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三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事治理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章差不多要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急治理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量治理组织与制度（10分）
二、医疗技术治理（15分）
三、医技科室质量治理（55分）（一）临床检验质量治理（20分）
（二）病理质量治理（15分）
（三）医学影像质量治理（20分）
四、其他科室质量治理（95分）（一）手术治疗治理（15分）
（三）重症医学科治理（20分）。
三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则试行一、背景说明中医药特色是我国传统医学文化的重要组成部分，是我国中医药事业发展的独特优势。
为了推动中医药事业的发展和发挥中医药的独特优势，对三级中医医院中医药特色进行评价具有重要意义。
二、评价指标体系1.临床疗效评价指标：-参考疗效评价指标，对中医药特色的治疗效果进行评估。
主要包括疗效明显、康复速度、治疗周期、疾病复发率等指标。
2.服务满意度评价指标：-通过患者满意度和服务质量评价表对中医药特色的服务质量进行评价，主要包括医患沟通、医疗环境、服务态度、服务效率等指标。
3.中医药学术水平评价指标：-通过中医药学术论文、项目研究、科研成果转化等评价指标，对中医药特色的学术水平进行评价，主要包括中医药学术论文发表数量、发表质量、科研项目数量和质量等指标。
4.中医药人才培养机制评价指标：-通过中医药师资培养、中医药人才培养项目、中医药继续教育等评价指标，对中医药特色的人才培养机制进行评价，主要包括中医药师资数量、师资培养质量、专业人才培养数量和质量等指标。
5.传承保护评价指标：-通过传统中医药文化遗产保护、中医药典籍保护、名中医传承等评价指标，对中医药特色的传承保护进行评价，主要包括传统中医药文化遗产保护项目数量、保护成果质量、名中医传承人数量和成果等指标。
三、评价细则1.临床疗效评价细则：-根据疾病种类，分别评价中医药特色的疗效明显程度，包括临床治愈率、显效率、总有效率等指标。
2.服务满意度评价细则：-通过患者满意度和服务质量评价表，对中医药特色的服务质量进行评价，包括医患沟通满意度、病房环境满意度、服务态度满意度等指标。
3.中医药学术水平评价细则：-根据中医药学术论文的发表数量和质量，对中医药特色的学术水平进行评价，包括核心期刊发表数量、SCI检索数量、影响因子等指标。
4.中医药人才培养机制评价细则：-根据中医药师资的数量和培养质量，对中医药特色的人才培养机制进行评价，包括硕士、博士研究生数量、博士后流动站数量等指标。
(征求意见稿)一、管理部份： 300 分1．贯彻落实党和国家有关中医药方 针政策、 《中华人民共和国中医药条 例》及地点制定的有关政策、法规 情形 2．制定保持和发挥中医药特色的建 设规划和年度打算，并加以落实3．医院信息系统建设符合《中医医 院信息化建设差不多规范》，能反映 有关中医医疗信息，为医院保持中 医药特色的决策提供依据1．院领导应全面把握中医医院业务及管理知识，上岗前或者上岗后一年 内通过中医医院管理专业培训(一)认真落实党和国家有关中 医药政策，坚持以中医为主的办 院方向。
制定保持和发挥中医特 色工作规划，在年度打算中加以 落实(25 分)(二)优化人力资源配置，加大 管理人材队伍和中医药学术梯队查阅近三年的有关文件和传 达、执行记录。
无有关记录， 不得分； 记录不彻底， 扣 2 分查阅医院近五年的中长期规划、年度打算和总结等有关资 料。
无有关资料， 不得分； 缺一项，扣 2 分 查阅上年度医疗信息分析资 料或者报表。
无有关数据， 不得 分；数据不全面，扣 2~5 分查阅允许培训的证明文件。
无 培训证明， 不得分； 未在规定 510105(二续)优化人力资源配置，加大管理人材队伍和中医药学术梯队建设(60 分) 2．医院要紧职能部门负责人应全面了解中医医院业务及管理知识，全面把握本部门的管理知识与技能，上岗前或者上岗后一年内通过中医医院管理专业培训 (重点检查医务处、护理部、药学部、科研处、教育处)3．中医类不执业医师占全院执业医师比例达到 60%以上4．系统允许中医基础理论知识和差不多技能培训的护理人员占护理人员比例达到 70%以上5．中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到 70％以上6．一级中医科室和重点二级中医科室的学科带头人应为主任中医师或者中西医结合医师7．临床科室主任中，中医院校毕业或者系统允许中医药专业培训两年以上的比例应达到 60%以上查阅允许培训的证明文件。
中医医院中医药特色考核评价指标一级指标基础建设15分，内涵建设40 ，财务管理15分，医院管理20分，中医药文化建设10分二级指标基础建设包括医院设置5分临床科室设置6分中药房设置4分内涵建设包括医院发展方向8分中医药特色优势12分中医药服务功能16分中医药诊疗技术应用4分财务管理包括财务运行机制5分财务、物价管理制度4分中医专项经费管理和使用6分医院管理包括组织管理5分人力资源15分中医药文化建设包括中医药文化特点6分中医药文化服务理念4分三级指标医院设置包括中医医院医院设置合理，基础设施建设达到《中医医院建设标准》的要求。
临床科室设置1.中医医院临床科室设置规模应达到相应级别的要求，三级中医医院临床中医一级科室不少于12个，医技科室不少于6个；二级中医医院临床中医一级科室不少于5个，医技科室不少于4个；一级中医医院临床中医一级科室不少于3个，医技科室不少于3个。
