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腹膜透析液使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！
您向我院药剂科申请采购“腹膜透析液”，又不在我院进行透析，而是带到家里面自行透析。
但此药有可能存在以下风险：
1.药品保存条件不符合，引起药品失效；
2.非专业人员自行操作有可能引起感染；
3.腹膜透析液本身存在的不良反应（1）脱水；（2）低钾血症；（3）高糖血症；（4）低钠，低氯血症、代谢性碱中毒；（5）化学性腹膜炎。
4.其他，如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等)。
以上是可能发生的一些风险，及不良反应，一切责任自负。
本人已经知晓以上内容。
经慎重考虑，本人对腹膜透析液可能岀现的风险表示充分的理解。
因腹膜透析液引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人申请望谟县人民医院药剂科代购“腹膜透析液”，并带到家里自行做透析，签字为证。
患者签字(手印)：
日期：年月日
附件：患者身份证复印件或家属身份证复印件、患者疾病证明书。
血液透析（滤过）治疗知情同意书第一篇：血液透析(滤过)治疗知情同意书桓台县中医院血液透析(滤过)治疗知情同意书________________________________________________________________ __________ 姓名______________性别______年龄_____岁门诊（住院）号_______________ 诊断_____________________________________血管通路情况________________________一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。
对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。
三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。
五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1、血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停。
2、各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能。
3、可能会出现对透析器的过敏反应。
4、透析中或透析后可能会出现失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。
5、治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。
6、可能会并发感染或原有感染播散。
7、发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
8、个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作。
9、治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。
医师签名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。
舟山市中医骨伤联合医院血液透析治疗知情同意书患者姓名：______________________ ，性别 ________ ，年龄_________________________________ 岁，住院号______________________ ，床位 _________________ ，诊断慢性肾功能衰竭尿毒症（包括急性和慢性肾功能严重衰竭），病情危重，累及全身各器官。
血液透析是治疗尿毒症的方法之一，是一种肾脏功能替代治疗方法，但不能完全地替代肾脏功能，不能使患者完全恢复健康，对慢性肾功能衰竭患者仅延长患者生命，不治疗原发肾脏疾病。
血液透析虽然是一项成熟的医疗操作，但此项操作还是存在一定的医疗风险。
与此可能发生下列并发症及其他情况如下：（一）透析中不良反应和近期并发症：1. 透析液、透析膜反应，首次使用综合症：表现为胸闷、气促、烦躁不安，甚至溶血、低血压、呼吸衰竭，严重危及生命。
2. 失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者引起昏迷、精神异常、呼吸循环衰竭。
3. 透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症。
4. 失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失。
5. 出血：血透抗凝引起的颅脑、消化道、心包等其他部位的出血，心包填塞，严重时有生命危险。
6. 心脑血管并发症：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克及其他心脑血管合并症：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，脑梗塞、脑出血等。
7. 有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS等。
8. 同意多次血液透析治疗。
（二）血液透析远期并发症：1. 顽固性高血压，心功能不全，心律失常，心包炎，胸腹腔积液，冠心病（心肌缺血、心肌梗塞等），脑血管意外（如脑出血、脑梗塞等）2. 淀粉样变、脑病、骨关节病变等。
胃肠道糜烂、出血。
营养不良、贫血。
3. 甲状旁腺功能亢进，周围神经病变，皮肤瘙痒及损害。
4. 透析通路感染、闭塞、血栓形成、血栓脱落引起脏器栓塞。
枣庄市立第四医院血液透析知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：治疗前诊断、治疗名称、治疗目的、治疗可能出现的并发症、医疗风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般情况患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知【治疗前诊断】__________________________________________________________________ 【拟行治疗指征】_______________________________________________________________________________ 【不同的治疗方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 【建议拟行治疗名称】___________________________________________________________ 【治疗目的】___________________________________________________________________ 【拟行治疗日期】_______________________________________________________________ 【拒绝治疗可能发生的后果】_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________________________________ 【治疗可能出现的并发症、医疗风险】1）治疗过程中因抗凝导致出血或加剧原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血形成血肿造成局部缺血性梗死及心脏压塞等；2）血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降或血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；3）可能并发感染或使原有感染加重；4）各种类型的血管通路均有可能发生与其相关的感染、血栓形成，造成内瘘闭塞；5）可能会出现对透析器的过敏反应；6）个别患者透析中或透析后可能出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；7）治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；8）可能导致肿瘤播散；9）发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群；10）治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。
XXXX医院血液净化中心
患者接受血液透析治疗知情同意书
血透号血透室床号
姓名性别年龄诊断
