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乳腺癌骨转移的治疗方案专家共识乳腺癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据显示：全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌。
骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%~75%o研究发现激素受体阳性型乳腺癌更易发生骨转移。
乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的溶骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。
骨转移灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重度骨痛，严重者可发展为病理性骨折。
骨转移灶形成的软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失。
骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件（ske1.eta1.-re1.atedevents,SREs）的出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量。
骨放射性核素显像（ECT）是骨转移筛查的最常用方法。
另外，影像学评估还有X线检查、CT、MR1.PET-CT等；对疑似乳腺癌骨转移患者还应进行病理学及生物化学标志物评估。
乳腺癌骨转移的治疗乳腺癌骨转移作为一种终末期全身性恶性疾病，治疗应以全身治疗为主。
其中，内分泌治疗、化疗、抗HER-2药物治疗为复发转移性乳腺癌的基本治疗方式，新型靶向治疗如PARP抑制剂、TrOP2靶点的抗体藕联药物、CDK4/6抑制剂、PI3K∕mT0R通路抑制剂等在特定患者中显示出较好的疗效，免疫治疗如免疫检查点抑制剂PD-1、PD-1.1和CT1.A4在乳腺癌特别是三阴性乳腺癌中显示处一定疗效，双磷酸盐及地舒单抗可用于预防和延缓骨相关事件的发生、发展。
合理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，手术和放疗是骨转移局部治疗的有效手段。
此外，完善的疼痛管理和关怀支持治疗不可或缺，可以明显改善患者的生存质量，治疗流程见图1。
乳腺癌骨转移治疗流程治疗方案的选择应充分考虑患者年龄、一般状态、月经状况、原发灶和转移灶的激素受体状态和HER-2状态、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）等因素，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求，制定个体化的综合治疗方案。
2020版：中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识解读（全文）乳腺癌疾病负担与骨转移全球负担近日，世界卫生组织国际癌症研究机构发布了2020年全球最新癌症负担数据。
值得注意的是，2020年，女性乳腺癌发病人数首次超过肺癌，成为全球最常见癌症。
2020年，全球新确诊乳腺癌病例高达226万，约占所有新确诊癌症病例的11.7%，占女性新确诊癌症病例的24.5%，居于女性癌症发病首位。
中国负担乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，占女性癌症发病的19.2%，居于首位。
乳腺癌骨转移晚期乳腺癌中，骨转移发生率为65%~75%。
骨转移引起的常见并发症如骨痛、高钙血症、骨折、脊髓压迫等，严重影响了患者的生活，甚至危及患者生命。
共识更新——骨相关事件（SRE）定义2014年版中国共识：早期的骨改良药物临床研究中，骨痛和高钙血症常被认为是SRE。
2020版中国共识更新了概念：FDA《肿瘤药物临床试验的研究终点指南》中明确规定SRE包括以下四种：病理性骨折、骨手术、骨放疗、脊髓压迫。
乳腺癌骨转移的诊断方法ECTECT是骨转移初筛手段，具有敏感度高、早期发现异常骨代谢灶、全身成像等优点。
