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电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。
对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。
同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第一医院电子病历书写基本规范第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页：（一）、楣栏：均不得空项。
1、年龄：写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族：写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻：应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业：应写明具体职业工种，如：医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址：按户口所在地填写，应确实可靠，按：“××市（县）、××镇（办事处）、××行政村（居委会）、××自然村（××街道××号）”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地：应写明省、市（县）别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。
11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。
（二）、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签；签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。
（三）、死亡病例，其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字，其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一. 病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位置：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录” 等标题：宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐: 宋体，5号字。
患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后, 保存提交。
三.入院病历(1) 一般项目姓名单位性别联系人年龄入院时间年月日时分民族采史时间年月日时分婚否记录时间年月日时分住址陈述者籍籍曰贯可靠性以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程病历首页(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。
例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。
”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。
- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。
个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。
体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。
还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。
辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。
诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。
治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。
随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。
备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。
需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。
有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写规依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规。
一．病历纸规纸尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
二．病历首页以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2) 主诉主诉的容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，(5)个人史出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。
电子病历书写规范(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历书写规范根据《内科护理技术操作常规》第四版和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一、病历纸的规格纸张尺寸:A4页面设置:(1)页边距:上3厘米，下2.5厘米左:1.5厘米右:1.5厘米⑵装订位置:左侧装订线:1cm⑶页眉:1.5厘米页脚:2.0厘米文字及字号:仿宋，4号，行距:1.5倍行距。
标题:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，3号字，粗体，居中，行距1.5倍，字间2字节。
眉栏(姓名、科室、床号、住院号、身份证号):宋体，5号，单行间距。
项目名称(“主诉”、“既往史”等。
):楷书，4号，黑色，行距24斤。
将第一行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病历纸”左对齐，“页”右对齐:宋体，5号。
二。
医疗记录主页以上各项应逐项填写，所有项目不能为空。
注:产地必须注明在省、市、县；通信地址应具体到家庭门牌号码或村民小组；入院日期栏应注明入院时间；必须填写病人状况的声明。
如果是患者本人，填写“患者”。
如果是别人的说法，应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉内容应描述患者入院时的主要症状、部位、持续时间(如时间短，如急腹症，应注明小时数)，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
用诊断或测试结果代替症状是不可取的。
当主诉不止一次时，应按发生的先后顺序列出，如“间歇性腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频尿急3小时”。
(3)当前病史按照时间顺序准确记录主要疾病的发病日期、诱因、发病优先顺序、相关症状的发生时间以及发生、发展、变化的过程；根据系统询问伴随症状；既往检查和治疗；阴性症状与鉴别诊断有关，以反映本病的症状学和鉴别诊断。
在描述中要力求全面，防止遗漏，同时突出重点，避免混淆。
(4)过去的历史一般健康状况:健康或虚弱。
急慢性传染病病史:记录疾病发生时间、治疗结果、是否有并发症等。
按时间顺序。
如果没有传染病史，与当前病情相关的未发生的传染病也应记录在此项中，以供参考。
工作行为规范系列附一医院电子病历书写基本规范（标准、完整、实用、可修改）编号：FS-QG-24647附一医院电子病历书写基本规范Attached to a hospital hospital electronic medical record writingbasic specifications说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页:(一)、楣栏:均不得空项。
1、年龄:写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族:写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻:应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业:应写明具体职业工种，如:医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址:按户口所在地填写，应确实可靠，按:“××市(县)、××镇(办事处)、××行政村(居委会)、××自然村(××街道××号)”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地:应写明省、市(县)别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。
