右室流出道室早的心电图定位和消融

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。

此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。

体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。

体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。

右室流出道室性早搏的射频消融治疗目的探讨射频消融治疗右室流出道室性早搏的方法和疗效。

方法选择52例右室流出道室性早搏患者进行射频消融法治疗，男28例，女24例，年龄15～67岁，平均45．1岁；病史3～14年，平均6．8年均有明显症状，但无器质性心脏病的证据。

多种抗心律药物治疗无效，心电图显示室性早搏均呈左束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、A VF导联为高大的R波。

采用起搏标测。

结果即刻成功率94％(49／52)。

术前与术后1周24h动态心电图检查室性早搏为(11250～37460)次／24h和(0～1120)次／24h，两者间差异(P＜0．01)。

随访2～32个月，无复发。

结论无器质性心脏病顽固性右室流出道室早的导管射频消融是一种安全可靠的方法。

标签：右室流出道；室性早搏；射频消融室性早搏是一种临床上常见的心律失常，近年来报道用射频导管消融(RFCA)治疗室性早搏且疗效明显[1]。

我院和浙一医院从2001年1月至2004年8月对52例室性早搏行RFCA，取得良好的疗效，现报告如下：1资料与方法1．1病例选择：ECG确定为右室流出道单形性室早病人52例(呈典型左束支阻滞图形，V1和v2导联呈QS或rS型；Ⅱ、Ⅲ、A VF导联为高大的R波)，男28例，女24例；年龄15～67岁，平均45．1±5．2岁；病史3～14年，平均6．8年，既往无心脏病史。

经常规体检、心肌酶学、风湿免疫系列、胸部x线、心脏彩超检查均未见异常，所有病人曾应用2～3种抗心律失常药物治疗效果不佳，且心悸症状明显。

术前停用抗心律失常药物5—8个半衰期。

24h动态心电图记录示频发单形性室早(11250～37460)次／24h，有时呈二联、三联律或成对。

1．2标测与消融：经股静脉置人右心室心尖部电极、右室流出道电极，采用起搏标测，标测到室早时提前的心室激动后行起搏刺激。

选择至少11个导联QRS波群相似的起搏部位为消融靶点。

射频功率25～45W，消融过程中如频发室早逐渐减少并消失，则继续消融至200s。

张劲林教授：右室流出道室性早搏消融新理念过去我们认为标测和消融右室流出道（RVOT）起源的室性早搏相对简单。

初学电生理的年轻医生除了室上速外，最先尝试做的便是RVOT起源室早。

在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会暨第二届京津冀心律失常联合论坛上，来自武汉亚洲心脏病医院的张劲林教授为我们介绍了治疗RVOT起源室早的新理念和新方法。

❖张劲林教授根据早年日本学者提出的方法，可将RVOT的解剖分成9个部分，每个解剖部分的室早心电图有各自的特点。

经验丰富的术者根据体表12导联心电图即可初步将室早定位在9分法的具体解剖区域。

经验较少的术者亦可在全部RVOT区域进行起搏标测和激动标测，这便是传统标测和消融RVOT室早的手术方法。

虽然目前为止，传统9分法在临床上仍广泛使用，但消融成功靶点常常位于肺动脉瓣下，即右室流出道前间隔，此处起源的室早更为多见。

尽管导管到位方便，标测便捷，但RVOT流出道室早消融的远期成功率其实并不十分理想，一次手术成功率不到90%。

背后的原因有多种，大家临床体会是，容易标测到的室早往往消融效果较好；然而由于患者紧张、疼痛等心理和生理因素，右室流出道室早往往因此发作不稳定，频率减少，或者消融后室早形态发生改变，这些均导致消融终点不可靠，手术效果不满意。