但也存在特异性较低、不能提示病变为成骨性或溶骨性病变、不能显示骨破坏程度的缺点。
ECT推荐用于乳腺癌出现骨痛、发生病理骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查，也可用于局部晚期乳腺癌（T3N1M0以上）和复发转移乳腺癌患者的常规检查。
CT/X线/MRIX线平片是骨转移诊断的基本方法，具有直观、诊断特异性高的优点，但也存在灵敏度低的缺点。
骨CT扫描是诊断骨转移最重要的影像学方法，对于骨皮质破坏的诊断更为灵敏，灵敏度和特异性均高，可以区分溶骨或成骨改变。
MRI扫描诊断骨转移灵敏度高，提示病变侵袭范围准确，但特异性低于CT。
脊柱MRI检查对了解骨髓是否受压、脊柱稳定性、骨转移的手术和放疗适应证很重要。
PET-CT专家组认为目前PET-CT在骨转移诊断的价值有待进一步研究，临床并不作为常规推荐。
2023年乳腺癌患者全程管理专家共识1. 背景乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，在全世界范围内造成了很高的发病率和死亡率。
为了提高乳腺癌患者的全程管理质量，达成一致共识对于乳腺癌患者的治疗和护理具有重要意义。
2. 目标制定此专家共识的目标是为乳腺癌患者的全程管理提供指导和建议，以提高患者的生存率和生活质量。
通过此共识，我们希望能够统一乳腺癌患者的诊断、治疗和护理标准，促进医疗机构之间的合作与协调。
3. 方法本专家共识是通过对最新的临床研究、治疗指南和临床实践经验的综合分析和讨论而形成的。
我们组织了一支由乳腺癌领域的专家组成的工作组，通过文献研究和专家意见的整合，制定了此共识。
4. 内容4.1 乳腺癌患者的诊断标准通过综合临床表现、病理学和影像学等方法，确定乳腺癌的诊断标准，提供准确的诊断依据。
4.2 乳腺癌患者的治疗策略根据乳腺癌的分期、类型和个体情况，制定个体化的治疗方案，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等各种治疗手段。
4.3 乳腺癌患者的护理措施提供乳腺癌患者的全程护理指导，包括手术前后的护理、化疗期间的护理、术后康复指导等，以提高患者的生活质量和康复效果。
5. 实施和应用此专家共识将被广泛应用于乳腺癌患者的管理实践中，为临床医生、护士和患者提供准确的诊断和治疗指导，促进乳腺癌患者的全程管理水平的提高。
6. 结论通过制定2023年乳腺癌患者全程管理专家共识，我们希望能够提高乳腺癌患者的生存率和生活质量，统一乳腺癌患者的诊断、治疗和护理标准，促进医疗机构之间的合作与协调。
2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）将其列为一种慢性病[1,2]。
乳腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗[3]，因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困难。
因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式，而个案管理模式（CMM）正好能满足此需求。
目前个案管理在各个领域广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗成本较高的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果[4,5,6,7,8,9]。
其中有研究表明，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等[10,11,12]。
然而，乳腺癌个案管理模式在我国起步较晚，在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题[13]。
因此，中国医药教育协会于2019年3月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会，组织来自北京、长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验，编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识，期望为国内乳腺癌个案管理师工作的进一步推进提供研究证据和经验。
