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最新痛风诊疗规范，一文梳理10 大要点！痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
2018 年的数据显示我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，且呈显著年轻化趋势；痛风患病率约为1%～3%，并呈逐年上升趋势。
近年来，关于痛风和高尿酸血症的的研究进展和诊疗经验不断丰富，基于此，中华医学会风湿病学分会制定了《痛风诊疗规范》，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。
现整理主要推荐意见，以供参考学习。
1痛风的分期包括哪些？痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
2018 年欧洲抗风湿病联盟的痛风诊断循证专家建议，将痛风病程分为临床前期和临床期。
临床前期是指无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐晶体沉积；临床期即痛风期，分为痛风性关节炎发作期、发作间歇期、和慢性痛风石病变期。
（1）急性发作期典型痛风发作常于夜间，常见诱因为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰，症状多于数天或2 周内自行缓解。
痛风好发于下肢，最常见于第一跖趾关节；疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，伴有关节及周边软组织红肿、皮温升高，触痛明显。
部分严重者可伴有发热、寒战、乏力、心悸等全身症状。
（2）发作间歇期急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。
多数患者在初次发作后1 ~ 2 年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长、间歇期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。
（3）慢性痛风石病变期长期血尿酸显著升高未受控制，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下或关节内，形成痛风石，导致皮下痛风石和慢性痛风石关节炎。
皮下痛风石：常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。
2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)在2016 年EULAR[1 ]、2017 年英国风湿病协会(The British Society for Rheumatology , BSR ) [2]相继发表痛风治疗管理扌旨南之后,新型治疗痛风的相关证据不断出现。
2020年ACR发布了新的痛风管理扌旨南。
与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。
主要涉及起始降尿酸治疗(urate-lowering therapies , ULT )的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出[3], 现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。
1起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级见表①＞1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作(＞2次/年)。
②选择性建议,起始降尿酸药物治疗的指征是:既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率＜2次/年。
③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病(chronic kidney disease , CKD ) 期，血清尿酸＞90 mg/L ( 540 p mol/L ),或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
④对于无症状的高尿酸血症患者,选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
ft I 的达WiiFAili-iHf i i MI i.$A•l»««m?zU J fffillSftit l 次卫乳疗叩aftnttn•l«iSH愕不IB打W«awnunM F无任代的础址IKI1L址型/LdUilWft!处中・L (w fWKfi.iifftt*.n annTffln便说不安）r 体. i仙»1他・山陕舒＞表1药物降尿酸治疗的适应证随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者,3年期间新发痛风仅为5% ;血清尿酸＞90 mg/L （540 pmol/L ）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。
2020版美国痛风指南解读2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。
医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。
本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。
2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。
前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。
新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。
1痛风降尿酸治疗的指征以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：➤≥1处皮下痛风石；➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。
中等证据弱推荐：以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。
而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。
不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
笔者注解1：中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。
高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020完整版）摘要高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病,严重威胁人民健康。
临床上，该病诊断的规范性及临床治疗达标率均有待提高，其中还欠缺针对患者对该病专家I缶床指南的理解、疾病知识晋及和配合医生执行规范诊疗的重要性的教育。
为此,从患者最关切的问题出发，成立多学科专家和患者共同参与的患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出高尿酸血症/痛风患者实践指南的意见17条，旨在提高患者诊治的依从性,提高该病健康管理水平。
近年来，高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势［1,2,3］，人们对该病的认识亦不断提高,针对该病的临床专家共识或指南不断更新，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。
其中患者对指南的理解和执行是重要环节，为此依托高尿酸血症与痛风病友会，从患者关切的问题出发，组成患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的相关原则，提出如下高尿酸血症和痛风患者实践指南意见17 条。
