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监督备案号：建设工程安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：六安市金安区建设工程安全监督站制目录一建设工程安全监督备案申报表二建设工程安全监督计划三建设工程开工安全生产条件复查表四建设工程安全监督通知书五建设工程安全生产监督告知书（安全监督首次会议）六建设工程安全监督交底记录七建设单位安全生产行为监督检查表八监理单位安全生产行为监督检查表九施工单位安全生产行为监督检查表十建设工程安全生产监督抽查记录表十一建设工程安全生产约谈记录十二建设工程施工安全隐患整改通知书十三建设工程施工安全隐患整改完成报告书十四建设工程施工局部停工整改通知书十五建设工程施工复工申请报告书十六建设工程施工复工通知十七中止施工安全监督申请书十八中止施工安全监督告知书十九恢复施工安全监管申请书二十恢复施工安全监管告知书二十一终止施工安全监管申请书二十二恢复施工安全监管告知书二十三建设工程施工阶段安全自检评定表二十四行政处罚记录表二十五建设工程安全事故快报表二十六建设工程安全监督报告二十七其它资料监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：六安市金安区建设工程安全监督站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
《建设工程安全监督档案》2建设工程安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站制目录一建设工程安全监督备案申报表二建设工程开工安全生产条件复查表三建设工程安全监督通知书四建设工程安全生产监督告知书五建设工程安全监督交底记录六建设单位安全生产行为监督检查表七监理单位安全生产行为监督检查表八施工单位安全生产行为监督检查表九建设工程安全生产监督抽查记录表十建设工程安全生产约谈记录十一建设工程施工安全隐患整改通知书十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书十三建设工程施工局部停工整改通知书十四建设工程施工复工申请报告书十五建设工程施工复工通知书十六建设工程施工时期安全自检评定表十七行政处罚记录表十八建设工程安全事故快报表十九建设工程安全监督报告二十其它资料一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报讲明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并讲明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产治理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建筑工程施工安全监督档案资料某某省建筑工程施工安全监督档案资料证书编号:监督编号:工程名称: 学校学生宿舍、食堂改建工程建设单位:施工单位: 某某市第四工程有限责任公司项目经理:安全员:某某省建设工程质量安全监督管理总站制填写说明一、建设工程项目竣工时, 施工单位填写自评后, 由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价, 填写本书。
本书一式三份, 分别由安全监督机构、施工单位各存一份, 另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。
二、第②页由施工单位填写; 第④页由安全监督机构填写。
三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的”建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。
四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容: 有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。
对突出方面应着重表述。
建设工程施工安全监督档案监督注册号:工程名称: 学校学生宿舍、食堂改建工程建设单位: 冷水滩区楠木冲学校勘察单位:设计单位: 某某市某某某规划建筑设计院施工单位: 某某市第四工程有限责任公司监理单位: 某某市城乡建设监理有限责任公司开工日期: 年 6 月 26 日竣工日期: 年 10 月 8 日责任主监员:临时用电安全监督员:施工机具安全监督员:某某市某某某区建设工程施工安全监督站资料使用说明一、本资料一式两份, 必须在施工现场由项目安全员负责保管, 竣工时送一份原件至安监机构审核留档。
其内容须责任监督员监督各责任人及时填写, 不得事后补填, 不得任意涂改。
二、本资料是工程项目完整的安全档案, 是工程项目评定安全等级的依据, 是申请评定”安全文明工地”的依据。
三、本资料是对监理公司安全监理工作的监督依据。
四、本资料是对项目安全监督人员工作考评的依据。
五、本资料是省质安总站对全省各级安全监督机构工作考评的重要依据。
六、受监理工程必须有完整安全监督资料方可进行安全等级评定, 评定书作为工程项目备案的必备资料。
档案编号：重庆市建设工程安全生产监督档案工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：勘察单位：设计单位：监督部门：主监：重庆市建设工程施工安全管理总站制说明1、此档案为安全监督部门工作人员日常安全监督记录所用，一个项目一册。
2、此档案中所填写的内容必须准确简明，不得随意涂改；若确有变动，应另作记录。
3、此档案所作的记录可以作为企业安全信誉等级评定、安全生产许可证年审的依据。
4、此档案若无安全监督人员签字或安全监督部门公章，所记录内容无效。
监督档案目录一、安全报监资料二、工程概况及各方情况三、建设工程开工前安全生产条件审查表四、建筑起重机械设备备案使用登记表五、安全监督记录六、获奖情况及不良行为记录七、工程项目安全生产阶段核验申请表八、监理单位安全职责履行情况九、安全监督综合评定报告十、单位工程安全生产竣工评定表安全报监资料1、建设工程安全管理报监书2、施工单位安全信誉等级证书（复印件）3、施工单位安全生产责任书4、施工单位为从事危险作业职工办理的意外伤害保险凭证（复印件）5、安全生产及扬尘控制专项措施方案6、建筑施工企业安全生产许可证（复印件）工程概况及参建各方情况监督档案建设工程开工前安全生产条件审查监督档案建筑起重机械设备备案使用登记表使用单位：联系人：联系电话：监督员：科长：7获奖情况及不良行为记录监督员：年月日工程项目安全生产阶段核验申请表监理单位安全职责履行情况年月日安全监督综合评定报告单位工程安全生产竣工评定表。
某某省建筑工程施工安全监督档案资料证书编号：监督编号：工程名称：学校学生宿舍、食堂改建工程建设单位：施工单位：某某市第四工程有限责任公司项目经理：安全员：某某省建设工程质量安全监督管理总站制填写说明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。
本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。
二、第②页由施工单位填写；第④页由安全监督机构填写。
三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。