同时也因为消融游离壁室早时易发生发生心包填塞，手术并发症严重，严重影响了患者预后。

我国医生在国际上首次提出了起源于肺动脉窦（PSC）室早的概念，并刊文在JACC上，由此引起了电生理界的广泛热议。

根据在X线上的投影方位，肺动脉窦在解剖上可分三个瓣叶，分别为左窦、右窦和前窦（图1）。

其中，左窦位置最低，其次为右窦，前窦位置最高。

传统的RVOT前间隔室早，可在肺动脉前窦内成功消融，靶点电位往往在窦性心律下表现出高频低振幅的碎裂尖峰电位，且在室性早搏时该电位翻转到前方，激动顺序明显提前于体表12导联心电图。

这种电位在肺动脉瓣下（即右室流出道）标测时不常见。

右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【摘要】目的：探讨右室流出道(RVOT)室性早搏(室早)的三维电解剖特征及导管消融疗效。

方法：选择12例药物治疗无效的RVOT室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统(Carto)指导下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用4 mm冷盐水灌注导管进行消融。

分析、总结RVOT室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。

结果：RVOT的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7％)，少数起源于肺动脉瓣上(16.7％)，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。

平均放电(2.3±0.5)次可完全终止室早发作。

远期随访复发率较低(16.7％)。

结论：室早多起源于RVOT间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上；即刻消融成功率高。

%Aim: To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts( PVCs) from right ventricular outflow tract( RVOT) . Methods: After PVCs induction under medicine and program stimulation, 12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT. PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping. Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation. Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT, acute and long-term efficacy of catheter ablation. Results: All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping. The foci of PVCs weremainly distributed at the septal plane of RVOT(66. 7% ) , while exceptional cases above the pulmonary artery valve( 16. 7% ) with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset. After (2. 3 ±0. 5) firing tries, PVCs was terminated completely with a benign follow-up results. Conclusion: PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve. Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT.【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(046)004【总页数】4页(P547-550)【关键词】右室流出道；室性早搏；电解剖标测；导管消融【作者】陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【作者单位】郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;北京安贞医院心内科,北京100029;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R541.7室性早搏(室早)是最常见的心律失常，可长期存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的临床价值分析随着医学科技的不断发展，经导管射频消融已经成为一种非常有效的治疗右心室流出道室性早搏的方法。

右心室流出道室性早搏是一种较为常见的心律失常，对患者的生活质量和心脏功能都会产生不良影响，因此如何进行有效的治疗至关重要。

本文将对经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的临床价值进行分析，以便更好地指导临床实践。

右心室流出道室性早搏是指源自右心室流出道的室性早搏，其来源于右心室流出道的心肌细胞。

该类型室性早搏具有较高的频率和易复发性，严重时甚至可导致室颤和猝死。

临床上，右心室流出道室性早搏表现为心前区或心前区不适感、心悸、胸闷等症状。

经导管射频消融已经被证实是一种治疗该病的有效方法，其可以通过摧毁起搏点，阻断异常传导途径，从而减少或消除早搏的发作，达到治疗的目的。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏具有较高的安全性。

由于该方法是经导管进行干预治疗，因此避免了传统手术切开胸腔的创伤，减少了手术的并发症和感染的风险，大大提高了患者的手术安全性。

射频消融治疗过程中可以通过监测心脏电生理参数和3D心脏成像技术，精确定位早搏的起搏点和传导途径，避免了误伤正常心肌，从而降低了治疗的风险，提高了治疗的安全性。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏在临床上具有较高的安全性，可以更好地保障患者的健康。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的效果显著。

许多临床研究表明，该方法可以显著降低患者早搏的发作频率和持续时间，改善心脏的电生理功能，恢复正常的心脏节律。

经过射频消融治疗，患者的心悸、胸闷等症状得到了明显的缓解，生活质量得到了明显的提高。

部分患者甚至可以完全消除早搏的发作，摆脱了心律失常的困扰。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的疗效显著，可以为患者带来明显的临床好处。

