曲靖市第一人民医院病历的书写规范培训3[1]ppt课件

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病历书写规范

主诉举例

摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时 -----------左大腿软组织挫伤？左股骨骨折？
车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时 ------------颈部软组织损伤？颈椎骨折？截瘫？？？？没有提炼出主要症状

主诉要可以扩展为现病史

：腰痛伴左下肢痛、麻木半年现病史：腰痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。左下肢痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。左下肢麻木——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。
出院病历顺序

1.首页 2.出院记录或死亡记录 2.住院病历 3首次及病程记录 4.病历讨论记录 5.会诊记录 6. 手术记录、手术同意书、手术护理记录 7.麻醉记录、麻醉同意书 8。特殊治疗记录单及同意书 9.其他知情同意书 10.化验单 11.其他辅助检查单 12. 医嘱单 13.体温
病历书写的原则

客观真实准确及时完整
住院病历的书写
主诉

患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间
导致第一诊断精炼——一般不超过20字现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开
主诉举例

腰痛伴左下肢痛半年 ----------腰椎间盘突出症摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时 -----------左股骨骨折高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时 -----------腰椎骨折、截瘫
5.依照规矩，严格奖惩，稳定提高病历质量

共同努力！谢谢！
例如：
结核

2.骨科外伤：一律要包括可判断有无头部、颈部、胸腹外伤及有无休克的阳性阴性资料

病历书写规范培训(完整版) PPT

书写现病史时应注意： 1.现病史描写的内容要与主诉一致。 2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、发病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（六）体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意： 1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 2.必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（3）诊疗计划：必须在进行病情况评估后制定（新医疗质量管理办法规定）。包括治疗措施与安排（结合医嘱及下一步措施写）、具体的检查（检查项目名称） 4、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、电话号码等敏感信息，以保护患者隐私。
04 常见病历书写问题及解决方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录，包括数值、单位、正常参考值等，以便医生进行对比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进行记录，确保病历的连贯性和完整性。
分段书写不同内容

病历的书写规范化PPT课件

信息不完整
诊断信息不完整
病历中未详细记录患者的病史、体查、实验室检查结果等信息，导致医生无法全面了解病情。
治疗过程记录不完整
病历中未详细记录患者的治疗方案、用药情况、手术过程等信息，影响治疗效果的评估和总结。
信息不准确
记录时间不准确
病历中的记录时间与实际时间不符，导致医生无法准确判断病情的发展和变化。
病历的书写规范化ppt课件
• 引言 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的常见问题 • 病历书写规范化的实施方法 • 病历书写规范化的意义和影响 • 案例分析
01
引言
目的和背景
01
介绍病历书写规范化的目的，即提高医疗质量和保障患者安全。
02
阐述病历书写规范化的背景，包括医疗行业的法规要求、患者权益保护以及医疗纠纷处理等方面的考虑。
规范的病历书写有助于医生积累临床经验，提高医生的诊疗水平和专业素养。
06
案例分析
案例一：一份规范的病历书写示例
总结词
内容完整、条理清晰、语言准确
详细描述
该病历记录了患者的病史、体格检查、诊断、治疗方案和医嘱等方面的信息，内容全面且条理清晰，语言表述准确，无歧义。
案例二：一份存在问题的病历书写示例
审查流程
制定详细的审查流程，包括自查、互查、抽查等环节，确保病历书写质量。
奖惩措施
根据审查结果，对表现优秀的医务人员进行表彰和奖励，对不符合规范的病历书写进行整改和处罚。
05
病历书写规范化的意义和影响
提高医疗质量
病历是医疗活动的记录，规范的病历书写有助于医生准确、全面地了解患者病情，制定科学的治疗方案，从而提高医疗质量。
加强培训和教育

病历书写基本规范(课件-)PPT课件

病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）

病历书写规范化培训ppt课件

等的重要书证和主要证据来源（法律文书）；
• 6、病历质量决定医疗质量与安全。
；....
2
病历书写的基本原则
；....
3
；....
4
第一章、病历书写的基本要求摘录
• 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
至少每天一次，根据病情变化随时书写至少2天一次
至少3天一次
至少7天一次至少10天一次至少30天一次
；....
11
三、上级医师查房记录（三级查房制度）
1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
；....
6
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
；....
8
第三章住院病历书写内容及要求 ---病程记录的要求及内容
；....
9
一、首次病程记录
• 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