四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。
对突出方面应着重表述。
建设工程施工安全监督档案监督注册号：工程名称：学校学生宿舍、食堂改建工程建设单位：冷水滩区楠木冲学校勘察单位：设计单位：某某市某某某规划建筑设计院施工单位：某某市第四工程有限责任公司监理单位：某某市城乡建设监理有限责任公司开工日期：2006 年 6 月 26 日竣工日期：2006 年 10 月 8 日责任主监员：临时用电安全监督员：施工机具安全监督员：某某市某某某区建设工程施工安全监督站资料使用说明一、本资料一式两份，必须在施工现场由项目安全员负责保管，竣工时送一份原件至安监机构审核留档。
其内容须责任监督员监督各责任人及时填写，不得事后补填，不得任意涂改。
二、本资料是工程项目完整的安全档案，是工程项目评定安全等级的依据，是申请评定“安全文明工地”的依据。
三、本资料是对监理公司安全监理工作的监督依据。
四、本资料是对项目安全监督人员工作考评的依据。
五、本资料是省质安总站对全省各级安全监督机构工作考评的重要依据。
六、受监理工程必须有完整安全监督资料方可进行安全等级评定，评定书作为工程项目备案的必备资料。
档案号(施工安全监督编号)：________________云南省建设工程安全监督档案施工单位：_______________________监理单位：_______________________建设单位：________________________监管部门（章）：________________________归档日期：密级：保管期限：共卷云南省住房和城乡建设厅编制附录E-1 安全生产监督档案（归档）登记表附录E-2 工程施工安全监督申请表登记号附录E-3 工程基本情况表注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。
附录E-4 建设单位法定代表人安全生产承诺书（示范文本）我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。
二、履行法定基本建设程序。
及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
三、依法发包。
遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。
工程中标后严格执行合同约定。
对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。
四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。
六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。
归档编号：
建设工程安全监督档案
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
检测机构：
图审机构：
监督单位：
项目监督工程师：项目监督员：
归档审核：
安全报监证书编号：
保存年限：
临沂高新技术产业开发区建设局制
年月日
建设工程监督档案目录
- 1 -
工程名称：档案编制人：归档核查人：
GXAJ01工程概况表
GXAJ02 施工单位安全保证体系报告表
特种作业人员统计表及上岗证复印件附在表后。
GXAJ03 单位工程分包单位情况汇总表
2、施工控制资料包括保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成
品检测报告及其它。
GXAJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
人员变动单位名称：（盖章）
注：本表由建设单位负责填写。
当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。
GXAJ06 建设工程安全监督计划
GXAJ07 建设工程安全监督计划（续）
制定人：制定时间：年月日审批人：审批时间：年月日复核人：复核时间：年月日
GXAJ08 建设工程安全监督交底记录
日期：年月日
GXAJ09 建设工程安全监督抽查（巡查）记录表
建设工程安全不良行为记录
编号：
：
经查实，你单位/个人存在下列安全不良行为：
现责令整改。
上述行为将按照住建部《建设工程责任主体和有关机构不良记录管理办法》（建质[2003]113号）及其他规定记入单位/个人信用档案。
签收人：电话：
签收时间：
监督人员：
（公章）
年月日注:本单一式二份，接收单位和监督机构各执一份。
建设工程安全整改（隐患）通知书
编号：
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
你们单位建设、施工、监理的工程存在以下安全问题：
责令各方责任主体按有关规定进行处理，将处理、整改结果请于日内报工程安全监督机构备查。
监督人员：
年月日通知单接受人签字:
注:本单一式四份，建设、监理、施工和监督机构各执一份。
建设工程安全整改复查意见
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
我单位于年月日在工程安全监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的工程存在的问题下达了 - 号整改通知书，现提出如下意见：
复查人员：
年月日
建设工程安全整改报告
（工程安全监督机构名称）：根据你单位年月日发出的编号
《建设工程安全整改（隐患）通知书》的要求，对
工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。
整改情况简述（可另加附页）：
附：有关整改资料份。
建设单位项目负责人：总监理工程师：施工单位项目负责人：
建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）年月日年月日年月日注：整改内容涉及其他责任单位的，应在本整改报告中签字并加盖公章。
建设工程安全局部暂停施工通知书
编号：
：
你单位的工程, 经我单位年月日监督检查，发现存在以下较严重安全问题：
违反了第条规定，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从年月日开始。
以上问题需在日内整改完毕，并将整改结果报告和复工申请报监督人员现场复查，符合相关规定后，由我单位签发复工通知书后方可复工。
监督人员（签字）：
科室负责人审批意见（签字）：
分管领导复核意见（签字）：
签发单位（公章）：
年月日签收人员：电话：签收时间：年月日
注：1、责任单位对安全监督机构提出的问题进行整改后，应报送《建设工程复工申请报告》，监督机构下达《建设工程复工通知书》后方可复工。
2、本通知书一式二份，接收单位、监督机构各一份。
GXAJ15
建设工程复工申请表
工程名称：
GXAJ16 建设工程安全复工通知书
GXAJ17 建设工程安全事故报告
GXAJ18 建设工程安全监督执法行政处罚建议书
：
由我单位监督的工程，在监督检查中发
现存在以下严重问题：
根据以上事实，建议建设行政主管部门依据有关法律法规对责任单位予以相应处罚。
特此报告
监督人员签字：
科室负责人签字：
分管领导签字：年月日
附：相关资料
LYAZJ26建设工程安全生产
评定报告
工程名称：
安全报监书编号：
临沂市住房和城乡建设委员会监制
LYAZJ26-01 工程概况及安全监督工作概况表（一）
LYAZJ26-02
工程概况及安全监督工作概况表（二）。