指南形成方法1 ■指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学硏究中心和高尿酸血症与痛风病友会共同发起，指南首席专家古洁若，首席方法学家杨克虎。
启动时间为2019 年1月20日，定稿时间为2020年4月11日。
2. 指南工作组：工作组由多学科专家和病友会成员组成，多学科专家涵盖风湿免疫科、影像科、内分泌科、伦理学及循证医学等学科专家。
证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。
所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
3. 指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform , / )注册(注册号为IPGRP-2018CN036 \本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014 年发布的《世界卫生组织指南制定手册》,结合国际指南协作网(Guideline International Network , GIN )患者版指南方法学手册,并参考指南硏究与评价(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation 口z AGREEII )工具⑷和国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT ) [5]。
痛风诊疗规范（2020年最新权威发布）痛风诊疗规范专家组中华内科杂志摘要痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。
对患者的短期与长期治疗予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。
除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。
欧洲的患病率为0.9%~2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。
我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。
男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化[1]。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）[2]。
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读11 月 13 日美国风湿病学会学术年会隆重发布了 2020ACR 痛风临床实践指南（草案）。
余金泉医生介绍了部分修改要点「1」。
今天我们一起来解读部分重要内容。
（帅气的余金泉医生在美国 ACR）为什么在痛风发作的急性期可降尿酸？我们已知痛风是尿酸盐结晶所致。
降低血尿酸水平则成为预防复发的关键措施。
在今天，我们提倡血尿酸的达标治疗。
即把血尿酸水平维持在特定偏低的浓度，从而达到几乎永久不复发的目的「2、3、4」。
但，我们习惯上不在痛风发作的时候降血尿酸治疗。
这一做法的依据是急性期降尿酸治疗可能会加重或延长炎症反应。
但是，实际上这更多是基于临床经验，并无高质量研究来支持该做法「5」。
在实际临床工作里，我们看到如下问题：1. 很多痛风病人几乎不间断的痛风发作或持续。
由于没有规范降尿酸治疗，痛风带来的关节炎症无法终止。
因为医生在等待病人痛风不再发作。
2. 由于痛风发作时的抗炎症效果有效，导致病人不再配合医生做降尿酸治疗。
从而带来痛风反复或持续存在。
基于此，我们能否在痛风发作的时候开始启动药物降尿酸治疗呢？一项小规模随机对照试验发现「6」：在痛风发作时启动药物降尿酸治疗并没有引发痛风持续存在。
此后有更多研究证实了该看法「7」。
更强的证据：一些系统回顾证实，在痛风发作时即启动药物降尿酸是可以的「8、9」。
在综合多个研究后，现在美国ACR 最新的痛风指南草案里提出「有条件」时可在痛风发作时启动药物降尿酸治疗。
笔者认为需注意如下风险：1. 警惕合并使用时的药物副反应。
2. 药物降尿酸的强度不宜大，避免血尿酸剧烈波动。
（痛风患者的特征性变化）为什么选择别嘌醇作为一线降尿酸药物？目前国内降尿酸治疗时，很多医生选择苯溴马隆。
但苯溴马隆的安全性值得怀疑----有潜在的严重肝毒性风险。
欧洲的研究证实约17000 人即可有 1 例，而日本研究证实东亚人的概率更高「10」。
除了肝毒性外，促尿酸排泄药物可能增加尿酸盐肾结石的风险。
2020 美国痛风指南
美国风湿年会上，发布了2020 痛风临床实践指南（草案）
1. 急性期就开始降尿酸治疗
只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始。
2. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物
相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。
以往无论患者还是医生都对是否需要长期降尿酸治疗持怀疑态度，而本版指南终于明确，疗程就是没有疗程。
3. 反对查尿液尿酸水平，反对碱化尿液治疗
4. 秋水仙碱不要按说明书用
如果选择使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱（如0.5 mg，tid），而不是大剂量的秋水仙碱，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。
5. 降尿酸治疗一线用药推荐
慢性肾脏病CKD3 期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
6. 限制高果糖玉米糖浆摄入
限制酒精和高嘌呤饮食接受度较高，限制高果糖玉米糖浆摄入应受到更大的重视。
7. 反对维生素C 补充剂
无论疾病活动情况，反对维生素C 补充剂应用。
8. 推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801 基因检测，排除携带者（约为7.4%），以减少严重药物不良反应的发生。
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读Abstract•核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。
目录• 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征• 2.痛风患者初始ULT的建议• 3.ULT起始时机• 4.ULT持续时间• 5.ULT具体药物的使用建议• 6.何时考虑更改ULT策略•7.痛风急性期管理•8.生活方式管理•9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类•➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
•➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
•本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
•强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：–1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）–有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。
（证据级别：中）–痛风频发（≥2次/年）。
（证据级别：高）•对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）•对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）•对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。
