静脉血栓栓塞专家共识

三、一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗 1.AMI： ⑴AMI患者不需要常规用药预防VTE，因AMI虽有 较高的VTE风险，但AMI常规治疗中已经包括充 分的抗凝治疗; ⑵经评估VTE高危的AMI患者，如无禁忌证，可延 长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间该为预 防剂量，也可联合使用机械性预防措施。 2.急性脑卒中： ⑴缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或 LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风 险，并建议联合机械性预防措施预防VTE； ⑵出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性 预防措施预防VTE。
小
结
1.内科住院患者VTE的患病率高，合并两项 以上危险因素的患者发生VTE的风险更高； 2.对所有住院患者进行VTE风险评估后酌情 给予预防性治疗； 3.预防措施包括： ⑴机械性预防措施:GCS,IPC,VFP ⑵药物预防性治疗: • LDUH：5000u，皮下注射,1次/12h,6-14d • LMWH；依诺肝素40mg, 1次/d, 达肝素 5000u，1次/d,6-14d
（二)药物预防性治疗 对存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情 况，可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无 助于预防VTE。 1.LDUH：有效治疗剂量是5000u，皮下注射1次/12h,6-14天。 • 肝素应用禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术 后出血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝 素过敏者。 • LDHU应用中需特别重视的几个问题： （1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除 立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100u 肝素）；（2）用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、 进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂 量；（3）监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少 症（HIT0，如血小板减少50%以上，并排除其他因素引 起的血小板下降，应立即停用肝素。
三、内科住院患者VTE预防性治疗 的效果评价
1.机械性预防措施： • 分级加压弹力袜（GCS） • 间歇充气加压泵（IPC) • 足底静脉泵（VFP) 疗效尚缺乏大规模随机对照研究。 一项临床研究结果证实，缺血性脑卒中患者 GCS联合IPC预防VTE优于单用GCS,应用10d后 经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7%， 而单用组为15.9%。
预防性治疗的指征与方法
一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者 建议对下列内科住院患者进行VTE的预防 性治疗： 40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧 床≥3d,同时合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、 心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ级）、急性感染性 疾病（重度感染或感染中毒症）、急性冠 脉综合症、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠 病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖 （体重指数＞30kg/m2及高龄（≥75岁）。
Slide 002
二、内科住院患者VTE的患病率与危险因素
1.内科住院患者VTE的患病率：
• 国外调查资料表明：内科住院患者VTE的患病率约为 12%，其中无症状近端DVT病死率较远端高。 • 三项大规模临床研究资料分别显示内科住院患者如不采 取血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、 10.5%。 • 危重患者VTE患病率更高，ICU患者VTE患病率为28%33%;急性心梗（AMI）患者为22%；慢性心衰为26%； 急性脑卒中偏瘫患者VTE患病率高达30%-50%. • 资料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一占综合医 院 内科患者总死亡人数的10%，无预防措施的内科住 院患者中约有1/20可能患致死性PTE。
附一：肝素诱导的血小板减少症（HIT）
HIT是肝素的一种严重不良反应，应用肝素期 间无其他原因的血小板突然减少（下降50%以上） 以及无法解释的血栓形成是HIT的特点。典型症状 出现在应用普通肝素（UFH)后4-14d,或使用 LMWH后8-14d。LMWH导致HIT的机会相对较少， 发生率较UFH低2-3倍。内科患者中HIT患病率为 1%，外科患者为3%。新的血栓形成可发生在静脉 或动脉中的任何部位，月1/3HIT患者可发生导致截 肢或死亡的严重并发症。
2.LMWH：预防VTE的有效剂量：依诺肝素40mg,1 次/d;达肝素5000u，1次/d。建议治疗时间6-14d. • LMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同 普通肝素。 • LMWH应用中需要注意的问题：（1）定期监测 血小板计数，每2-3天1次；（2）不推荐常规监测 凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、 肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。 3.VKA： 4.磺达肝癸钠：据国外资料，内科VTE高危患者可 皮下注射进行预防。有效剂量2.5mg，1次/d,建 议治疗6-14天。 禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁忌证同普通 肝素。 目前尚缺乏国内相关的应用资料
四、几点说明 1.由于VTE的发生系十分复杂的病理生理过程， 预防性治疗前必须进行个体化评估，权衡抗 凝与出血的利弊，治疗前应认真参阅药物及 器械相关说明书。 2.抗凝药物应用后，如发生严重出血，应立即 停药，及时采取相应处理措施。 3.按上述建议进行VTE预防性治疗后，仍有可 能发生VTE，一旦发生，应采取相应治疗措 施。
4、维生素K拮抗剂（VKA）：以VKA预防内 科住院患者VTE效果的研究较少。 5、磺达肝癸钠：临床研究证实磺达肝癸钠 2.5mg，1次/d，同样可有效预防内科住院 患者VTE的发生。治疗6-14d后磺达肝癸钠 组VTE总体患病率为5.2%，安慰机组 10.5%。亚组分析结果显示，在充血性心衰 （NYHAⅢ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、 急性感染性疾病患者及入院时同时存在多 个危险因素的患者中，磺达肝癸钠组预防 VTE的疗效由于安慰机组。
