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2019年华医网继续教育答案-362-成人心脏外科手术围术期管理备注:红色选项或后方标记“［正确答案］”为正确选项（一）冠状动脉旁路移植围术期药物治疗1、2015年美国心脏协会的CABG术后二级预防中建议，所有CABG患者手术前即开始应用阿司匹林每日（）治疗A、20-125mgB、40-226mgC、80-325mg［正确答案］D、60-328mgE、80-380mg2、在急性冠脉综合征患者治疗中，P2Y12受体拮抗剂联用（）可以进一步抑制血小板聚集，改善患者的预后A、阿司匹林［正确答案］B、利福平C、异烟肼D、缬沙坦E、氯毗格雷3、他汀类药物可以降低（）水平，延缓动脉粥样硬化进程，减少心血管事件的发生A、胆固醇［正确答案］B、血压C、血糖D、蛋白质E、维生素4、氨甲环酸不适用于以下哪项出血（）A、急性纤溶系统亢进所致出血B、慢性纤溶系统亢进所致出血C、血友病［正确答案］D、局限性纤溶系统亢进所致出血E、全身性纤溶系统亢进所致出血5、氨基己酸、氨甲环酸和抑肽酶这3种抗纤溶药物可以预防CABG术后出血并发症，但目前仅有（）准许应用于临床A、抑肽酶B、氨基己酸、氨甲环酸［正确答案］C、氨甲环酸和抑肽酶D、氨甲环酸E、氨基己酸、抑肽酶6、P2Y12受体拮抗剂主要是抑制ADP介导的（）聚集A、血小板［正确答案］B、血细胞C、血浆D、血清E、血管内膜7、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂抗血小板作用是临床中最强的A、IIb/IIIa［正确答案］B、I Ic/IIIaC、I Ib/IIIdD、I Ie/IIIaE、I Im/IIIa8、目前的CABG指南建议，如果术前没有应用阿司匹林治疗，且无严重手术相关出血并发症，则术后（）内即开始应用阿司匹林A、5小时B、6小时［正确答案］C、7小时D、8小时E、9小时 9、以下哪项不是临床常用的ACEI类药物（）A、卡托普利B、依那普利C、雷米普利D、维纳普利［正确答案］E、贝那普利10、冠状动脉旁路移植术后，如果患者存在阿司匹林不耐受，（）是可以的替代选择，常规剂量为每日75mgA、伊法布雷定B、氯毗格雷［正确答案］C、华法林0、肝素E、谷维素（二）心脏围手术期呼吸道管理1、以下哪项不是肺不张的处理方法（）A、术后肺不张的初始处理方法取决于患者有无大量分泌物B、肺不张之后立刻使用机械通气治疗［正确答案］C、没有大量分泌物使用CPAP通气D、大量分泌物使用物理治疗和吸痰E、可考虑使用支气管镜2、以下哪项不是术后危险因素（）A、麻醉苏醒时间长B、机械通气时间长，呼吸机模式不当C、疼痛痰潴留D、术后没有及早饮食［正确答案］E、引流管阻塞或引流不畅3、以下哪项不是支气管痉挛的表现（）A、呼吸困难B、哮鸣C、胸闷D、大潮气量和呼吸缓慢［正确答案］E、呼气时间延长 4、以下哪项不可以是肺栓塞（PE）的分类依据（）A、存在或不存在血流动力学不稳定B、发病的时间模式（急性、亚急或慢性）C、家族史和以往手术病史［正确答案］D、解剖部位（骑跨性、肺叶、肺段、亚肺段）E、有无症状（症状性或无症状性）5、以下哪项不是肺炎的主要表现（）A、发热、白细胞增多、分泌物增加以及胸片显示肺部浸润B、可能发生低氧血症或需要更强的氧支持C、呼吸窘迫、呼吸困难、呼吸过速D、大潮气量以及低碳酸血症［正确答案］E、通常都有每分钟通气量增加，因感染后患者分解代谢增加6、以下哪项不是心外科术后肺不张的发病机制（）A、肺组织顺应性下降B、局部通气受损C、气道分泌物滞留口、心脏射血功能下降［正确答案］E、妨碍深呼吸与咳嗽的疼痛7、如何采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案（）以下哪项不正确A、以1〜2ml/kg-h平衡盐溶液作为基础补液B、每搏量变异度（SVV）W60%［正确答案］C、小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张D、维持心率和收缩压不低于术前20%E、混合静脉血氧饱和度三75%8、以下哪项不是心外科术前危险因素的防治措施（）A、术前患者教育B、少量饮酒［正确答案］C、戒烟D、呼吸训练E、有效咳嗽9、以下哪项不是心外科术后常见的肺部并发症（）A、肺不张B、肺水肿C、肺癌［正确答案］D、肺炎E、支气管炎10、以下哪项不是心外科手术的术中危险因素（）A、麻醉操作B、消化道出血［正确答案］C、体液平衡D、体外循环E、手术操作（三）心外科恶性心律失常——心室颤动1、主动脉瓣狭窄1/2的病人有（）发作，有时也是首先出现的症状A、呕吐8、心绞痛C、头疼D、晕厥［正确答案］£、心悸2、开放主动脉后多数病人心脏可自动复跳，如果心脏持续心室颤动，当心脏温暖后应行电除颤。