该方法还具有较低的复发率。

经过射频消融治疗后，患者的早搏发作频率可以得到有效控制，且随着时间的推移，复发的概率逐渐降低。

起源于瓣环室早的心电图定位和导管消融展开全文特发性室性早搏（简称室早）的起源部位主要包括流出道、瓣环、乳头肌和心外膜，最常见于流出道，并以右室流出道为主，少有起源于心脏瓣环。

通常所指心脏瓣环结构包括二尖瓣环（MA）和三尖瓣环（TA），本文将从瓣环的解剖毗邻关系、起源于瓣环室早的心电图定位以及电生理特征和消融三方面对其做一概述。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆1瓣环的解剖瓣环为纤维结构，处于组织的交界处，与心室流出道流入道，HIS 束等结构毗邻，由于呈环状而涉及心脏间隔及左、右游离壁，且位于房室交界，部位较特殊。

由于心肌结构交替，容易产生两种心肌组织的交叉，或易出现心肌纤维化等，导致室早、室速等心律失常。

因此，熟悉心脏瓣环解剖结构及建立瓣环附近室早的概念对诊断及消融治疗此部位室早具有重要意义。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆2TA起源室早的特点和消融TA是右心系统室早常见起源部位，根据室早起源具体位置及TA 解剖特点，通常将TA分为间隔部和游离壁部，其中游离壁部又可进一步分为外侧部和中部（中部包括上、下两部分）；而从前后方向划分，TA又可分为前、中、后部分。

TA室早中，74％起源于间隔部，26％起源于游离壁；根据前后方向分区结果，则61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。

2.1 TA室早体表心电图表现由于三尖瓣环（TA）解剖地位较低，故下壁导联多呈负向波，尤其以III导联明显，心电图特点：1.Ⅰ导联及aVL导联QRS波多为正向，多数有负向起始波；2.TA游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早、肢体导联多可见“切迹”；3.V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；4.LBBB图形，QRS宽度在149±20ms；5.游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3当前（因解剖地位更靠前）。

2.2 TA室早心内电生理特点及消融TA室早消融的整体成功率为66％。

与MA室早消融相似，除了透视下导管位置特点外，当满足以下电生理条件时，可判断消融导管位于TA：消融电极示房波振幅小于室波，且房波大于0.03mV、室波大于0.35mV。

右室流出道室早心电图诊断三部曲大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。

但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。

此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。

因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。

临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆1起源右室流出道还是游离壁？右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。

但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。

显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。

整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。

右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。

右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。

其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。

因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。

体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。

而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的临床价值分析概述室性早搏是一种心律失常，是指心脏在心搏周期中出现的早于正常搏动的现象。

室性早搏可能在右心室、左心室或双心室发生，其中右心室流出道室性早搏（RVOT-VT）是比较常见的一种。

RVOT-VT在心脏搏动过程中突然出现，可能对患者的心脏功能和生活质量产生严重影响。

传统的治疗方法包括药物治疗和外科手术治疗，但是并不总是有效。

近年来，经导管射频消融治疗RVOT-VT已经成为一种有效的治疗方法，并受到越来越多心脏专家的关注。

RVOT-VT的临床症状和诊断RVOT-VT患者通常会出现心悸、胸痛、头晕、晕厥等症状。

RVOT-VT的诊断需要依靠心电图（ECG）和心脏监测进行，其中ECG可以显示出典型的RVOT-VT的波形。

在确认RVOT-VT 的基础上，需要进一步评估患者的心脏功能和风险因素，以确定治疗方案。

RVOT-VT的治疗方法传统的治疗方法包括抗心律失常药物治疗和外科手术治疗。

这些方法在一些患者身上并不总是有效，且有一定的副作用和风险。

近年来，经导管射频消融治疗RVOT-VT已经成为一种更加有效和安全的治疗方法。

该方法通过导管技术进入心脏，使用射频能量对早搏的部位进行消融，从而消除该部位的过度兴奋和引起心律失常的可能。

经导管射频消融治疗RVOT-VT的临床效果经导管射频消融治疗RVOT-VT已经在临床上得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果。

