调，提升整体医疗水平。

3. 护理记录单的要求为了准确记录患者的护理情况，保证护理记录单的有效性和可靠性，护理人员需要遵循一定的要求。

3.1 准确性和完整性护理记录单要求准确地记录患者的基本信息、主诉、体征、护理措施、药物使用和病情变化等。

护理人员在填写护理记录单时，应仔细观察患者的病情变化，正确记录每一个细节，确保信息的准确性和完整性。

3.2 可读性和规范性护理记录单需要保持良好的可读性，以确保信息能够被其他医护人员正确理解和使用。

护理记录单还应符合规范化的要求，以方便信息的检索和管理。

3.3 及时性和连续性护理记录单要求及时记录患者的护理信息，以保证医护人员能够根据最新的信息进行护理。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。

现病史：患者XXXXX。

既往史：患者XXXXX。

体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。

二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。

三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。

黏膜湿润，无出血点。

四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。

五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

六、心脏：心率规整，无明显杂音。

七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。

八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。

辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。

二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。

三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。

四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。

五、X光检查：XXXXX。

诊断：一、主要诊断：XXXXX。

二、并发症：XXXXX。

三、其他诊断：XXXXX。

治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。

二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。

三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。

四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。

五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。

护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。

二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。

其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。

二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。

总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。

出院护理记录单范文出院护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，65岁住院号，XXX 科室，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

出院诊断，XXX。

出院情况，患者自觉全身乏力，活动受限，无明显恶心、呕吐，无明显头晕、头痛，无明显胸痛、心悸，无明显腹痛、腹泻，无明显尿频、尿急、尿痛，无明显皮肤瘙痒、皮疹，无明显耳鸣、耳聋，无明显视物模糊、眼花，无明显关节肿痛，无明显肢体麻木、感觉异常，无明显抽搐、意识障碍，无明显呼吸困难、胸闷，无明显咳嗽、咳痰，无明显吞咽困难、声音嘶哑，无明显鼻塞、流涕，无明显口干、口苦，无明显食欲减退、消化不良，无明显体重减轻，无明显大便次数、质地、颜色异常。

查体，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。

出院医嘱，1、饮食，宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高矿物质、低脂肪、低盐、低糖饮食。

2、睡眠，保持充足睡眠，避免熬夜。

3、心理，保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、抑郁。

4、运动，适量运动，避免剧烈运动。

5、药物，按时按量服用医生开具的药物，不得擅自停药、加药。

6、复查，定期复查病情，密切关注病情变化。

7、宜避免接触感冒患者，避免长时间暴露在高温、寒冷环境中。

出院护理记录：1、生活护理，患者出院后，需家人协助进行日常生活护理，如饮食、洗漱、穿衣等，保持室内清洁卫生，避免受凉感冒。

2、饮食护理，患者出院后，需注意饮食均衡，多食用蔬菜水果，少食用油腻食物，避免暴饮暴食，多饮水，保持通便。

3、心理护理，患者出院后，需家人关心患者的情绪变化，及时发现患者的心理问题，做好心理疏导工作，保持乐观的心态，避免情绪波动。

4、药物护理，患者出院后，需按医嘱定时定量服用药物，注意药物的不良反应，如出现药物过敏等情况，及时就医。

5、康复护理，患者出院后，需定期复查病情，及时调整治疗方案，积极配合医生的治疗，争取早日康复。

关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医务人员在工作中必须使用的重要文件，能够全面记录患者的病情、治疗过程和效果等相关信息，对于提供质量安全、高效便捷的护理服务具有重要意义。

然而，在护理记录单的书写过程中，常常存在一些问题，这些问题不仅会影响患者的治疗效果，还可能对医院的工作效率和质量管理造成不良的影响。

为了提高护理记录单的书写质量和效果，以下是一些常见问题和相应的整改措施。

一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写内容不完整：有些医务人员在书写护理记录单时，经常忽略一些重要信息，如输液时间、药物剂量等，这样会影响其他医务人员对患者情况的了解和判断。

2. 书写不规范：有些医务人员书写护理记录单时，字迹潦草、字母大小不一、笔迹模糊，这样容易造成信息的错误和混淆。

3. 书写含糊不清：有时医务人员在书写护理记录单时，使用了一些缩略词和不规范的术语，导致其他医务人员理解困难，从而产生误解和错误。

4. 记录不及时：有些医务人员因为忙碌或其他原因，没有及时记录护理过程，这样会导致信息的遗漏和不准确。

5. 护理记录纸的使用不当：有时护理记录纸上的表格和选项没有填写、划勾，使得信息的呈现不准确，影响了整个护理过程的连贯性。

二、整改措施：1. 强化培训和学习：医院应加强对护理人员的培训和学习，提高他们的书写质量和水平，使其熟练掌握护理记录单的书写要求和规范。

2. 提供书写工具和环境：医院应为每个护理人员提供质量优良的书写工具，如好字迹的钢笔、蓝色或黑色的水性笔等。

同时，为护理人员提供安静、干净的书写环境，以保证书写的效果和准确性。

3. 强化护理质量管理：医院应建立完善的护理质量管理制度，定期对护理记录单进行质量抽查和检查，发现问题及时纠正和整改。

4. 使用标准词汇和术语：医务人员应遵循标准词汇和术语的使用，不得滥用缩略词，尽量使用全称，以避免信息的混淆和误解。

5. 进行定期评估：医院应定期对护理记录单的书写质量进行评估和考核，发现问题及时进行纠正和反馈，以提高医务人员的书写意识和水平。

手术病人护理记录单
病人姓名：_____________ 病房号：_____________ 床
位号：_____________
年龄：_____________ 性别：_____________ 住院号：
_____________
手术日期：_____________ 手术名称：_____________ 科别：_____________
手术前护理：
1. 病人术前洗澡，保持皮肤清洁。

2. 临近手术前，禁食禁饮。

3. 病人穿戴手术衣、戴口罩、戴帽子，并在手术区域进行
消毒。

手术过程护理：
1. 病人定位好，遵循手术团队的各项操作。

2. 严格执行无菌操作，防止感染。

3. 观察病人的生命体征，及时记录。

手术后护理：
1. 观察病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。

2. 管理病人的疼痛，根据医嘱给予相应疼痛缓解措施。

3. 预防术后并发症，如深静脉血栓形成等。

4. 监测和处理术后并发症，如出血、感染等。

5. 适时进行术后的康复护理，如转身翻身、早期活动等。

6. 维持病人的饮食和营养支持，根据医嘱进行喂食。

医嘱签名：_____________ 护士签名：_____________ 日期：_____________。

护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单模板(共4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。