第１０卷 第５期２０１９年９月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ５Ｓｅｐ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范肾移植围手术期处理操作技术，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从肾移植术后一般监护与处理，受者液体管理与相关并发症的处理，受者电解质、酸碱代谢管理等方面，制订肾移植围手术期处理操作技术规范。
【关键词】 器官移植；肾移植；终末期肾病；生命体征；出入量；液体管理；少尿期；多尿期；围手术期；液体管理；并发症；酸碱代谢【中图分类号】R617 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）05-0005-05肾移植围手术期处理操作规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.005基金项目：国家自然科学基金（81970668、81570680、81571555）执笔作者单位：710061 西安交通大学第一附属医院（李杨、薛武军）作者简介：李杨，男，1981年生，研究生，副研究员，研究方向为肾脏移植和胰岛移植，Email ：jullian80915@ 通信作者：薛武军，男，1961年生，研究生，研究方向为肾脏移植和免疫性肾病，Email ：xwujun126@肾移植围手术期尤其术后2周内是移植肾功能及受者术后恢复的关键时期，期间可能出现多种内科及外科并发症，轻者影响早期移植肾功能的恢复，重者危及受者的生命[1-3]。
本节内容涉及肾移植围手术期受者生命体征和水、电解质、酸碱平衡的管理以及内科并发症诊断与处理。
外科并发症见相关章节。
1 术后一般监护与处理1.1 保护性隔离肾移植受者长期尿毒症透析导致全身状况较差，移植手术创伤，水、电解质、酸碱代谢紊乱，接受免疫抑制治疗等因素，易罹患各种感染，因此受者术后应在专科病房监护7～10 d ，期间采取保护性隔离措施[4-5]。
尽量减少监护病房人员流动，禁止非移植病区工作人员随意出入，禁止或限制探视，接触移植患者前后应清洗并用消毒液消毒双手，防止交叉感染。
ESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。
欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。
过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。
这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。
因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。
① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。
② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。
③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。
共纳入2 686篇文献。
采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。
该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。
该指南主要就以下方面提出了建议：凝血状况评估该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。
该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取（1C）。
临床麻醉监测指南（2019）一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
如术中仅进行无创血压监测，间隔时间不应超过5min。
有血管异常（如透析动静脉瘘）或静脉输液的肢体尽量避免袖带测压。
临床输血技术规范2019版征求意见稿近日，国家卫生健康委医政医管局向全国各省自治区直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委医政医管处（局），中华医学会、中国医师协会、中国输血协会下发了再次征求《临床用血技术规范（2019版征求意见稿）》意见的函。
全文内容如下：临床用血技术规范（2019 版）(征求意见稿)前言《临床输血技术规范（2000版）》自施行以来，对促进临床用血规范化管理和输血医学专业学科建设，提高患者输血安全发挥了重要作用。
为不断适应输血医学的发展要求，我委组织相关单位和专家对规范进行系统梳理，按照保留现有体系框架、追踪临床输血前沿技术发展趋势、逐步提高标准要求、持续提高患者输血安全的思路，对规范进行修改完善，制定了《临床用血技术规范（2019版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》正文包括总则、患者血液管理、输血前评估和告知、输血申请、输血相容性检测、血液出入库和库存管理、输血、输血后评价等共9章，对临床输血的关键技术和环节做出相应规定。