研究表明，经导管射频消融治疗RVOT-VT可以显著减少RVOT-VT的发作次数和持续时间，提高患者的生活质量。

该方法的安全性也得到了充分验证，手术风险低，术后恢复快，术后并发症较少。

经导管射频消融治疗RVOT-VT的临床价值分析经导管射频消融治疗RVOT-VT的临床价值主要体现在以下几个方面：1. 提高治疗效果：相比传统治疗方法，经导管射频消融可以更精确地定位和消融早搏的部位，从而提高治疗的有效性和成功率。

2. 降低风险和副作用：经导管射频消融是一种微创治疗方法，相比传统的外科手术治疗，术后的疼痛和并发症明显减少。

右室流出道室早、室速的临床心电学特征及消融治疗特发性室性室速是指不伴有明显器质性疾病的室性心动过速（室速），排除电解质紊乱及离子通道疾病等病因，包括流出道室速，左室特发性室速及起源于二尖瓣、三尖瓣、心外膜上接近冠状窦系统附近和乳头肌等部位的室速三大类；流出道室速又以右室特发性室速多见。

起源于右室流出道（ｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｕｔｆｌｏｗｔｒａｃｔ，ＲＶＯＴ）的室性早搏（室早）、室速在室性心律失常中占绝大部分（７０％左右），左室流出道室性心律失常占１０％左右。

现对ＲＶＯＴ室性心律失常做一综述。

１解剖毗邻关系ＲＶＯＴ为室上嵴之上由心肌组织构成的圆锥管状结构，位于肺动脉瓣以下、右室流入道以上、三尖瓣环的顶部。

左冠状窦与右冠状窦紧邻肺动脉漏斗，因此起源于ＲＶＯＴ及主动脉窦的室早心电图表现有重叠，是鉴别重点之一。

肺动脉瓣在心脏瓣膜最高的位置，其位于左前方，其中，右瓣靠近右心耳末端；左瓣位置表浅，直接位于心外膜下；后瓣位于左主动脉的近端和左心耳远端。

心室心肌袖延伸至半月瓣以上几毫米到两厘米，故目前认为肺动脉瓣及以上部分是ＲＶＯＴ室速的起源部位，在此部位消融８０％以上有效（如图1）。

２临床表现ＲＶＯＴ室性心律失常的发病年龄可在６～８０岁，女性比男性多见。

患病表现因人而异，最常见的症状为心悸、心跳停搏感、气短、胸闷；部分患者因心输出量不足和重要脏器灌注不足，也可表现为活动耐力下降、气短、头晕、出汗，少数可有晕厥，甚至心绞痛。

心动过速性心肌病是由持续频发室早引起心脏扩大、心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转，可排除其他原因及其他类型心肌病。