一、乳腺癌个案管理的定义乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、计划、评价、反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体化、全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护[14,15]。
二、乳腺癌个案管理师的管理1．乳腺癌个案管理师准入标准为：（1）具有护师及以上专业技术资格；（2）具备本科及以上学历[14]；（3）从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上（硕士学位者3年及以上）[8,16]；（4）通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格[17,18]；（5）通过个案管理师培训，并取得合格证书[15,16]；（6）具有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、科研、协调能力等[19,20]。
2024版csco乳腺癌诊疗指南：晚期乳腺癌治疗更新2024全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)年会千2024年4月12-13日在北京盛大召开。
万众瞩目的《中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2024版》（后简称“《指南》“)于会议期间重磅发布。
本次2024版《指南》更新依旧坚持“基千药物的循证医学证据、兼顾药物可及性和医保因素、结合中国专家意见“原则，对HER2阳性、激素受体阳性、三阴性乳腺癌三大分子分型的早期新辅助、辅助治疗及晚期治疗均进行了全面升级。
《中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2024版》更新亮点：•HER2阳性晚期乳腺癌：“德曲妥珠单抗(T-DXd)“取代＇恩美曲妥珠单抗T-D M1Y＇成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药怓1A),·三阴性晚期乳腺癌：原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格，将免疫联合方案进行单独推荐。
•HR阳性晚期乳腺癌：国内已获批CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)全部纳入了一线治疗的1级推荐，同时新增“AKT抑制剂(AKTi)＋内分泌作为CDK4/6i治疗失败患者的III级治疗推荐。
·新增HER2低表达晚期乳腺癌章节对千HR阳也HER2低表达晚期乳腺癌，“德曲妥珠单抗＇作为CDK4/6i经治患者的首选II级推荐方案1A1 对千HR阴性／HER2低表达晚期乳腺癌，—线治疗失败后应首选ADC药物治疗，可以选择德曲妥珠单抗＇或＇戈沙妥珠单抗'0HER2阳性晚期乳腺癌持续追求精准治疗，德曲妥珠单抗成曲妥珠单抗失败后首选HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗仍强调基千既往治疗方案进行精准分层，分为H治疗敏感'、“H治疗失败”、“TKI治疗失败“分别推荐方案，以追求更精准治疗模式。
对千曲妥珠单抗治疗敏感的患者，基千临床需求和产品可及性，在新版《指南》中曲帕双靶推荐新增皮下制剂。
对千曲妥珠单抗治疗耐药的患者，“德曲妥珠单抗(T-DXd)，取代＇恩美曲妥珠单抗(T-DM1)“成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药物(1A),该项更新基千D EST I NY-Breast03研究中的突破性成果，德曲妥珠单抗组中位无进展生存期(PFS)达到前所未有的28.8个月，同时近80％患者实现肿瘤缓解，21％患者实现肿瘤完全缓解。
中国乳腺癌内分泌治疗专家共识乳腺癌是中国女性常见的恶性肿瘤之一，内分泌治疗作为其重要的治疗手段之一，在临床上得到了广泛应用。