（证据级别：高）中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)•对于起始ULT，强烈推荐：–强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：➤1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）➤有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）➤痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：➤强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）➤强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）➤强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）➤建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020完整版）摘要高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病，严重威胁人民健康。
临床上，该病诊断的规范性及临床治疗达标率均有待提高，其中还欠缺针对患者对该病专家临床指南的理解、疾病知识普及和配合医生执行规范诊疗的重要性的教育。
为此，从患者最关切的问题出发，成立多学科专家和患者共同参与的患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出高尿酸血症/痛风患者实践指南的意见17条，旨在提高患者诊治的依从性，提高该病健康管理水平。
近年来，高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势[1,2,3]，人们对该病的认识亦不断提高，针对该病的临床专家共识或指南不断更新，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。
其中患者对指南的理解和执行是重要环节，为此依托高尿酸血症与痛风病友会，从患者关切的问题出发，组成患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的相关原则，提出如下高尿酸血症和痛风患者实践指南意见17条。
指南形成方法1．指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和高尿酸血症与痛风病友会共同发起，指南首席专家古洁若，首席方法学家杨克虎。
启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年4月11日。
2．指南工作组：工作组由多学科专家和病友会成员组成，多学科专家涵盖风湿免疫科、影像科、内分泌科、伦理学及循证医学等学科专家。
证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。
所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
3．指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，/）注册（注册号为IPGRP-2018CN036）。
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分:1、起始降尿酸治疗(ULT)指征2、痛风患者初始ULT得建议3、ULT起始时机4、ULT持续时间5、ULT具体药物得使用建议6、何时考虑更改ULT策略7、痛风急性期管理8、生活方式管理9、同用药物得管理推荐强度分为“强烈推荐”与“有条件推荐”两类:➤强烈推荐:有中、高级别证据支持,获益大于风险。
➤有条件推荐:获益与风险可能更为平衡,与/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中得建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6、8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]得降尿酸治疗建议。
1、起始ULT得指征强烈建议对具有以下任一特征得痛风患者起始降尿酸治疗:➤1个或多个皮下痛风石。
(证据级别:高)➤有证据表明存在痛风引起得任何形式得放射学损伤。
(证据级别:中)➤痛风频发(＞2次/年)。
(证据级别:高)对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(＜2次/年)得患者,有条件推荐起始ULT治疗。
(证据级别:中)对于首次痛风发作得痛风患者,有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:伴有中度至重度慢性肾病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dL(535、5umol/L)或尿石症得患者。
(证据级别:中)对于无症状高尿酸血症患者,有条件推荐不起始ULT。
(证据级别:高)2、痛风患者初始ULT得建议对于起始ULT,强烈推荐:➤强烈推荐别嘌醇作为ULT得首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3)。
(证据级别:中)➤强烈推荐在中、重度CKD患者中(CKD＞3期),别嘌醇与非布司她得选择级别优先于丙磺舒。
(证据级别:中)➤强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。
(证据级别:中)➤建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量＜100mg/d(对于CKD＞3期患者,剂量应更低);非布司她起始剂量＜40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：?强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
?有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：?1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）?有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）?痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：?强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）?强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）?强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）?建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
. 376 .CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Apr. 2021, Vol. 21, No.4•指南解读•2020年美国风湿病学会《痛风管理指南》解读李秀，张姬慧，聂英坤哈尔滨医科大学附属第二医院风湿免疫科（哈尔滨150086)【摘要】痛风是最常见的炎性关节炎，其特征是尿酸盐增高和单钠尿酸盐（M SU)晶体沉积在组织中，引起关节炎、软组织肿块（即痛风石）、肾结石和尿酸盐肾病，对患者健康相关生活质量有重大影响。
美国风湿病学会(A C R)于2020年6月发布了《痛风管理指南》。
该指南提出了42条建议（包括16条强推荐建议），阐述了降尿酸治疗（U L T)的适应症、启动方法、持续管理、痛风发作、痛风患者和无症状高尿酸血症患者的生活方式和其他药物治疗策略。
.本文对其进行解读，以期为临床实践提供参考。