室早负荷是指２４ｈ动态心电图室早数量与总心搏的比值，＜１０％为低负荷。

１０％～２０％为中负荷，＞２０％为高负荷，目前认为高负荷是导致心动过速性心肌病的主要因素；但也有报道，即便是＜１０％的负荷，心动过速性心肌病也有发生。

也有学者提出该病的发生机制包括左束支阻滞所致心室收缩不同步、增加心肌氧耗以及改变正常心肌收缩顺序等。

右室流出道顽固性室性早搏及室性心动过速射频消融的临床探讨王和平;夏雷;丁坤;朱超【期刊名称】《淮海医药》【年(卷),期】2003(021)005【摘要】目的采用导管法射频消融术治疗顽固性右室流出道室性早搏(室早)及室性心动过速(室速)并通过临床效果、安全、可靠等特点方面以探讨该术的可行性和必要性.方法采用起搏标测的方法,以起搏12导联心电图与室早及室速发作完全相同点为消融靶点.以即刻室早消失及右室心尖部和流出道不能诱发室速为消融终点.结果 6例室早消融即刻早搏消失,5例无器质性心脏病室早.24 h动态心电图检查:室性早搏消融前为(16728±2752)次/24 h,消融后为(216±112)次/24 h(P＜0.05).1例先心室间隔修补术后室早消融前为21856次/24 h,消融后为17569次/24 h(P ＞0.05).1例右室心肌病右室流出道室速发作时,药物及食道调搏均未终止发作,行急诊射频消融即刻成功.2 d后再次发作右室流出道另一部位室速,再次行射频消融术成功,随访1月无复发.结论无器质性心脏病顽固性右室流出道室早的经导管射频消融术,是一种安全可靠的方法,对右室流出道且发作时血液动力学稳定的室速经导管射频消融已得到临床认可,值得进一步推广.【总页数】2页(P345-346)【作者】王和平;夏雷;丁坤;朱超【作者单位】安徽省蚌埠市第二人民医院,心内科,233000;安徽省蚌埠市第二人民医院,心内科,233000;安徽省蚌埠市第二人民医院,心内科,233000;安徽省蚌埠市第二人民医院,心内科,233000【正文语种】中文【中图分类】R541【相关文献】1.特发性右室流出道室性早搏触发多形性室性心动过速或心室颤动四例的临床特点[J], 梁延春;王祖禄;梁明;李世倍;金志清;韩雅玲2.分析射频消融用于室性早搏触发特发性室性心动过速/心室颤动患者治疗中的临床效果 [J], 张瑞波3.右室流出道室性早搏及特发性室性心动过速的导管射频消融治疗 [J], 徐波;何国平;周惠芬4.右室流出道室性早搏及特发性室性心动过速的导管射频消融治疗 [J], 徐波;何国平;周惠芬5.右室流出道频发室性早搏射频消融治疗的临床疗效观察 [J], 刘增长;殷跃辉;佘强;罗开良因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）1）右心室流出道室性心动过速心电图起源定位，首先肯定是在右心室流出道起源:①V1导联呈左束支传导阻滞（LBBB）图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V3～V6导联主波向上，呈R波；③aVR、aVL导联QRS波主波向下，呈QS型；④心前区导联QRS波移位（第1个R/S ＞1的胸导联），不早于V3导联，大多在V3导联之后，大多出现在V4导联。

2）右心室流出道间隔部起源的室性心动过速的心电图定位:①I、aVL导联QRS波主波向下（呈QS型）多为前间隔部，如QRS波主波向上（呈R型或QRS型）多为后间隔；中间隔呈正向或负向；② aVL 导联QRS主波向下为间隔部；③QRS时限＜140ms、Ⅱ、Ⅲ导联单向R波且无切迹（如无RR或Rr）。

心前区移行较早；④间隔部起源的室性期前收缩，其胸前导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导无顿挫3）右心室流出道游离壁起源的室性心动过速的心电图定位:①QRS波呈三相的RR或Rr，可能反映QRS时限较长（＞140ms），激动自右心室游离壁向左传导（图3-1-16、17）；②aVL导联QRS 波主波向上为游离壁（左侧壁）室性心动过速；③游离壁起源的室性期前收缩，其S波在V3导联较深（＞3.0mV），胸导联移行一般在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种顿挫的特异性较高，可能反映左室激动。

4）右心室流出道左侧（前内侧部分）与右侧（后外侧部分）室性心动过速的心电图定位:通常I导联的QRS波呈QS型时，室性心动过速起源于前间隔或靠近前间隔的位点（仰卧前后位观察，位于右心室流出道的最左侧部分）。