为了明确内分泌治疗的适应症、选择合适的药物及剂量、规范治疗过程，中国乳腺癌内分泌治疗专家经过充分的讨论和研究，制定了本专家共识，以供临床医生参考。
一、内分泌治疗的适应症乳腺癌内分泌治疗适用于以下类型的患者：1. 雌激素受体阳性的乳腺癌患者：该类型的患者约占乳腺癌患者的70-80%，对内分泌治疗较为敏感，预后相对较好；2. 经前绝经期女性：由于经前绝经期女性雌激素水平较低，内分泌治疗常常成为常规的治疗方法；3. 术后辅助治疗：内分泌治疗可以用于术后辅助治疗，以减少肿瘤的复发风险；4. 合并其他疾病或禁忌手术的患者：基于其个体情况，内分泌治疗可以成为替代手术的有效选择。
二、内分泌治疗药物内分泌治疗主要通过干扰雌激素对肿瘤生长的刺激作用，来达到抑制肿瘤生长的目的。
以下是常用的内分泌治疗药物：1. 雌激素受体调节剂：如选择性雌激素受体调节剂，可通过调整雌激素受体的表达和功能来抑制雌激素依赖性肿瘤的生长；2. 雌激素合成抑制剂：通过抑制雌激素的合成过程，降低血液中雌激素的水平，从而达到抑制肿瘤生长的效果；3. 孕激素受体拮抗剂：用于经前绝经期女性乳腺癌的治疗，通过抑制孕激素对肿瘤生长的促进作用。
三、内分泌治疗的剂量和疗程内分泌治疗的剂量和疗程应根据患者的具体情况进行个体化调整，一般原则如下：1. 药物剂量：应根据患者的年龄、肿瘤分期、雌激素受体表达情况等因素进行评估，并由专业医生根据具体情况选择合适的剂量；2. 疗程：内分泌治疗通常需要持续一段时间，期间需对患者进行定期随访，评估治疗效果，并根据具体情况决定是否需要延长或调整治疗疗程。
四、内分泌治疗的预防和处理副作用内分泌治疗常常伴随着一些不良反应或副作用的出现，预防和处理这些副作用对于患者的疗效和生活质量至关重要。
以下是一些建议：1. 预防骨质疏松和乳腺癌相关关节炎：通过补充钙、维生素D和规范的运动等方法来预防骨质疏松和关节炎的发生；2. 管理更年期综合征：尽可能通过非药物干预控制更年期症状，如规律生活作息、科学饮食等；3. 预防心血管疾病：应定期监测血脂、血压等指标，遵循健康生活方式，预防心血管疾病；4. 注意皮肤护理：内分泌治疗常伴有皮肤干燥和瘙痒等症状，定期对皮肤进行保湿和护理；5. 定期随访：对于出现药物不良反应或其他情况的患者，应及时与医生沟通，调整治疗方案。
2020年中国进展期乳腺癌共识指南（最全版）摘要：在2015年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》（CABC2）的基础上，本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关定义、疗效评估、治疗原则、用药策略及不良反应管理等内容；专家组系统阅读国内外多项关于进展期乳腺癌的临床研究（包括回顾性的资料分析），整理并总结了现有最新的乳腺癌相关指南，召开会议组织专家进行了多次讨论，将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文，为从事乳腺癌专业的医生，尤其是在治疗进展期乳腺癌方面，提供参考。
同时也希望为患者了解乳腺癌提供帮助。
前言目前乳腺癌相关指南日益完善，本指南集合了乳腺癌领域知名专家多年学习和丰富的临床经验，在2015 年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》的基础上[1]，从2016 年5 月到2020 年7月，由中国女医师协会乳腺疾病研究中心和北京大学肿瘤医院共同在北京召开的复发转移乳腺癌年度专题讨论会上形成和完善，是国内外专家的集体智慧结晶。
乳腺癌的发病率逐年升高，其治疗越来越受到医生的重视，在全国肿瘤登记地区每年新发乳腺癌病例545.29/10 万，城市地区高于农村，在新发乳腺癌患者中，6%~7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌[2]，而最初诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后，其中30%的患者最终会出现复发转移[3-4]，这就意味着在今后的几年内，中国进展期乳腺癌的比例也会增加，并会出现一个较大的群体。
乳腺癌的治疗领域，早期诊断技术和新药研发都出现了蓬勃发展的态势，尤其是一系列新药的出现，更让乳腺癌的治疗得到了前所未有的进步，即便是进展期乳腺癌包括的原发局部晚期乳腺癌（即诊断时不能R0切除）、局部复发乳腺癌和转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）仍然有很多方法可以治疗。