【关键词】痛风；降尿酸；治疗；管理；指南解读2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout: an interpretationLIXiu, ZHANG Jihui, NIE YingkunDepartment of R heumatology, The Second Affiliated Hospital of H arbin Medical University, Harbin 150086, P.R.ChinaCorrespondingauthor:LIXiu,Email:****************【A bstract】Gout is the most common inflammatory arthritis, which is characterized by elevated urate and monosodium urate (MSU) crystal deposition in tissues, leading to arthritis, soft-tissue masses (tophi), nephrolithiasis, andurate nephropathy. It has a major impact on health-related quality of life. The American College of Rheumatology (ACR) published ACR guidelines for the management of g out in June 2020, in which 42 recommendations (including 16 strong recommendations) were generated. The guideline described indications for urate-lowering therapy (ULT), approaches to initiating, ongoing management, gout flares, and lifestyle and other medication strategies in patients with gout and in individuals with asymptomatic hyperuricemia. This paper interprets it to provide references for clinical practice.【Key words 】Gout; Urate-lowering; Treatment; Management; Guideline interpretation痛风是最常见的炎性关节炎，在美国约有920 万成人患病（患病率3.9%) m,在我国患病率约为 1%~3%121。
2021年痛风临床管理（全文）痛风和高尿酸血症患病率逐年升高，其规范管理受到国内外广泛关注。
2020年5月11日，2020年版美国风湿病学会（ACR）制定的痛风管理指南（以下简称2020 ACR痛风指南）正式在线发布。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会（以下简称痛风学组）第一时间进行商讨，并于5月31日下午召开指南解读会。
在赵岩教授和邹和建教授的主持下，9名参会专家分别对指南的更新要点，以及在我国的合理应用做了相应的评析和建议。
会后在痛风学组40名委员中对涉及2020 ACR痛风指南制定的42条推荐意见进行匿名调研，最终收集37份有效问卷。
现就问卷调研结果及会议中专家讨论概要进行总结。
一、起始药物降尿酸治疗（ULT）的指征1.强烈推荐：有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT：皮下痛风石≥1个[2020 ACR痛风指南（下同）证据级别：高]，有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害（证据级别：中），或痛风频繁发作（≥2次/年）（证据级别：高）。
该推荐痛风学组内无异议，同意度100%。
2.有条件推荐：对曾经发作>1次，但发作不频繁（<2次/每年）的痛风患者开始ULT（证据级别：中）。
该推荐痛风学组内同意度86.49%（32/37），13.51% （5/37）表示中立。
中立原因：需更多证据明确这种情况下ULT可获益；应根据血尿酸水平个体化评估，如血尿酸<480 μmol/L（8 mg/dl）且每年发作<2次的患者可暂不用降尿酸药物；需充分考虑长期服药的利弊，应密切随访，并积极调整生活方式等。
3.对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始ULT。
以下情况除外，首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（CKD 3期及3期以上）、血尿酸>540 μmol/L（9 mg/dl）或尿路结石的患者，有条件推荐起始ULT（证据级别：中）。
该推荐痛风学组内同意度94.59%（35/37），5.41%（2/37）表示中立。
2020痛风诊疗规范(完整版)2020年痛风诊疗规范（完整版）痛风是一种晶体相关性关节病，由单钠尿酸盐（MSU）在关节中沉积引起。
高尿酸血症是痛风的直接原因，而高尿酸血症则与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少有关，属于代谢性风湿病的范畴。
除了关节损害外，痛风患者还可能伴随肾脏病变和其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风是一种全球性疾病，患病率在不同国家和地区有所不同。
欧洲的患病率为0.9%~2.5%，而美国的患病率逐年增长，从1988年至1994年的2.64%升至2007年至2010年的3.76%。
虽然我国缺乏全国范围的流行病学调查资料，但根据不同时间和地区的报告，我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。
男性更容易患病，女性大多在绝经期后出现。
根据国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据，男性患者比女性患者多15倍，平均年龄为48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
尽管我国痛风不少见，但规范化诊疗的普及仍然不足。
XXX痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊。
本规范还为痛风患者的短期和长期治疗提供建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
临床表现一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
而在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。
1.急性发作期典型的痛风发作常在夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，约12小时左右达到高峰。
疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。
症状通常在数天或2周内自行缓解。
2020 美国痛风指南
美国风湿年会上，发布了2020 痛风临床实践指南（草案）
1. 急性期就开始降尿酸治疗
只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始。
2. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物
相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。
以往无论患者还是医生都对是否需要长期降尿酸治疗持怀疑态度，而本版指南终于明确，疗程就是没有疗程。
3. 反对查尿液尿酸水平，反对碱化尿液治疗
4. 秋水仙碱不要按说明书用
如果选择使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱（如0.5 mg，tid），而不是大剂量的秋水仙碱，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。
5. 降尿酸治疗一线用药推荐
慢性肾脏病CKD3 期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
6. 限制高果糖玉米糖浆摄入
限制酒精和高嘌呤饮食接受度较高，限制高果糖玉米糖浆摄入应受到更大的重视。
7. 反对维生素C 补充剂
无论疾病活动情况，反对维生素C 补充剂应用。
8. 推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801 基因检测，排除携带者（约为7.4%），以减少严重药物不良反应的发生。