病历书写规范细则PPT课件

01
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不断提高
人工智能等新技术将在病历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质病历
病历数据共享和隐私保护将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情变化，及时发现并处理并发症。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能，必要时行替代治疗。

病历的书写规范补充PPT课件

疼痛评估
定期评估患者疼痛程度，采取相应措施缓解疼痛。
并发症预防措施介绍
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强伤口护理等措施，降低感染风险。
出血预防
手术过程中精细操作，彻底止血，术后密切观察伤口出血情况，及时处理。
血栓形成预防
鼓励患者早期活动，使用抗凝药物等措施，降低血栓形成风险。
其他并发症预防
手术结果记录
详细记录手术完成情况、切除组织或器官的名称、数量、大小等，为后续治疗提供依据。
术后观察指标设置和监测
生命体征监测
包括体温、心率、呼吸、血压等指标的监测，确保患者生命
体征平稳。
伤口观察
观察伤口有无渗血、感染等情况，及时处理并记录。
引流管护理
确保引流管通畅，观察引流液的颜色、量、性质等，并记录。
对于敏感问题，要尊重患者隐私，注意询问方式
体格检查结果记录要点
按照系统或部位进行有序记录记录与诊断相关的关键阴性体征
描述异常体征时要具体、准确，使用医学术语注意记录体格检查过程中的患者反应和合作程度
辅助检查报告整合策略
汇总各类辅助检查报告，如实验室检验、影像学检查等
分析检查结果，提取与诊断相关的信息
病历应及时书写和更新，确保诊疗信息的实时性和有效性。
病历书写应符合医学术语和规范，避免使用非专业用语和缩写，保持字迹清晰、易读。
常见问题分析及改进建议
问题一
病历不完整。改进建议：加强医生培训，提高医生对病历完整性重要性的认识；建立病历质控小组，定期抽查病历并反馈问题。
问题二
病历记录不准确。改进建议：加强医生与患者的沟通，确保获取准确信息；提高医生临床技能和诊断水平，减少误诊和漏诊。

病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人或团队给予表彰和奖励，对存在问题的个人或团队进行批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术人员之间的团队协作意识，共同关注病历质量和患者安全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果和改进措施的执行情况，及时向相关部门和人员反馈并调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费，减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者的耐受性和风险，确保检查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、病史等信息进行综合分析，形成完整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面具有重要作用，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方权益，同时也是医务人员应尽的职责和义务。

病历书写规范培训ppt课件

病历书写规范培训
病历：是指医务人员在医疗活动过程
上形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合。病历书写就是获取这些资料，并进行归纳、分析、整理，形成的医疗活动记录的行为。
一、门诊病历：
1、凡就诊病人必须书写病历，封面基本情况由患者填写，也可由医务人员填写。
ห้องสมุดไป่ตู้
2、急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，因抢救未及时书写，可在抢救结束后6小时内据实补记。
时间记录一律使用年月日、24小时制，使用阿拉伯数字书写。
4、病历严禁涂改，禁用刮、粘、贴、擦、涂、“退字灵”等办法掩盖或去除原字迹。原字要可辩认，错字或修改，在错字上划横双线，修改字写在其上方，如添加，在两边空白处书写。上级医生修改应注明修改时间、处数、签名。
5、书写者资格
只能由经治医生书写（具有执业证、注册、有合法执业权利、对患者的诊治负有主管责任的医生）。
举例1：发现颈前拇指头大无痛性包块二年
（二）病历分主观部分和客观部分
患者有权复印或复制病历客观部分：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、影像学资料、特检（治疗）同意书、手术同意书、手术记录单、麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
主观部分（为分析判断内容）：死亡
讨论记录、疑难病例讨论、上级医生查记记录、会诊意见（记录）、病程记录、麻醉记录。发生事故争议时医患同时在场封存或启封，由医院保管，司法、鉴定部门根据需要调阅。
Ⅱ级为沾染切口（如胃大部分切除术切口、子宫切除切口）；
Ⅲ级为感染切口（如阑尾穿孔、胃穿孔手术切口）；
切口愈合分甲、乙、丙三类。甲类为愈合良好（Ⅰ期愈合）；
乙类为愈合欠佳（肿胀、硬结、愈合或拆线延迟，但未化脓）；