3.ICU患者： ⑴ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应该使用 LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机 械方法预防VTE； ⑵对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和 （或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后 用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机 械方法联合应用； ⑶对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者， 应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早 发现和治疗VTE。
2.低剂量普通肝素（LDUH):LDUH皮下注射可预防 VTE. 三项临床随机对照研究结果证实，与安慰剂比 较，使用LDHU明显降低了无症状DVT的患病率， 住院病死率的差异无统计学意义。 在ICU患者中，与安慰剂比较，使用LDHU者 VTE发生的相对危险降低55%。 • LDHU的有效剂量为5000U，3次/d。3次/d疗效 是否优于2次/d尚不明确。一项8000例患者的荟 萃分析中，3次/d组的主要出血事件明显增加。而 LDUH2次/d组的VTE事件虽有增加，但未达到统 危险因素
• 国外研究结果显示，39%-40%的内科VTE高危患者接 受了VTE的预防治疗。我国内科VTE高危者接受VTE 预防性治疗的比率仅为13%，远低于国外的报道。
2.内科住院患者发生VTE的危险因素：
• 一是导致急性入院的短期因素，如呼吸衰竭、急性脑 卒中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其他导致 活动受限≥3天的情况等； • 二是基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性 心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（≥75岁）、慢性肺部 疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；、 • 三是能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、 中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖 皮质激素类药物治疗等。
内科住院患者静脉血栓栓 塞症预防的中国专家共识 —解读
2009年1月第32卷第1期《中华结核和呼吸杂志》
Slide 001
概 述
一、相关定义 二、内科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的患病率 与危险因素 三、内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价
预防性治疗的指征与方法
一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者 二、 VTE预防性治疗的方法 （一）机械性预防措施 （二）药物预防性治疗 三、一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗 四、几点说明
二、内科住院患者VTE的患病率与 危险因素
• 癌症患者发生VTEd的风险较非癌症患者至少增加6倍， 癌症患者的非手术治疗也增加了VTE发生的风险，如： 放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。、 • 我国流行病学资料显示VTE患病率:ICU为27.0%、脑卒 中为21.7%、心血管疾病为4.0%。前瞻性的流行病学调 查显示：老年内科住院患者VTE为9.7%，其中PTE为 1.9%，呼吸衰竭患者VTE患病率为16.4%，接受机械通 气者为23.5%，急性脑梗死15.6%，急性感染性疾病 14.3%。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永 久性起搏器置入患者中VTE患病率更高，分别是34.8%、 20.5%、18.9%和17.6%。
Slide 002
DVT约占VTE2/3，指血液在深静脉内 异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好 发于下肢深静脉，可无症状或出现局部疼 痛、压痛和远端肢体水肿。 PTE约占VTE的1/3,指来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环 和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸 闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休 克甚至猝死。
Slide 002
概
述
Slide 002
一、相关定义 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE ）
•深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT) •肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE) VTE= DVT+PTE
5.肾功能不全： ⑴基于安全考虑，对严重肾功能不全的患者， 建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物； ⑵肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加 出血风险，对肌酐清除率<30ml/min的患 者，如选择LMWH，建议减量； ⑶对于肾功能不全的患者应用LMWH时，如 有条件，建议每1-2天监测凝血因子Xa水平， 据此调整剂量。
二、VTE预防性治疗的方法 建议所有符合上述条件的内科住院患者根据情况选择 机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗。 （一）机械性预防措施 1.下列内科住院患者需应用机械方法预防VTE:⑴无机 械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者，建议与药物 预防联合应用；⑵对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE 高危患者；⑶出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝 治疗弊大于利的患者。 2.患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧 实施预防。 3.机械方法预防VTE的禁忌证：严重下肢动脉硬化性 缺血、充血性心衰、肺水肿、下肢DVT(GCS除外）、 血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、 近期手术或严重畸形等。