目前进展期乳腺癌患者的中位生存时间为3~5 年[5]，但不同亚型和不同转移部位的结果完全不同[6]。
NCCN乳腺癌临床实践指南(第3版)更新与回顾（最全版）2017年年末，美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南(第3版)以中文版形式华丽登场。
再次受到中国临床肿瘤专业医生的关注。
回顾NCCN临床实践指南进入中国的10余年历程，国内专家参照最新的循证医学证据，及时更新指南推荐意见，已经成为指导和规范中国癌症临床诊治最为重要的理论依据。
一、NCCN指南历史沿革NCCN是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。
自1995年起，NCCN开始制定肿瘤临床实践指南。
目前，由不同专业专家组编制的临床实践指导意见，已经覆盖了人类97%以上的癌症，为全世界癌症治疗、康复领域的医生提供了先进和规范的综合治疗方案。
由于患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，直接引进并在中国应用该指南存在实际困难。
2006年，在孙燕院士的倡导与组织下，NCCN指南专家组与中国肿瘤学专家密切合作，经过充分讨论达成共识，由不同肿瘤专业的中国医生组成专家组，以原版NCCN指南为依据，结合中国国情和临床实践经验提出加以标注的中国专家意见，并逐步出版不同专业的中文NCCN 指南(中国版)以规范中国肿瘤临床实践。
同年，首先由江泽飞教授和石远凯教授执笔，分别出台了《2006年NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》和《2006年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》。
截至2011年，共推出了包括非霍奇金淋巴瘤、胃癌、结肠癌、直肠癌、卵巢癌、肾癌、胰腺癌等10余个NCCN指南(中国版)。
同时，每年参照当年最新版NCCN指南原文对中国版指南内容加以更新，为中国不同肿瘤专业医生规范临床实践提供了不可或缺的权威理念。
二、2006至2016年NCCN乳腺癌临床实践指南更新重点NCCN临床实践指南自诞生之日起，都会根据最新的循证医学证据推出年度更新。
进入21世纪以来，伴随肿瘤分子生物学认识的进步，以乳腺癌为代表的肿瘤临床实践突出体现了从局部到全身、从群体到分类，宏观诊治理念日渐精准的时代变迁(表1)。
摘要乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，晚期乳腺癌的治疗一直是临床医生面临的难题。
本文主要介绍了乳腺癌晚期二线治疗方案，包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗和中医中药治疗等，以期为临床医生提供参考。
一、内分泌治疗1. 靶向雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）的药物（1）芳香化酶抑制剂：如阿那曲唑、来曲唑等，适用于绝经后ER阳性或PR阳性的晚期乳腺癌患者。
（2）雌激素受体拮抗剂：如氟维司群，适用于ER阳性的晚期乳腺癌患者。
2. 靶向促性腺激素释放激素（GnRH）受体激动剂如戈舍瑞林、亮丙瑞林等，适用于绝经后ER阳性或PR阳性的晚期乳腺癌患者。
二、化疗1. 单药化疗（1）紫杉醇：适用于多种晚期乳腺癌患者，尤其是ER阴性或PR阴性的患者。
（2）多西他赛：适用于多种晚期乳腺癌患者，尤其是ER阴性或PR阴性的患者。
2. 联合化疗（1）蒽环类药物+紫杉类药物：如多西他赛+多柔比星（AC）、多西他赛+表柔比星（TC）等，适用于ER阴性或PR阴性的晚期乳腺癌患者。
（2）蒽环类药物+卡培他滨：如多柔比星+卡培他滨（AC-T）、表柔比星+卡培他滨（TC-T）等，适用于ER阳性或PR阳性的晚期乳腺癌患者。
三、靶向治疗1. 靶向HER2过度表达的乳腺癌（1）曲妥珠单抗：适用于HER2阳性的晚期乳腺癌患者。
（2）帕妥珠单抗：适用于HER2阳性的晚期乳腺癌患者。
2. 靶向PI3K/AKT/mTOR信号通路（1）贝伐珠单抗：适用于PI3K/AKT/mTOR信号通路异常的晚期乳腺癌患者。
