主诉举例
摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时 -----------左大腿软组织挫伤?左股 骨骨折?
车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时 ------------颈部软组织损伤?颈椎骨 折?截瘫? ??? 没有提炼出主要症状
主诉要可以扩展为现病史
:腰痛伴左下肢痛、麻木半年 现病史: 腰痛——时间、程度、放射、缓解加重 因素。。。。 左下肢痛——时间、程度、放射、缓解 加重因素。。。。 左下肢麻木——时间、程度、放射、缓 解加重因素。。。。
出院病历顺序
1.首页 2.出院记录或死亡记录 2.住院病历 3首次及病程记录 4.病历讨论记录 5.会诊记录 6. 手术记录、手术同意书、手术护理记录 7.麻醉记录、麻醉同意书 8。特殊治疗记录单及同意书 9.其他知情同意书 10.化验单 11.其他辅助检查单 12. 医嘱单 13.体温
病历书写的原则
客观 真实 准确 及时 完整
住院病历的书写
主诉
患者就诊的主要症状(体征)次要症状及持 续时间
导致第一诊断 精炼——一般不超过20字 现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状 逐渐展开
主诉举例
腰痛伴左下肢痛半年 ----------腰椎间盘突出症 摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时 -----------左股骨骨折 高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小 时 -----------腰椎骨折、截瘫
5.依照规矩,严格奖惩,稳定提高病历质量
共同努力!谢谢!
例如:
结核
2.骨科外伤:一律要包括可判断有无 头部、颈部、胸腹外伤及有无休 克的阳性阴性资料