其中一些是原则性规定，医疗机构在制定本单位操作规范时应当根据实际情况进一步细化。
以“宜”表述的内容为推荐性内容。
本《规范》的附件一、二、三和四为规范性附件。
附件五为资料性附件，供医疗机构参考。
各医疗机构应当按照国家相关法律、法规、规章、技术规范和标准，以及本《规范》的要求，结合具体工作实际，编制适合本医疗机构使用的技术操作规范。
如有关血液标准、规范与《规范》存在不一致的地方，以《规范》规定为准。
本《规范》自xxxx年x月x日起施行。
《临床输血技术规范（2000 版）》同时废止。
第一章总则第一条为规范医疗机构科学合理用血，保障用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》制定本规范。
本规范适用于各级各类医疗机构临床用血工作。
第二条血液是有限的宝贵资源，应当加以保护，合理应用，让更多患者受益。
医疗机构应当积极向患者及其家属宣传无偿献血知识，动员和鼓励其参与无偿献血活动。
缺血性脑卒中取栓患者围术期管理【专家介绍】张瑞敏，主任护师，聊城市人民医院脑科分院副院长，泰山医学院护理专业硕士生导师。
山东省护理学会神经外科护理专业委员会副主任委员，山东省第一届康复护理专业委员会副主任委员。
荣获山东省医学科技奖１项、泰山医学院优秀科研成果１项，主编著作２部，取得国家发明专利１项、实用新型专利１项。
【关键词】缺血性脑卒中；取栓；围术期中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０１９．０６．００２ 文章编号：１００６－７２５６（２０１９）０６－０００４－０３ 缺血性脑卒中即为脑梗死，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，脑梗死是最常见的卒中类型，占７０％～８０％。
缺血性脑卒中的主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、心脏瓣膜病、心内膜疾病、心肌病、无症状颈动脉狭窄、肥胖等；不可干预危险因素为年龄、性别、遗传、种族及低出生体重等。
常见临床表现为突然出现的言语不利、偏侧肢体无力或麻木、口角歪斜、视物成双、饮水呛咳及头晕等。
我国脑血管病患病率整体呈上升趋势，脑卒中现患人数约１３００万，４０岁以上脑卒中人口超过１０００万，并呈现年轻化趋势，缺血性脑卒中占８０％，存活患者不同程度残疾遗留率高达７５％。
缺血性脑卒中早期治疗的关键是血管再通，这是治疗的根本。
颅内动脉较大血管闭塞容易诱发急性缺血性脑卒中，其病死率高达５３．９２％，机械取栓是快捷、安全恢复血管再通的主要方法，由此挽救缺血脑组织，改善患者病情。
根据有关研究，急性颅内动脉闭塞患者临床病死率较高，其中直径超过２ｍｍ的动脉闭塞造成患者死亡的占急性缺血性脑卒中患者的５３％［１］。
４．５ｈ内采用静脉溶栓与６ｈ内动脉取栓是治疗该病较为常用的方法。
然而大部分患者入院时已经超过了静脉溶栓时间窗，导致患者治疗方式选择上受到影响。
2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识（全文）胸主动脉腔内治疗（TEVAR）是多种胸主动脉疾病的重要治疗措施，常用于胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤及外伤性主动脉破裂。
与传统外科手术相比，主动脉腔内治疗创伤显著降低，但是仍然存在围手术期死亡和严重并发症的风险，围手术期管理仍然是整体治疗的重要环节。
随着技术的进步，主动脉腔内治疗的适应证逐渐扩展，接受治疗的疾病类型和病变的复杂程度都在增加，患者人群也往往存在更多的合并症，对围手术期管理提出了更高的要求。
本共识在现有国内外相关指南的基础上，结合我国临床实践经验，对围手术期常见问题进行了总结。
一、围手术期血流动力学管理由于搏动的血流对主动脉壁的直接影响，严密的血流动力学监测和管理是围手术期的重要工作。
血压异常是TEVAR围手术期最常见的问题，多种主动脉疾病患者合并血压的增高。
高血压不仅损伤主动脉血管内膜，也影响主动脉壁的功能，是主动脉夹层和主动脉瘤的重要危险因素。
国际急性主动脉夹层注册（the international registry of acute aortic dissection，IRAD）数据库中81%的急性B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）患者有高血压史，66%的TBAD患者就诊时表现为血压升高[1]。
除了基础血压升高，急性主动脉疾病带来的剧痛也造成血压难以控制。
药物难以控制的高血压与顽固性疼痛显著增加急性TBAD的病死率（17.4%比4.0%，P=0.000 3）[2]。
围手术期低血压也时有发生。
常见的低血压原因包括主动脉夹层真腔严重受压、心包压塞、心肌缺血/坏死、主动脉瓣反流。
这些多见于A型主动脉夹层及复杂型TBAD，是尽快主动脉修复的指征。
