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急性出血性坏死性肠炎的诊断与鉴别摘要】目的讨论急性出血性坏死性肠炎的诊断与鉴别。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。
结论诊断主要根据临床症状，突然腹痛、便血和呕吐，伴中等度发热或突然腹痛后出现休克症状，结合化验检查。
【关键词】急性出血性坏死性肠炎诊断鉴别急性出血坏死性肠炎，是与Welchii杆菌感染有关的一种急性炎症性肠炎。
本病病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。
其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。
严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
(一)流行病学急性出血性坏死性肠炎曾有两次大流行，一次发生于二战后的欧洲德国，另一次在20世纪60年代，发生于非洲的巴布亚新几内亚，起因都是由于吃了未煮熟或变质的肉类。
在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，研究发现，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子有关。
本病农村的发病率显著高于城市，在全年皆可发生，尤其多见于夏秋两季，儿童和青少年比成人多见，男女之比为1.7：1，年龄分布为8～82岁，其中15岁以下儿童占60.5%。
本病的病因尚未完全阐明，细菌培养和生化检测也认为：急性出血性坏死性肠炎的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌有关，还与发病者肠腔内蛋白酶浓度低下以及主食甘薯、大豆粉中所含耐热性胰蛋白酶抑制因子有关，亦与饮食习惯从多吃蔬菜转变为多吃肉食，并进食污染有Welchii杆菌的肉类有关。
(二)病因本病的病因尚未完全阐明。
现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌有关。
本病主要累及空肠、回肠，其次为十二指肠，有时也累及结肠和胃。
其发病为多个综合因素的作用。
1.感染近年来研究发现，此病可能与Welchii杆菌感染有关。
该菌在繁殖期产生一种蛋白质外毒素，称为B毒素。
B毒素能使肠绒毛麻痹，干扰正常肠道的冲洗作用，使病原体得以附着于绒毛，为进一步致病创造了条件，如影响肠壁微循环，使肠黏膜充血、水肿、坏死，甚至穿孔。
急性出血性坏死性肠炎合并结肠癌一例及文献复习目的：探讨急性出血性坏死性肠炎（AHNE）的诊断和治疗。
方法：回顾性分析我科收治的一例AHNE，且该患者合并结肠癌，临床罕见，并对相关文献进行复习。
结果：患者经手术治疗后随访至今无复发。
结论：AHNE临床少见，病因复杂，一经诊断，以保守治疗为主，严格掌握手术指征，术中认真探查，以免漏诊。
标签：急性出血性肠炎诊断治疗急性出血性坏死性肠炎（Acute hemorrhagic necrotizing enteritis,AHNE），又称急性坏死性肠炎、急性节段性肠炎、阶段性出血性肠炎，是一种主要发生于小肠，以小肠广泛性出血、坏死为特征的急性炎性病变。
因其临床少见，且起病初无特异性，类似中毒性细菌性痢疾、肠梗阻、胰腺炎等而极易造成误诊[1]。
AHNE 合并结肠癌者临床极为少见，我科于2012年8月收治一例此种病例，现报道如下：1、病例介绍1.1资料患者男，45岁，因“腹痛伴呕吐、腹泻12小时”于2012年8月8日入我院就诊，患者入院1d前有不洁饮食史，进食12小时后出现腹痛，为阵发性绞痛并逐渐加重，以右侧腹部明显，无放射，未予处理，发病后恶心、呕吐数次，为胃内容物，同时解黄色稀水样便4-5次，便后腹痛症状无明显缓解，病程中患者无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷表现，既往有糖尿病史半年，不规则服药，具体不详，血糖控制情况不清。
门诊拟：1）腹痛原因待查，2）急性阑尾炎？，3）2型-糖尿病收住入院。
入院后予以禁食、抗感染等治疗后，腹痛无明显缓解，3小时后患者出现神志淡漠,腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹明显，急查床边B超示：大胆囊、胆囊积液，腹腔少量积液，右下腹可见扩张肠管，右下腹积液。