随起源点右侧移动（位于间隔或游离壁）导联出现R波，并逐渐占主导，QRS波的电轴更向左。

因此:①QRS波振幅呈avl＞**，提示起源点位于右室流出道的左侧；②QRS波振幅呈aVL＜aVR，提示起源点位于右室流出道的右侧。

5）右心室流出道上部与下部室性心动过速的心电图定位:起源点越靠近上部和左侧，V1和V2导联R波振幅越较大。

右心室流出道室性心律失常消融的新策略（全文）右心室流出道室性早搏和室性心动过速发病率高，约占所有功能性室性心律失常的70％。

以往消融策略是采用激动标测加起搏标测结合的策略，消融和标测部位侧重在肺动脉瓣下的右心室流出道，采用的标测手段包括二维标测和三维标测，目前大多数心律失常中心已经抛弃了二维标测的方法，理由是射线量多且手术时间相对较长。

三维标测又包括了多种标测系统和方法，目前常用的有Ensite Arrey球囊非接触标测技术、Carto 逐点标测和多极电极高密度标测，Rhythmia 网篮电极高密度标测方法。

以往的消融策略重点在于消融和标测部位位于肺动脉瓣下，但随着消融技术的不断进步以及积累病例数增加，越来越多的学者发现肺动脉瓣上的消融成功例数越来越多。

我们中心近期连续102例的右心室流出道室性心律失常消融经验发现，所有病人毫无例外的都在肺动脉瓣上找到比肺动脉瓣下更为理想的靶点图并获得成功，初步总结看，其成功率高于瓣下消融且复发率明显低于瓣下消融。

无独有偶，国内学者詹贤章和张劲林等的报道也证实相当一部分病人在瓣下消融失败的病例可以在瓣上消融成功，这也证明肺动脉瓣上消融可能是一个更为合理的消融策略。

从肺动脉瓣的解剖来看，肺动脉的三个窦（即左窦、右窦和前窦）跟右心室流出道紧密相邻，其厚度是射频消融能量可以穿透的范围，因此，理论上讲，由于右心室流出道起源的室性心律失常大多数位于肺动脉与流出道交界移行的区域，从肺动脉瓣上和瓣下消融都可以解决这些起源部位的心律失常。

但如果室性心律失常的起源点远离肺动脉瓣在肺动脉干的位置，则在瓣下消融就会失败。

肺动脉的胚胎发育过程与肺静脉类似，现已经证实，肺静脉里面存在心房肌袖组织，并可以触发房性早搏、房性心动过速及心房颤动，而肺动脉也可能存在这样的与右心室流出道互通传导的心肌组织，这在临床电生理检查的消融中可以得到证实：①在室性早搏时可以在肺动脉内记录到清晰的肺动脉肌袖电位，形态可以多样化，振幅可大可小，持续时间可长可短，且在室性早搏时该电位明显提前，而窦性心律下该电位位于远场心室波的后面，说明是心室传导到肺动脉引起的局部激动，而当室性早搏时该电位发生反转，位于心室远场电位的前面，说明该电位先激动然后下传至心室引起室性早搏；②经常可以在肺动脉干的位置发现比明显的肺动脉电位，这个电位的局部刺激可以下传至心室引起心室激动，其引起的QRS 波与室性早搏一致，而正常人在肺动脉瓣上给予强刺激是无法夺获心室的；③常常可以见到一个起源多种形态的室性早搏，在肺动脉内找到比早搏提前的肺动脉电位，在此处起搏往往可以出现与自然出现的室性早搏形态一致的多种形态的QRS波，说明早搏是通过肺动脉的一个起源点在下传过程中通过不同的传导途径到达心室的不同部位（出口不同）；④在肺动脉瓣下消融过程中经常会出现早搏次数减少，早搏QRS波形态发生变化，说面在瓣下消融的是某一出口，而真正的起源点位于肺动脉瓣上；⑤在以往消融的复发病例中发现，复发的早搏形态与原来发生轻微改变，结果再次消融在瓣上消融成功，说明在瓣下消融的仅仅是出口，而真正的起源点在肺动脉瓣上。