（2）依维莫司：适用于PI3K/AKT/mTOR信号通路异常的晚期乳腺癌患者。
四、免疫治疗1. PD-1/PD-L1抑制剂如纳武单抗、帕博利珠单抗等，适用于PD-L1阳性的晚期乳腺癌患者。
2. CTLA-4抑制剂如伊匹单抗，适用于CTLA-4阳性的晚期乳腺癌患者。
五、中医中药治疗1. 中药方剂（1）清热解毒类：如犀牛角、金银花、连翘等，适用于乳腺癌热毒内蕴证。
2022中国女性乳腺癌预防专家共识(全文)乳腺癌是中国女性患病率和病死率最高的恶性肿瘤，一级预防是乳腺癌预防的重要组成部分，通过减少病因或危险因素预防乳腺癌的发生，是最积极、最根本的预防手段。
《中国女性乳腺癌预防专家共识》介绍了乳腺癌的危险因素、风险评估模型、预防干预措施等方面内容，针对乳腺癌的危险因素，共识提出了如下建议。
不可改变危险因素1.遗传因素：包括家族史、基因突变。
(1)家族史：乳腺癌是女性最常见的遗传性肿瘤，家族史是重要的危险因素。
A建议对于有乳腺癌家族史的高危女性，乳腺癌开始筛查年龄应比家庭中确诊为乳腺癌时年龄最小者小10岁，但应≥25岁。
(2)基因突变：A建议以下人群应行BRCA1/2致病突变基因检测：①家族中有已知的BRCA突变、1例以上直系亲属50岁前或2例以上旁系亲属患有乳腺癌或卵巢癌；②发病年龄＜45岁、46~50岁患病且有第二原发乳腺癌或直系亲属乳腺癌；③60岁以下三阴性乳腺癌患者。
2.不可改变的非遗传因素：包括性别与年龄、乳腺良性疾病史、致密型乳腺。
(1)性别与年龄：乳腺癌最常见于女性，但男女的乳腺癌患病率均在增加。
A建议我国成年女性应定期体检和筛查这对于›40岁接近乳腺癌发病高峰年龄段的女，性尤为重要。
(2)乳腺良性疾病：分为非增生性疾病、非典型增生性疾病、无异型增生性疾病。
A建议对患有乳腺良性疾病的女性应适度增加乳腺检查频率，以期尽早发现恶性病变。
(3)致密型乳腺：乳腺密度是指在铝靶摄片中乳腺的腺体组织占乳腺总体积的比例。
密度高表明乳腺实质所占比例大。
A建议对40岁以上、伴有高危因素的中国女性进行超声与铝靶相结合的乳腺癌筛查。
潜在可改变危险因素1 .生育：生育相关的风险因素包括月经初潮年龄、绝经年龄、初产年龄、产次、母乳喂养时间、激素治疗情况。
2 .激素替代治疗（HRT）:HRT是指对绝经后的女性补充雌激素和孕激素以缓解其绝经期症状。
3 .糖尿病：糖尿病患者乳腺癌患病率明显高于非糖尿病患者。
中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识（最全版）乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。
我国女性乳腺癌发病率逐年升高，每年新发患者约27万例[1]，其中3%～8%的乳腺癌患者初诊时即为转移性[2]。
即便是接受了手术及规范治疗的早期患者，仍有30%～40%会复发转移[3]。
晚期乳腺癌目前虽难以治愈，但可通过研发新型治疗药物，优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。
维持治疗的理念，最早在白血病治疗中被提出，而后在非小细胞肺癌和肠癌等实体肿瘤治疗中陆续得到认可。
一项基于11项随机对照研究的荟萃分析显示，延长一线化疗时间，能提高晚期乳腺癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)[4]。
且有研究表明，持续治疗直到疾病进展能提高晚期乳腺癌患者的生活质量[5,6]。
自此，乳腺癌也开启了维持治疗模式的探索。
关于晚期乳腺癌维持治疗的研究缺乏系统性，目前国内外均缺乏晚期乳腺癌维持治疗的指南或共识。
亟需结合研究数据与临床经验，达成共识。
一、维持治疗的概念1．维持治疗的定义：本共识所指的维持治疗，是接受规范的一线化疗(通常6～8个周期)后达到疾病控制(包括完全缓解，部分缓解和疾病稳定)的晚期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，达到缓解症状，改善生活质量，提高PFS的目的。
2．维持治疗的模式：维持治疗的模式大致可分为三类：(1)原方案维持：将一线化疗方案延长至疾病进展或不可耐受。
(2)原方案中部分药物维持：一线化疗后，从原有效方案中选择单个或部分药物来进行维持。