收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、纵隔增宽、血胸和左肩胛骨骨折提示创伤性主动脉损伤。
·标准与指南·《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》解读李杨，薛武军（西安交通大学第一附属医院，陕西西安710061）《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》是中华医学会器官移植学分会制定的肾移植操作规范系列之一。
该规范对肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治原则进行了介绍。
本文对规范内容进行解读，以期为肾移植围术期的治疗提供借鉴。
2019年6月，由中华医学会器官移植学分会编写的《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》（下文简称规范）在《器官移植》杂志发表。
这是中华医学会器官移植学分会第一次对肾移植围术期管理制定的指南，其目的是为了进一步规范肾移植术围术期的处理技术。
本规范主要涉及肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治。
本文将对该指南的重要内容进行进一步解读。
1 总体原则目前肾移植手术已经较为成熟，对移植医师而言，移植手术技术已经不再是难题，而围术期管理对肾移植受者的早期康复显得尤为重要。
由于肾移植围术期是多种并发症高发时期，因此，规范肾移植受者围术期管理，促进其早日康复，特别是对围术期并发症的处理，对改善肾移植早期效果具有重要的意义。
2 重点推荐内容肾移植患者由于麻醉、免疫抑制剂应用、水电解质酸碱代谢不稳定、移植肾的多尿或少尿等原因，围术期的情况不稳定，因此，需要从环境、生命体征、出入量、饮食、临床和实验室检查等多个方面进行全面、细致地处理。
本文就肾移植术后一般护理、少尿期管理及相关并发症的处理等方面做重点解读。
2.1保护性隔离：肾移植患者受原发病、手术创伤、术后免疫抑制剂应用等影响，肾移植围术期是感染易发时期，应当在这段时间内做好隔离防护措施。
既往的指南推荐保护隔离时间为2周［1］，随着加速康复外科理念逐渐应用到肾移植手术中［2］，肾移植受者恢复时间缩短，本规范将保护性隔离推荐时间缩短到7 ~ 10 d，在患者保护隔离期间，仍需要做好以下措施：①规范强调隔离区应确保空气流通，保持通风循环，或定时开窗通风。
2019妇科围手术期患者血液管理的专家共识（上）WHO 对患者血液管理（patient blood management, PBM）的定义为：以患者为中心，以循证医学为证据，系统的优化和管理患者，制备高质量的输注血制品，进而实现有效的患者管理。
PBM基于以下三大支柱：优化术前红细胞量；减少诊断、治疗或围手术期失血量；增加个体对贫血的耐受性和急性输血指征。
PBM理念推动了全球的患者血液管理规范。
术前患者血液管理所有妇科手术患者应在术前接受血液状态的评估并制定管理计划1.采集病史了解患者的血液状况相关的病史，包括患者输血史及输血相关并发症、血液疾病及血液疾病家族史、有无服用影响凝血的药物、是否有活动性出血或贫血。
2.实验室检查①术前应评估血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病指标血型等，如有出血倾向的患者行血小板功能评估；②由慢性疾病或炎症或其他原因导致的贫血，要测定C反应蛋白（CRP）、贫血相关指标如平均红细胞体积/平均血红蛋白浓度（MCV/MCH）、维生素B12/叶酸水平、网织红细胞计数以及缺铁的评估（血清铁、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度等）。
3.多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术难度及失血状况，充分术前准备；对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
贫血的管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24%~45%，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期发生率更高。
妇科肿瘤贫血患病率高达81.4%。
术前贫血会给患者带来诸多风险，包括死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复差，对于恶性肿瘤，预后差。
1.贫血与缺铁性贫血的诊断妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血主要由异常子宫出血（abnormaluterine bleeding, AUB）所致，包括了与妇产科相关的多种疾病。
骨髓造血不足性贫血主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等所致。