全胸片示：未见明显异常，ECG示：窦性心动过速，大便常规+OB示：便隐血试验（+），于当日行剖腹探查术，术中探查见：距回盲部约70cm见一长约50cm回肠节段性坏死，行肠腔减压后，腔内大量血性液体流出，进一步探查发现回盲部结肠扩张明显，距回盲部约8cm处触及一结肠肿块，约2cm*3cm，向外生长致结肠粘连、挛缩、梗阻。
急性出血性坏死性小肠炎急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis）是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎，急性出血性坏死性小肠炎病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。
其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。
严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
【诊断】诊断主要根据临床症状。
突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑急性出血性坏死性小肠炎的可能。
腹部X线平片有助于诊断。
急性出血性坏死性小肠炎需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。
【治疗措施】急性出血性坏死性小肠炎治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。
必要时才予手术治疗。
（一）非手术治疗1.一般治疗休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。
直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。
禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。
过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。
腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。
腹痛可给予解痉剂。
2.纠正水电解质紊乱急性出血性坏死性小肠炎失水、失钠和失钾者较多见。
可根据病情酌定输液总量和成分。
儿童每日补液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占2/3～3/4，生理盐水约占1/3～1/4，并加适量氯化钾。
3.抗休克迅速补充有效循环血容量。
除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。
血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。
4.抗生素控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g/d）、庆大霉素（16～24万u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6.0g/d）、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。
急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎的主要病变是小肠的急性出血性坏死性炎症。
以腹痛，便血，发热、呕吐、腹胀为主要临床表现。
任何年龄皆可发病。
但多见于5一14岁的儿童。
每年以4—11月发病率最高．农村的发病率显著高于城市，为散发性疾病．急性出血性坏死性肠炎是西医病名．在其发生发展不同阶段中．与中医某些临床论述相似。
如初发时有上腹或脐周疼痛，与中医常见的。
腹痛”证无大区别。
随着痛的加重，大便呈现黄色稀糊状，伴有发热、口渴、尿赤、苔黄．脉数，与。
热泻”证相似，如大便呈血水样，粪少、有恶臭．则又颇似。
血痢”证。
苦发热增高，腹痛加剧，大便下如赤豆水或猪肝烂鱼样物，更符合。
毒痢。
证的表现。