(3)换药维持：经过一线化疗后，换用其他适合维持的化疗药物或内分泌药物进行维持。
3．维持治疗的时间：建议持续到疾病进展或不良反应难以耐受。
在维持治疗过程中，应定期评估患者的临床获益、长期治疗的不良反应、生活质量、经济水平、家庭照顾及心理状况，适时调整方案。
二、维持治疗的药物及方式选择1．联合化疗方案：20世纪90年代的研究发现，环磷酰胺联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)方案的延长治疗，能提高患者的无进展生存，但对于总生存的改善不明显，且增加了不良反应的发生[7,8,9]。
以蒽环为基础的联合方案延长治疗，虽有研究表明能显著改善患者的无进展生存和总生存[10]，但多数研究都只能观察到近期疗效的提高[11,12]。
随着更加高效和低毒药物的开发，联合维持的方案得到进一步改善。
KCSG－BR0702研究显示，一线接受吉西他滨联合紫杉醇化疗6个周期后，达到疾病控制的患者继续接受该方案维持化疗，能显著改善患者的PFS(7.5与3.8个月，P＝0.026)和OS(32.3与23.5个月，P＝0.047)。
亚组分析显示，年龄≤50岁、获得完全缓解(CR)或部分缓解(PR)、发生内脏转移、转移部位≥2个，以及激素受体(HR)阴性的患者，更能从联合方案维持治疗中获益。
值得注意的是，该研究两组患者的中位年龄分别为48和47岁，较为年轻，化疗耐受性好。
即便如此，维持治疗组3级以上白细胞减少的发生率仍显著高于观察组(61%与0.9%，P<0.001)[13]。
有一项Ⅱ期随机对照研究，比较一线使用口服卡培他滨联合长春瑞滨，与吉西他滨联合紫杉醇和吉西他滨联合多西他赛。
结果显示：3组的疾病控制率(73%、78%、80%)相似，含紫杉类方案的中位无进展生存似乎更长(7.6、9.0、11.4个月)，但3组中位OS相似(30.2、29.6、31.0个月)。
卡培他滨联合长春瑞滨组的2级脱发，乏力发生率均低于含紫杉方案组。
而吉西他滨联合多西他赛方案组3级以上白细胞减少发生率显著高于其他两组[14]。
专家建议：部分从一线联合化疗方案中获益且耐受性好的患者，可考虑将联合方案持续用到疾病进展。
治疗中可根据患者耐受情况，适时更改维持方式及用药时长。
可选的联合药物有紫杉类、吉西他滨、卡培他滨、长春瑞滨等。
2．单药方案：联合方案维持治疗的不良反应，常导致减量甚至停药，在降低疗效的同时也影响了患者的生活质量。
因此，使用有效的单一药物进行维持治疗似乎更为切实可行。
MANTA1研究显示，使用紫杉醇3周方案进行维持治疗，PFS和OS均无明显改善[15]。
另一项GEICAM 2001－01研究显示，使用脂质体阿霉素单药维持治疗能显著延长疾病进展时间，但OS无明显改善[16]。
使用紫杉和蒽环类单药进行维持治疗的证据不充分。
卡培他滨作为一种新型口服氟尿嘧啶类药物，单药在晚期乳腺癌显示出疗效，使用方便且不良反应发生率低，使其成为乳腺癌维持治疗的常用药物。
一项Ⅲ期随机对照研究显示，经过卡培他滨联合多西他赛一线化疗后，达到疾病控制的患者继续口服卡培他滨进行维持治疗，中位PFS达到8.4个月，中位OS达到35.3个月[17]。
同样，在卡培他滨联合方案后使用卡培他滨单药维持治疗的疗效和安全性，在中国的几个研究中也得到证实[18,19,20]。
专家建议：维持治疗需要兼顾疗效、安全性与经济因素。
因此，在一线化疗有效的前提下，选用其中一种适合长期使用、方便、安全又经济的药物进行维持治疗是目前推荐的方案之一。
可选卡培他滨等。
3．节拍维持：节拍化疗是一种低剂量、短间歇的新型化疗方式，可能通过抗肿瘤血管生成、免疫调节等作用发挥抗肿瘤效应。
同时具有不良反应发生率低，治疗耐受性好等特点[21]。
21世纪初期，有一项Ⅱ期单臂研究发现，晚期乳腺癌一线口服低剂量环磷酰胺联合甲氨蝶呤节拍化疗，能达到21个月的PFS[22]。
但与之相似的是，其他含环磷酰胺的联合方案节拍化疗均未能进一步改善患者的长期生存[23]。
后有研究表明，使用卡培他滨单药节拍化疗，疗效与传统化疗方案相似，且耐受性明显提高[24]。
而长春瑞滨单药节拍化疗也在老年患者中显示出良好的疗效与耐受性[25]。
近年有研究表明，卡培他滨联合长春瑞滨双口服节拍化疗能达到5.6～10.5个月的至进展生存，但均缺乏长期生存获益的数据[26]。