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曲靖市第一人民医院病历的书写规范培训3[1]
• 病历的功能在扩展
– 刑事或者民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔的根据 – 医保付费凭据
– 医疗鉴定依据
– 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
我们医院是什么情况呢？
1.信息化来到了我们面前；
2.我们经历了三甲评审的洗礼；
3.相关法律法规逐步完善。
当向患者就诊医疗机构提出申请，经同的，医疗机构应当在收到检查检验结果证明编号均能对病历进行检索。意并办理相应手续后方可查阅、借阅。后 24小时内，将检查检验结果归入或者3 查阅后应当立即归还，借阅病历应当在门(急)诊病历和住院病历应当标个工作日内归还。查阅的病历资料不得录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动注页码或者电子页码。带离患者就诊医疗机构。结束后首个工作日内将门(急)诊病历归
鉴定的部门
• 门（急）诊病历
• 住院病历中的部分内容 (12项增加至14项) • 可以根据需要提供患者
部分或全部病历
• 病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，
在医务人员按照规定完
成病历后，再对新完成部分进行复制。
• 负责医疗事故技术
资料等病历资料。
《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改 -----病历的封存与启封
《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改
章序
1 2 3 4 5 6 总则病历的建立病历的保管病历的借阅与复制病历的封存与启封病历的保存
章名
条文数
6 3 5 9 4 3
第七条医疗机构应当建立门 (急 )诊借阅第五条医疗机构应当建立健全病保管。医疗机构建有门（急）诊病历档第十五条除为患者提供诊疗服务的医务病历和住院病历编号制度，为同一历管理制度，设置病案管理部门或案室或者已建立门（急）诊电子病历的，人员，以及经卫生计生行政部门、中医者配备专(兼)职人员，负责病历和病患者建立唯一的标识号码。药管理部门或者医疗机构授权的负责病经患者或者其法定代理人同意，其门案管理工作。案管理、医疗管理的部门或者人员外，医疗机构应当建立病历质量定期已建立电子病历的医疗机构，应（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。其他任何机构和个人不得擅自查阅患者检查、评估与反馈制度。医疗机构病历。当将病历标识号码与患者身份证明住院病历由医疗机构负责保管。医务部门负责病历的质量管理。第十六条其他医疗机构及医务人员第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管编号相关联，使用标识号码和身份因科研、教学需要查阅、借阅病历的 ,应
保管及启封 • 医疗机构负责封存病历复制件的保管 • 开启封存病历应当在签封各
新旧版本框架比较
2013版 7章 32条
卫生计生委国家中医局
使用“应当”的条文数：30处，15个条文强制性规范
新增条款重大修改条款修改较少或未修改条款 8 20 4
2002版不分章 23条
卫生部
新版说明结构规范内容丰满
扩大使用范围
《医疗机构病历管理规定》2013版新增条款（8条）
一．本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。二．按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。三．医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。四．住院病历应当按照以下顺序排序。五．封存后病历的原件可以继续记录和使用。六．开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。七．医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。八．医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
2014-03-17 21:47 首次病程记录姓名: 性别: 年龄: 岁因“ ”（主诉）于年月日时分拟诊“”门/急诊收入院。【病例特点】 1、（性别、年龄、起病及病程特点）：主诉。 2、（症状特点）：现病史 3、（体格检查）：所有查体情况。 4、（辅助检查特点） 5、（其他特点）【初步诊断】[初步诊断] 【诊断依据】 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX 【鉴别诊断或拟诊讨论】：未结合本病例书写，未提出相应诊疗方法。 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 【诊疗计划】 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX 医师签字：guest1手签:
封存资料
• 签封病历复制件 • 原件可以继续记录和使用按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病行封存。
封存方法
• 应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认并封存 • 医疗机构申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，由公证机构签封病历复制件。
档。
第十条门(急)诊病历原则上由患者负责
7
附则
2
《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改 -----病历复制
1. 体温单、医嘱单、病重（病复制方法复制人
•
复制内容
•
• • •
危）患者护理记录 • 在规定时间内将患者本人或者其委需要复制的病历 2. 住院志（入院记录）、手术托代理人资料送至指定地同意书、麻醉同意书、麻醉点，并在申请人死亡患者法定继承在场的情况下复记录、手术记录。人或者其代理人制；复制的病历 3. 出院记录资料经申请人和公安、司法医疗机构双方确 4. 输血治疗知情同意书、特殊认无误后，加盖人力资源社会保障检查（特殊治疗）同意书。医疗机构证明印保险记。 5. 病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查