2.临床科室名称符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求。
中药房设置中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
医院发展方向1.医院中长期发展规划体现中医为主的发展方向和中医诊疗技术广泛应用的发展目标。
2.医院年度工作计划有发挥中医药特色优势的具体措施。
中医药特色优势1.制定专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。
每个重点专科制定中医特色诊疗方案不少于3个，每个专病要有明确的诊疗方案；2.临床科室制定的中医优势病种中医诊疗方案不少于3个，并定期对中医诊疗方案的实施情况与临床疗效进行评估及总结。
3.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）中医药服务功能 1.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例不少于10%。
2.门诊使用中医药方法（中药、针灸、按摩等）治疗人次占门诊总人次的比例不少于70%。
三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则一、导言中医药是我国传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的理论体系。
三级中医医院作为中医药服务的重要平台，其中医药特色是评价医院综合实力和服务质量的重要标志。
为了全面评价三级中医医院中医药特色，建立科学、规范的评价体系至关重要。
二、中医药特色评价指标体系1. 传统中医医疗技术指标- 中医诊疗能力：包括脉诊、舌诊等传统诊断技能的应用；- 中医治疗疾病疗效：中医药治疗各类疾病的效果和安全性；- 中医药预防保健能力：中医药在疾病预防和健康保健中的作用。
2. 传统中医科研创新指标- 中医临床研究水平：医院开展中医临床研究的数量和质量；- 中医基础研究水平：医院在中医药基础理论和现代科技结合方面的创新能力；- 中医药发展成果转化：医院的科研成果在临床实践中的应用情况。
3. 中医药服务体系指标- 中医门诊服务态度：医院中医门诊服务人员的专业水平和服务态度；- 中药房运营管理水平：医院中药房管理情况和中药品质量保障；- 中医药科室设置和发展：中医科室数量、专业化程度及发展规划。
4. 中医药文化传承指标- 中医文化宣传推广：医院中医文化传统的传承与创新；- 中医传统技艺传承：医院中医药传统技艺的传承与保护；- 中医药教育培训推广：医院中医药教育培训项目的开展和效果。
三、评价细则1. 中医诊疗能力评价- 门诊医生的中医诊断准确率及规范化程度；- 门诊患者的满意度和治疗效果评价；- 门急诊中医医生的服务态度和专业水平评价。
2. 中医科研创新评价- 医院承担的国家级中医科研项目数量和质量；- 发表的相关中医领域科研论文数量及影响力；- 参与的中医药领域国际学术交流和合作情况。
3. 中医药服务体系评价- 中药材采购及存储质量管理；- 中药房开药准确率和药品配比准确度；- 中医药科室门诊手术等服务的专业水平和流程管理。
4. 中医药文化传承评价- 中医药典籍和药物材料的收藏和整理情况；- 中医药传统技艺传授和培养情况；- 中医药文化活动开展及效果评价。
中医医院中医药特色评价细则一、中医药传统文化1.中医药理论阐述清晰：中医医院所提供的中医药特色服务，能够明确解释中医理论的基本观念和原则，包括阴阳、五行、气血、精气、脏腑等概念。
2.中医药文化传承：中医医院积极弘扬中医药传统文化，加强与中医药相关的文化传统活动，提高对中医药经典著作的研究和理解。
3.中医治疗方法多样性：中医医院所提供的中医治疗方法完整且多样化，包括针灸、推拿、中草药、艾灸等，能够针对不同个体和不同病症给予恰当的治疗方法。
二、中医药专业技术1.医师专业能力：中医医院的中医医师应具备扎实的中医基本理论知识，熟练掌握中医诊断方法和中医药治疗技术，能够提供准确的中医诊断和个性化的治疗方案。
2.中医药治疗疗效评价：中医医院能够使用科学合理的评价方法，定期评估中医药治疗的疗效，并确保治疗效果的可靠性和有效性。
3.先进的中医设备：中医医院应配备现代化的中医医疗设备，包括针灸仪器、推拿床、中草药炮制设备等，能够提高中医药治疗的安全性和便捷性。
三、中医药服务标准1.完善的中医辅助检查：中医医院应提供一系列的中医辅助检查手段，如脉诊、舌诊、面诊等，能够全面了解患者的病情和身体状况。
2.中医药处方合理性：中医医生应根据患者的具体病情和体质特点，合理配伍中药，确保药物的安全性和疗效。
3.中医药服务质量保障：中医医院应建立完善的质量管理体系，包括规范的操作流程、标准化的服务流程等，确保中医药服务的质量和安全。
四、中医药医疗环境1.中医院内环境优美：中医医院应提供整洁、舒适的医疗环境，包括室内空气质量、卫生设施等，使患者在接受中医治疗时能够感受到舒适和安心。
2.中医医院服务态度：中医医生和医护人员应具备亲和力和责任心，积极与患者沟通，关注患者的需求和感受。
3.中医院信息化建设：中医医院应建立完善的信息化系统，包括病历管理、医疗资源管理、医疗质量管理等，提高中医药服务的效率和准确性。
五、中医药研究与创新1.中医药科研力量：中医医院应加强科研团队建设，拥有一支具备较高科研水平的中医药研究团队，推动中医药学科的发展和创新。
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
中医药特色指标分析中医药是中国独特的宝贵传统文化遗产之一，具有悠久的历史和深厚的理论基础。