然而，目前的节拍化疗，绝大多数都是起始即使用节拍化疗，而不是仅仅从维持治疗开始才使用节拍化疗的策略。
节拍维持治疗的真正价值，尚有待于中国研究者发起的多中心、前瞻性、随机对照研究(CAMELLIA/NCT01917279)[27]来证实。
专家建议：(1)对于难以耐受常规剂量化疗维持的患者，可考虑节拍化疗。
(2)适合节拍化疗的药物应为高效、低毒且使用方便的口服制剂，推荐的有卡培他滨、长春瑞滨、环磷酰胺或甲氨蝶呤。
4．靶向药物维持：(1)HER2阳性人群：对于HER2阳性晚期乳腺癌，既往的H0648g，M77001研究均显示，曲妥珠单抗联合化疗后，予曲妥珠单抗治疗至疾病进展，能显著提高患者的PFS与OS，且维持阶段的不良反应发生率低[28]。
CLEOPATRA研究表明，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗，在联合化疗结束后，继续使用至疾病进展，能显著提高患者的PFS与OS，且并未增加心脏毒性[29]。
对于HER2＋，HR＋的患者，一项基于805例患者的回顾性分析显示，HR状态并不影响患者从曲妥珠单抗治疗中的获益[30]。
TAnDEM 研究表明，曲妥珠单抗联合阿那曲唑对比阿那曲唑，一线用至进展，PFS 得到显著改善，但OS改善不明显[31]。
EGF30008研究显示，拉帕替尼联合来曲唑对比来曲唑治疗绝经后患者，一线用至进展，PFS得到显著改善，但OS改善不明显[32]。
去年公布的PERTAIN研究显示，使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和芳香化酶抑制剂(AI)进行维持治疗，比曲妥珠单抗联合AI维持的PFS更长(18.89与15.80个月，P＝0.007)[33]。
今年公布的ALTERNATIVE研究结果显示，拉帕替尼联合曲妥珠单抗和AI组的PFS比曲妥珠单抗联合AI组更长(11与5.7个月，P＝0.006 4)。
然而上述两项研究均缺乏OS数据[34]。
(2) HER2阴性人群：一项基于E2100、AVADO和RIBBON－1研究的荟萃分析显示，贝伐珠单抗联合化疗之后，给予贝伐珠单抗进行维持治疗，可提高临床获益率，延长PFS，但OS改善不明显[35]。
后有一项Ⅲ期IMELDA研究表明，接受贝伐珠单抗联合多西他赛一线化疗后，与使用贝伐珠单抗单药维持治疗相比，给予贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗能显著提高患者的PFS和OS[36]。
专家建议：(1)HER2阳性晚期乳腺癌，如抗HER2治疗有效，建议持续使用至疾病进展。
(2)对于使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗并获益的患者，建议继续使用双靶药物维持治疗。
但考虑到患者耐受情况和经济因素，可考虑使用曲妥珠单抗维持。
(3)对于接受抗HER2治疗后达到完全缓解数年的患者，考虑到患者经济因素，可暂时中断治疗。
(4)对于HER2阳性且激素受体阳性的患者，经过一线化疗联合抗HER2治疗后，不推荐单用内分泌治疗维持，建议以抗HER2治疗维持，同时也可加用内分泌治疗进行维持。
(5)HER2阴性乳腺癌，目前缺乏特异性治疗的药物。
贝伐珠单抗在中国无乳腺癌病种适应证，且缺乏长期生存获益的数据，鼓励贝伐珠单抗联合化疗在维持治疗中的临床研究探索，临床若有需要，可酌情考虑使用。
5．内分泌治疗维持：对于ER＋/HER2－的晚期乳腺癌患者，接受了一线化疗达到疾病控制之后，应给予化疗还是内分泌维持治疗，缺乏头对头的大型临床研究证实。
一项系统性综述显示，内分泌维持治疗目前多为小样本研究或回顾性分析。
与不做维持治疗相比，使用内分泌维持治疗能改善症状，延长PFS，且提高患者生活质量[37]。
2017年美国临床肿瘤协会(ASCO)报道的一项前瞻性的多中心Ⅱ期单臂研究显示，一线化疗获益后采用氟维司群的维持治疗中位无进展生存达16.1个月[38]。
此外，有部分Ⅱ期单臂研究显示了化疗联合内分泌治疗进行维持的可能性[39]，但仍缺乏足够的证据支持。
专家建议：对于HER2－，HR＋的晚期乳腺癌患者，一线接受化疗获益后，使用内分泌维持治疗是一种合理的选择。
如果一线接受化疗获益且对化疗耐受尚可，也可以继续使用化疗维持。
内分泌维持药物的选择，应参照一线内分泌治疗药物的选择策略。