若病情、长势凶猛，短期内以上诸症加重．并出现神昏谵语，四肢厥冷，呼吸喘促，昏迷不醒等虚弱危象时．则与。
疫痢。
证临床苌现基本吻合。
[临床表现]以腹痛腹泻起病，初起时腹痛较轻，粪便呈稀糊状。
1—3天后腹痛加重．呈持续性伴阵发性加剧，多位于脐周或上腹部，也可影响全腹部。
粪便带血，呈赤豆汤样或血水样，有时有暗红色血块，粪质少，且恶臭，每日2—10次，每次血量5—20毫升不等。
呕吐、腹泻，偶有吐咖啡样物质，有时吐出蛔虫或胆汁。
多数病人于起病时即发热，大都为中等热或低热，但也可高达39。
C以上。
腹痛、便血和小麻症状较重者易出现早期休克症状，病人出现面色灰白，烦躁，四肢冷，血压有下降趋势。
体征一般较少，腹部常膨胀，有时可见肠型．扪之柔软，脐周和上腹部有轻压痛。
便血一般持续2—3天或5—6天，长者可达半月以上，然后次数和血量逐渐减少．粪便转为深绿色或泥土色。
腹痛渐由持续性转为间歇发作性，次数也逐渐减少，往往在便血停止后3—5天消失．进食过早可使腹痛加剧。
发热时间氏短不一，大都在4—7天内渐退，偶有长达2—3周者，发热时间长者便血时间亦往往较长。
病程约1—3周，极少复发，无胃肠功能紊乱等后遗症。
重型病例在起病后1—2天内出现剧烈腹痛，大量便血和频繁呕吐，不久即发生严重休克，四肢厥冷，皮肤出现紫红花纹，血压下降。
有的病例则在起病后1—2天内，除腹痛便血外．中毒症状加重，高热，抽搐，神志模糊以至昏迷，很快进入休克状态。
重型病例常呈麻痹性肠梗阻表现。
发生腹膜炎者有明显腹膜刺激征。
有时可扪及坏死的肠段。
个别病例发生肠穿孔。
[诊断要点]①年龄在5—14岁的儿童或青年，起病较突然。
．②有腹痛、便血、发热，呕吐、脞胀等临床表现。
③有肠道蛔血病史．④大便隐血试验阳性．镜检有红细胞和少量或等量脓细胞。
⑤腹部X光透视或平片可见空肠充气或有液平面。
[病机分析]急性出血性坏死性肠炎起病较急．多因感受外邪和饮食不节而引发．夏秋季节，暑湿热毒之邪侵及肠胃．郁蒸蕴结，导致运化失司．气血阻滞，郁积化热，热毒灼伤肠道脉络．气血与邪毒搏结，化为脓血而致此病。
饮食不节．暴饮暴食，或嗜食肥甘厚味，积食不化，酿成湿热火毒，熏蒸肠腑，或因误食秽浊不洁之物，损伤肠胃，导致小肠失职，气机痞寒，清浊不化，血聚成瘀，津留为湿，瘀、湿与热相并化生邪毒，使血肉腐败，肠壁坏死：或因蛔虫内扰肠腑，导致肠道气机雍滞．腑气阻塞．气血凝滞，气血与湿毒，秽浊相搏结，化生为脓血。
本病因于感受暑、湿、热毒郁于肌丧或侵及肠胃．郁积化热，故有发热；肠道腑气不通，而致腹痛，腹胀：胃气不降而反上逆，故而呕吐；肠内腐烂秽浊之物化为脓血而排出，故便下脓血；若热毒炽盛．蒙蔽清窍可致高热惊厥．昏不识人；吐泻便血量多．津血流失．阳随阴脱．则见肢冷厥逆，脉微欲绝的危象．[辨证论治]使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
急性出血性坏死性肠炎有普通型和重型两种。
1．普通型(1)初期：轻度腹痛，常位于胃脘或脐周．痛时欲泻，泻后暂安，大便稀溏，形如黄酱，气味腥臭，无脓血(但潜血试验可呈阳性)，口微渴，身热尿黄，舌红，苔黄腻，脉数。
属湿热下注。
治以清化湿热，方用葛根芩连汤加减，药如：煨葛根、黄连，黄芩、薏苡仁，厚朴，金银花，连翘、车前子、甘草。
水煎服．每日l剂．方用葛根解肌清热、煨用兼能升清止泻；黄连．黄芩苦寒清热燥湿为立方重点．(2)极期：可分为热毒迫血和阳明腑实两大证型。
①热毒入盅：若发病初期未能引起重视，或失治误治，病情即迅速发展．腹痛加剧，呈阵发性，疼痛范围扩大，甚至出现全腹疼痛，大便带血，呈果酱色或洗肉水样，或便中夹有瘀血块，便次频多，尿短赤、身热重、口苦，口烦渴，呕吐褐色样物，或为苦水，常呕出蛔虫，舌红绛，苔黄燥或黄腻，脉滑数或弦数。
属热毒壅盛．迫血下行。
治以清热解毒、活血止血，方用加减白头翁汤，药如：白头翁．黄连、秦皮、银花、白芍、当归、赤小豆，三七、地榆，活血藤、甘草。
水煎服，每日l剂．方用白头翁、黄连、秦皮、金银花．赤小豆清热利湿解毒为主药：当归、三七、地榆、活血藤活血化瘀止血，白芍、甘草酸甘敛阴，缓急止痛；若病程短，正气未衰，腹胀热痛甚者可加大黄，厚朴：病较久而痛刷，脉细无力者可加人参；下血不止面色苍白者．口丁加阿胶珠或桃花散(赤石脂、干姜、粳米)；吐下蛔虫者叮加川椒．乌梅．②阳明腑实：平素休壮或阳盛之人，患病后邪队阳化，蕴结于胃畅而发为腑实证，症见愎部憋胀难忍．腹痛剧烈，呈持续性，按之加重。