作为中国传统医学的重要组成部分，中医药在世界范围内具有广泛的影响力和重要的地位。
中医药特色指标是评价中医药发展情况和特色的重要指标体系，能够为中医药行业的发展提供科学的依据和指导。
一、经典医案数量指标：中医药特色指标之一是经典医案数量指标。
中医药有着丰富的临床实践经验，其中许多成果记录在经典医案中。
经典医案数量是评价中医药特色及研究热度的重要指标之一、经典医案数量的增长反映了中医药临床实践经验的积累和传承，并能够为中医药理论和实践的发展提供宝贵的资源。
二、中药资源开发利用指标：中医药以中药为主要手段治疗疾病，中药资源开发利用是评价中医药特色的重要指标之一、中药资源开发利用涉及中药材的种植、采集、加工、制剂研发等环节，对于保护中药资源和发展中医药产业至关重要。
中药资源开发利用指标包括中药资源的种类和数量、中药生产企业的数量和规模、中药制剂的创新与研发等。
三、中医药文化传承指标：中医药是中国传统文化的重要组成部分，中医药文化的传承与发展是评价中医药特色的重要指标之一、中医药文化传承指标包括中医药文化的传统教育体系、中医药院校和研究机构的数量和质量、中医药传统文化的传统节日和活动的举办等。
中医药文化传承的发展与保护能够促进中医药传统理论和实践的传承，并为中医药特色的发展提供人才和思想支持。
四、中医药科研创新指标：中医药科研创新是评价中医药特色的重要指标之一、中医药科研创新涉及中医药理论的创新与整合、中药创新药物的研发、中医药科学研究的前沿领域等。
中医药科研创新能够为中医药特色的发展提供理论和实践支持，并提升中医药在全球范围内的影响力和竞争力。
综上所述，中医药特色指标包括经典医案数量指标、中药资源开发利用指标、中医药文化传承指标和中医药科研创新指标等。
这些指标能够客观地反映中医药特色的发展情况和特点，有助于中医药的传承、创新和发展。
三级中医医院评审细则总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全得指标,列为“核心指标"(以★标示),具备单项否决得作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分中医药服务功能(65０分)第一章发挥中医药特色优势得措施(40分)说明:第二章队伍建设(９０分)说明:1.对该部分进行检查时,除查瞧提供得相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证,以验证其材料得真实性。
2。
低于标准＊个百分点,扣＊分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为58、４％,低于标准(60%)１、6个百分点,则扣2分。
(下同)３、访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈、被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。
4。
对医院职能部门负责人进行访谈时,原则上访谈正职,如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数,分母为护理人员总数。
6。
医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员、第三章临床科室建设(160分)说明:1。
对3。
1.１进行检查时,如有内儿科、针推科等,检查时可算2个科室,即认为其设置了内科与儿科(或针灸科与推拿科)、对3。
１、2科室名称检查时,科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名,以中医脏腑名称命名,以疾病、症状名称命名,以民族医学名称命名。
附件7三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章专科建设一、专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。
四、专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。
七、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
八、有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。
第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。
（一）中医药服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
核心标准六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
核心标准七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。
中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。
中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。
核心标准八：临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。
所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。
核心标准九：每个临床科室实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。
核心标准十：重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。