您因肾功能衰竭或其它原因需行血液透析治疗，有可能出现以下情况：透析中不良反应和近期并发症
1.透析液、透析膜反应，首次使用综合征：表现为胸闷,气促,烦躁不安，
甚至溶血，低血压休克，呼吸衰竭，严重时可危及生命；
2.失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重时可引起昏睡、昏迷、
精神异常、呼吸循环衰竭甚至死亡；
3.透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症；
4.失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失;
5.出血：血透抗凝可能引起的颅脑、消化道、心包等部位的出血，严重
时有生命危险；
6.心脑血管病变：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克（特别
是水分控制不理想者）、顽固性高血压及其他心脑血管合并症：心率失常，心肌梗死，脑梗塞等；
7.有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS
等。
8. 其它：
血液透析远期并发症
1.营养不良；
2.顽固性高血压，低血压，心功能不全，心包炎，心律失常；
3.淀粉样变、脑病、骨关节病变等；
4.甲状旁腺功能亢进，周围神经病变，皮肤搔痒及损害；
5.透析通路感染，闭塞，血栓形成，甚至脱落引起肺脑等脏器栓塞。
6. 其它：
以上各情况请您和家属慎重思考，签名表示已理解，并同意接受血透治疗和承担相应风险和治疗费用。
患者：家属：与患者关系：
医生：日期：。
腹膜透析及腹腔置管术治疔知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分腹膜透析及腹腔置管术治疔知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。
1.可能发生麻醉意外。
2.术中可能因精神过度紧张等而突然出现血压下降、脑出血、心律失常甚至呼吸、心跳骤停。
血液透析知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行操作的名称：血液透析风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。
血液透析治疗目的在于，对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；行肾移植患者，可为其创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造机会。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.血液透析过程中可能发生如下急性合并症：低血压、肌肉痉挛、失明、气栓、体外循环管路意外脱落出现漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路凝血。
另外，血液透析可能会加重原有的感染。
2.各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。
3.由于患者的抵抗力下降，发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
4.其它意外情况。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
腹膜透析置管术知情同意书
患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期
诊断
患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。
在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：
1．术中
（1）麻醉意外。
（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。
（3）出血、渗血甚至危及生命。
（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
2．术后
（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。
（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。
（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。
（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。
发生上述现象，可能需要再次手术。
（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。
（6）血性腹水。
（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。
（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。
以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。
患者/ 委托人意见签名
与患者关系日期：年月日医师日期：年月日。
腹透置管知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行手术/操作的名称：腹膜透析置管风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。
腹膜透析即向腹腔内插入腹透管（特制管，需在手术室无菌操作下进行），向腹腔内注入透析液，利用腹膜作为半透膜清楚体内代谢废物、毒素和过多的水分，使其随废旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质，不断更换新鲜腹透液反复透析治疗。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.请你于腹透插管前清洗腹部，如有发烧、咳嗽、出血倾向、既往有否腹部手术史需告知主管医生。
2.腹透插管当天要空腹并排空膀胱及排大便。
3.因肾功能衰竭患者凝血机制障碍，植管术中可能发生出血，又因有的患者腹水量过大、营养不良、植管后有可能漏液。
植管术完毕返病房后如自觉腹痛、伤口处有渗血、渗液等及时通知医护人员。
4.腹膜透析常见的并发症为腹腔感染，为此在腹透液灌注过程、操作程序做了一系列防治措施，但仍有可能感染。
如出现腹痛、发热、腹析液混浊等及时告知医护人员。
您出院前护士会给您讲解操作规程及注意事项，要求严格按无菌操作进行。
5.腹透后或者饮食要配合优质蛋白（牛奶、瘦肉、鱼、鸡蛋）及维生素（新鲜蔬菜、非糖尿病患者可食水果）。
饮食相对较腹透前开放，请注意饮食方面的配合。
6.其他。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
腹膜透析置管术知情同意书
患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期
诊断
患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。
在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：
1．术中
（1）麻醉意外。
（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。
（3）出血、渗血甚至危及生命。
（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
2．术后
（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。
（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。
（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。
（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。
发生上述现象，可能需要再次手术。
（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。
（6）血性腹水。
（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。
（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。
以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。
患者/ 委托人意见签名
与患者关系日期：年月日医师日期：年月日。