频频呕吐，大便下血，初为水样，继呈红色，有奇臭，肠道梗阻，或欲下不得下，北热，舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑数或脉弦有力。
属阳明热盛，内灼肠腑，结聚不通．治以峻下热结、涤荡秽浊、清热解毒．方用小承气汤合黄连解毒汤加减，药如：生大黄，枳实．黄芩，山栀、茜草、槐花，黄连、厚．朴水煎服，每日1剂。
方中大黄常用量10--15克，后下，其力始猛，合枳实、厚朴三味为小承气汤，具有行气除满，泻热通便的功效。
合黄连，黄芩、山栀泻火解毒，另加茜草、槐花凉血止血，共奏除毒热、下秽浊、止便血之功。
腹痛甚者加广木香，莱菔子、槟榔，便血甚加早莲草、桑寄生、地榆、仙钨草．外用大蒜芒硝膏：大蒜30克．去皮捣烂，加芒硝30克，掺入面粉中加水揉成人薄饼，敷在腹部压痛点周围，敷前先在局部皮肤上涂以米醋，每日敷2小时，连用5—7日．有消炎止痛作用．针刺常取手足阳明经穴为主，湿热重针大椎、曲池、内庭；腹痛明显针足三里(或上巨虚)、天枢，中脘。
合谷；呕吐针内关。
中冲。
十宣；腹泻血使者针足三里透上巨虚，天枢透大巨、大肠俞透小肠俞，或刺天枢、水分、气海、足三里、阴陵泉，用泻法。
厥逆者灸关元。
气海，百会、肾俞、神阙．耳针取大肠、小肠、交感，内分泌、腹，热高毒盛者加神门及耳炎放血，伴呕恶者加胃、耳中(膈)。
可先用针刺，然后用埋耳针的方法．急性出血性坏死性肠炎发病后即应注意卧床休息，禁止进食，同时给予液体补入，以防脱水、酸碱失衡及电解质紊乱：并可选用西药抗菌素和抗休克药物．以增强疗效和预防休克的发生．(3)恢复期：大便次数和血量逐渐减少，粪便转为深绿色或泥土色．较粘稠，腹痛减轻转为间断性隐痛，热势大减，但午后仍有低热，口干渴欲饮，舌红苔剥脱或微黄腻，舌面少津，脉细数或虚数。
属阴伤滓亏，余邪未清．治以养阴清热，健脾理气，方用增液汤合枳术丸加减。
药如：玄参、麦冬，生地、枳实，白术、延胡、麦芽、山栀．黄连、仙鹤草．水煎服，每日1剂。
方小玄参、麦冬、生地三味为增液汤，取其养胃阴，清虚热的功效；枳实、白术、麦芽健脾消滞；延胡哩气通腑；山栀、黄连清解余热。
若虚热不退口干，纳少，舌红，苔燥，脉虚数者，宜清热生津法，用竹叶石膏汤加减；邪热已退，胃阴大伤者，拟育阴清热法．用沙参支冬汤加减：过用苦寒损伤脾胃者，宜益气补脾法，凹君子汤加减；贫血、低蛋白水肿者，宜益气健中法，黄芪建中汤加减。
恢复期须注意不可过早进饮食，否则极易诱发腹痛。
1．重型发病急骤，1—2天内即有剧烈的腹痛和显著的腹胀．呕吐频频。
短期内出现壮热抽搐，面赤．烦躁不安，甚至昏不识人。
舌质紫暗．苔黄燥，脉弦数。
或大便：欠量出血，面色苍白．周身冷汗淋漓．四肢厥冷，呼吸短促，口鼻气冷，皮肤呈紫色大理石样花纹，舌质淡紫，脉微欲绝，或芤，或虚入无力。
若治疗不及寸，可危及生命。
前证属热毒炽盛，蒙蔽清窍；后证属阳气暴脱。
治疗上，前者应清热解毒，镇痉开窍，选用紫雪丹、安宫牛黄丸之类．每次1丸，每日2次．用水化开鼻饲或灌服．汤药常用清营汤加减，药如；犀角粉、珍珠粉、生地、玄参，金银花、麦冬．黄连、生石膏，蝉衣，菖蒲。
郁金。
水煎频服，不拘量．若抽搐严重者可另加羚羊角粉、生石决明．钩藤；腹痛、腹胀，剧痛者加延胡、白芍、枳实，厚朴；呕吐频繁者可用灶心土60克泡水煎药，另加代赭石、旋复花、陈皮、竹茹等。
后者治疗上应采用回阳救逆，益气固脱之法，急用参附龙牡汤：红人参、制附：广、生龙骨、生牡蛎。
气阴两虚．除上症外还可见唇干齿燥，口渴欲饮等症状。
方中红人参改为西洋参，加麦冬，生地、五味子，山萸肉．黄精以养阴生津．收涩固脱敛汗。
若大便出血不止．加三七粉、紫草、茜草、仙鹤草．重型急性出血性坏死性肠炎预后凶险，应予以高度重视，在中医治疗的同时要结合西医的治疗方法。
如果出现肠管坏死，腹膜炎或腹胀严重，有肠穿孔危险，内科治疗无效时．应果断采取外科手术治疗。
据江陆芹报导，按中医温病蓄血病机，将本病分为血蓄肠道，内陷厥阴，瘀阻厥脱三型。
其中血蓄肠道型类似于普通型的初期症状；内陷厥阴型类似于极期的热毒迫血型的症状；瘀阻厥脱型类似于极期的阳明腑实型和重型的症状．江氏等认为，该病的病机中始终贯穿着…个。
瘀”字，因此在治疗上除按照常规的清热解毒，扶正祛邪，回阳救逆等法外，均加入活血逐瘀类蓟物。
同时配合禁食，胃肠减压和应用纠正水、电解质平衡以及抗休克等西医疗法．取得7一较好的治疗效果，也说明对急性出血性坏死性小肠炎这样的危重症，必须中西医通力合作．始能有效地挽救病人的生命．。