11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。
(二)、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签;签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。
(三)、死亡病例，其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字，其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。
(四)、门(急)诊诊断、初步诊断、入院诊断、补充诊断要按顺序填写，不能漏填，并均要如实准确填写转归如”痊愈”或好转”等。
(五)、传染病报告三种结果;已报、未报、无。
二、入院录1、楣栏部分病人基本信息应详细填写，与病历封面填写要求相同，HBV不能漏填。
2、病史叙述者，如不是患者本人，应写明陈述者与患者的关系，对陈述的内容不作是否可靠的说明。
3、如是代主诉应记录为“代主诉”或“主诉(代)”，不能写成“代:主诉:”或“主诉:代:”或其他形式。
4、在既往史中药物过敏者，应写明过敏药物名称。
5、辅助检查系指患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期、检查的医疗机构。
6、在体检中，应如实记录检查情况，不能凭主观臆造，如有四肢外伤时，在“脊柱四肢栏”中，可记录为“四肢情况见专科检查”，凡外伤均应检查并记录是否损伤血管、神经、肌腱，以及功能状况。
7、专科检查应以本科疾病为中心，紧紧围绕专科情况进行描述，突出专科情况，并记录必要的阴性鉴别症状。
8、入院录必须在患者入院后24小时内完成，并打印，病历书写医师签名后放入病历夹。
为了防止医疗纠纷，在入院录首页的家族史下加入“以上病史记录与我陈述内容一致。
陈述者签名------------”等内容，并让病史陈述者签字。
9、诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列。
10、初步诊断写在入院病历末页中线右侧，由病历书写者签名。
11、入院诊断，应由主治医师在48小时内首次查房后确定，并签名及注明日期。
12、补充诊断、漏诊应由上级医师及时补记，并签名、标明补记日期。
三、病程记录。
1.首次病程记录:经治或值班医师应于患者入院8小时内完成。
首次病程录的内容，包括五要素:(1)病例特点;(2)初步诊断;(3)诊断依据;(4)鉴别诊断;(5)治疗计划和处理措施;不能复制入院录的部分内容作为首次病程记录。
在首次病程记录中，要能体现书写者对本疾病的认知能力和临床思辨能力，体现书写者的扎实基本功、知识视野以及学科发展的知晓程度，所以能否写好首次病程录可以反映出一个医生的综合水平。
2、门急诊外伤病人清创缝合后，应在门诊病历中详细记录受伤经过、检查情况、清创缝合过程和清创时所看到的损伤情况。
患者入院后应在病历入院录和首次病程录中摘录清创缝合记录。
3.如患者入院时是急诊抢救患者，一入院即采取抢救治疗措施，其抢救记录应放在首次病程录之后，在6小时内据实补记，标明抢救完成时间及补记时间。
4.入院后前三天、手术后前三天应每天记病程记录，并写明是入院后或手术后第几天。
5.病重患者，至少两天记一次病程记录，病危患者应根据病程变化随时书写病程记录。
6.凡属病危患者均需有抢救记录，如患者有严重威胁病人生命安全的因素但不需要立即采取抢救措施者要在抢救记录中写明该病存在的危险因素、抢救预案以及是否向患者亲属告知等内容。
7.对诊断不明确或抢救治疗效果不佳的疑难危重患者，要有疑难危重病历讨论记录。
8.在下列情况时需及时记录:①患者的自觉症状、心理状态、情绪变化、睡眠、饮食等，新症状、体征出现、变化及并发症的发生等;②病情分析、进一步诊疗意见及患者的病情讨论;③各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由;④各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应;⑤新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断;⑥向患者家属交代重要事项或诊疗建议，应及时记录，并让患者家属签字，可以专门用一张纸写明交代事项或诊疗建议后，让病人家属签字，也可以在病程记录下面直接签字。
9.新入院病人应于72小时内完成三级查房，应在记录日期和时间后用红墨水或印章注明哪一级医师查房。
10.科主任每周应至少一次总查房，查房记录应着重记录查房中询问病史、体检时发现新的病史、症状和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断、对病情的分析，以及下一步处理意见，要能体现本学科的国内外新进展。
11.下级医师如实记录上级医师的查房情况和处理意见。
不允许书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。
12、上级医生应及时查阅、修改、补充下级医师的病程记录，做到及时、准确、客观、真实、完整，不准复制病历和病程记录。
13、特殊诊疗记录(如胸穿、骨穿等)书写时不需要另列一页，首先注明书写记录日期、时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。
14、手术病历术前小结在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。
15.、手术病历术后病程记录在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。
对局麻手术无需麻醉记录单，但应在手术记录中注明。
16、接诊医师发现患者病情危重应立即进行，同时向上级医师报告，各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置;抢救工作由主治医师资格或以上人员主持，抢救无效患者死亡的，病人死亡应有两人以上共同认定，其最后一次抢救记录中要用红墨水笔注明“抢救记录”并用红墨水笔签名。
17、输血病人(包括术中输血)，值班(手术)医生应将输血指征、输血类型、用血量、输血时间、输血结束时间、有无输血反应等。
若有输血反应者，所采取的处置措施及结果等，应及时记录在病程录中。
18、出院当天应记一次病程记录，记录患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况;19、出院当日及时完成出院小结。
20、注意医疗文书与护理文书记录的一致性，避免出现记录内容不一致或矛盾的现象。
四、知情同意:1、要科学、客观详细列举各种治疗利弊风险、并发症，内容严谨，符合逻辑，重点突出，通俗易懂，并强调“在医务人员认真履行工作职责、周密防范措施及合理的注意义务的情况下，由于当今医学科学发展和技术水平的限制以及个体差异仍有可能发生其他不可预知的风险和难以防范的意外情况”的告知内容，做到充分告知和患者知情同意(危及患者生命的特殊情况时除外)，患者家属签署“理解并同意，对出现的风险、并发症由患者自愿承担，如有异议通过法律正常途径解决，不与院方和医生反闹”意见，注意不能忘记患者家属签名及谈话医师签字，填写不能漏项，无内容者填“无”，各科根据本科疾病特点、病人的具体情况书写针对不同疾病、不同病人的知情同意书。
2、病人自动出院或放弃治疗时，应告知患方治疗措施的必要性、自动出院或放弃治疗存在的危害和可能发生的不良后果，如患方坚持自动出院或放弃治疗，后果必须患者及其家属自己承担等书面内容，并让患者家属签字。
五、医嘱:1、医嘱开出后不能涂改，若要取消，应用红笔写上“取消”两字覆盖整个医嘱，再签上全名及时间。
2、床位主管医生对打印出的每页医嘱审阅无误后签字。
3、注射抗生素或其他药物需作皮内试验者，医师应写明“皮试”两字，不能用“AST”代替。
4、各种检查项目均应在医嘱中书写，病程录中应记录，做到医嘱、检查单、病程记录三者相一致。
5、陪护问题:凡一级陪护患者、儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者，需有陪护医嘱并在病程录中或知情同意书中写明陪伴要求以及陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话;二级护理也可设陪护。
六、出院记录1、要求:(1)出院记录，由经治医师在患者出院时完成，主治医师或以上人员审签。
(2)出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、入院情况、诊疗经过(包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等)、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。
(3)写出院诊断时注意不能漏掉补充诊断及院内感染疾病名称，出院情况客观真实。
2、出院医嘱:(1)交代要全面;(2)提出出院康复或进一步治疗措施和意见;(3)需复诊、复检者写明复诊(检查)的时间。
(不能写××天或××月以后，应写“××天或××月以内”复查。
)3、出院记录或出院小结要让病人家属签字，表明已向患方告知出院情况、注意事项及出院医嘱。
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