痛风管理的最新国内外指南比较

2023痛风诊疗规范（完整版）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与噤吟代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。

除关节损害，痛风患者亦可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。

痛风是全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。

欧洲痛风患病率为0.9%~2.5%。

美国痛风患病率亦逐年增长，从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%o2018年我国慢性病及危险因素监测数据显示，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%,男性为24.5%，女性为3.6%,而青年男性（18-29岁）患病率达32.3%,呈显著年轻化趋势。

我国尚缺乏全国范围的痛风流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风患病率约为1%~3%,并呈逐年上升趋势，男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，男：女为15：1,平均年龄48.28岁，患病逐步年轻化，青少年患者亦不罕见。

一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。

2018年欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和临床期（即痛风期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风石病变期）。

1 .急性发作期：典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h 左右达高峰。

疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。

受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。

症状多于数天或2周内自行缓解。

多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。

首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。

痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节亦可受累。

随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到舐骼关节、肩关节或脊柱关节，亦可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。

痛风指南：发达国家是这样治疗痛风的前沿：痛风是一种最常见的炎症性关节病，在西方国家男性的患病率约为1%～2%。

随着我国人民生活水平的不断提高，痛风的患病率也呈逐年上升趋势，目前已经接近西方发达国家水平。

痛风是由于血尿酸水平持续升高，导致单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积所致。

高尿酸血症和痛风与糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾脏病等密切相关，是上述疾病发生发展的独立危险因素，也直接导致了患者长期生活质量的下降。

2002～2008年荷兰全科医师学会、欧洲风湿病学会、英国风湿病学会以及日本痛风和核酸代谢学会均陆续颁布了痛风治疗指南，为合理规范化诊治痛风提供了重要依据。

治疗药物和新型影像学技术（高频超声和双能CT）的应用进一步推动了痛风诊治的发展。

2012年美国风湿病学会在循证医学证据基础上，结合专家根据患者具体临床情况给出的意见，针对痛风治疗提出了新的指南，包括非药物性干预和药物治疗。

2013年多个国家又联合提出了痛风诊断和治疗推荐。

为了更好地指导我国临床医师在实践中结合患者具体情况制订合理的治疗方案。

1痛风的治疗目标：普遍目标：痛风的治疗目标已经非常明确，最新的几项推荐或指南一致强调血尿酸水平降至360μmol/L（6mg/dl）以下是治疗的最低目标；痛风石患者目标：对于已有痛风石的痛风患者，为了更好地长期改善患者的临床症状和体征，应将血尿酸水平降至300μmol/L（5mg/dl）以下。

因此在治疗过程中需要严密监测患者血尿酸水平，另外也需要关注关节炎发作的频率和痛风石的大小。

最终目标：对于痛风患者，关节炎不再发作、痛风石逐渐被吸收也是治疗的重要目标。

2痛风的诊断：在关节积液或痛风石中发现单钠尿酸盐晶体仍然是诊断痛风的最有利依据。

临床发现典型痛风石或对秋水仙碱治疗反应好，支持痛风诊断，除此以外的多数情况下，临床、实验室以及传统X线检查对于诊断的帮助不大。

对于11项研究的荟萃分析显示：新型影像学技术（超声、双能CT）对于痛风诊断有帮助。

骨科精读2022NICE指南：痛风的诊断和管理！2022年6月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了痛风的诊断和管理指南。

本文主要针对主要涵盖了痛风的诊断和管理，并针对痛风的诊断，痛风发作的管理以及长期管理和转诊提供指导建议。

诊断与评估症状与体征➤出现以下任何情况均可能提示痛风：•单侧或双侧第一跖趾（MTP）迅速出现（通常在一夜之间）剧烈疼痛并伴有红肿；•痛风石。

➤痛风通常发生迅速（通常在一夜之间），除了第一个MTP 关节以外，其他关节也可迅速出现剧烈疼痛、红肿或肿胀，如足中部、踝关节、膝关节、手、腕关节、肘关节。

➤对于出现关节疼痛、红肿、肿胀的患者，需评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎症性关节炎的可能性。

➤如果怀疑患有化脓性关节炎，应根据当地规定立即转诊。

➤对于出现慢性炎症性关节痛的患者，应考虑慢性痛风性关节炎。

➤对于痛风疑似患者，应详细询问病史并进行体格检查以评估症状和体征。

诊断➤对于有痛风症状和体征的患者，应测量血尿酸水平以明确临床诊断（血尿酸水平≥360 μmol/L [6 mg/dl]）。

如果在发作期间血尿酸水平低于360 μmol/L（6 mg/dl），并且强烈怀疑痛风，则在病情稳定至少 2 周后重复血尿酸水平的测量。

➤如果痛风的诊断仍然不确定或未明确，可考虑关节抽取和显微镜检查关节液。

➤如果无法进行关节抽吸或痛风的诊断仍然不明确，可考虑使用X 射线、超声或双能 CT 检查。

急性期痛风的管理➤考虑到患者的合并症、联合处方和偏好，将非甾体抗炎药（NSAID）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素作为痛风发作的一线治疗。

➤考虑为正在服用非甾体抗炎药治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。

➤如果NSAID 和秋水仙碱存在禁忌、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素来治疗痛风发作。

➤除非 NSAID、秋水仙碱和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效，否则痛风发作不应使用白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗。

一、《指南》首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。

1.首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见：无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀可以作为亚临床痛风的依据（2C）。

难治性痛风的诊断需要具备以下三条中至少一条:(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍≥6mg/dL；(2)接受规范化治疗痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和/或进展性痛风石（2C）。

2.首次对碱化尿液相关问题进行了推荐：建议晨尿pH值<6.0的高尿酸血症和痛风患者尤其是正在服用促尿酸排泄药物的患者定期监测晨尿pH值(2C);可应用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值(2C)；pH值<6.0时建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液使晨尿pH值维持在6.2～6.9以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。

3.首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐：高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂(2C)不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗(1C);高尿酸血症和痛风患者合并高甘油三酯血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；高尿酸血症和痛风合并高胆固醇血症患者，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B)；高尿酸血症和痛风合并糖尿病的患者，降糖药建议优先选择兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物(2C)。

二、部分临床问题1无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标根据合并症情况对无症状的高尿酸血症患者进行区分，无合并症患者药物起始时机和控制目标分别为比有合并症患者更宽松，有1个单位的差别。

2、痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机根据具体情况划分为3类，痛风急性发作患者，常规痛风患者以及含有特殊情况的痛风患者，对每类进行了不同的推荐。

国际中医临床实践指南痛风(2024-03-14)
世界中医药学会联合会;仝小林;王承德;范永升;温成平;黄琳;李宣霖;谢志军;陈耀龙
【期刊名称】《世界中医药》
【年(卷),期】2024(19)9
【摘要】国际中医临床实践指南·痛风(以下简称“本指南”)是依据现有的研究证据、特定方法制定的声明性文件,不是医疗行为的标准或规范。

临床医师可参考本指南结合患者具体情况制定个体化治疗方案。

痛风是严重危害人类健康的代谢性风湿疾病,在全球范围内具有较高的患病率、致残率。

现行国际临床实践指南从痛风的诊断、治疗和管理等方面提出了建议。

【总页数】7页(P1223-1229)
【作者】世界中医药学会联合会;仝小林;王承德;范永升;温成平;黄琳;李宣霖;谢志军;陈耀龙
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】R255.6
【相关文献】
1.国际中医临床实践指南糖脂代谢病(2021-10-14)
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5.原发性视网膜色素变性国际中医临床实践指南
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世界各国的痛风指南比较近年来随着生活水平的提高和生活方式的改变，历史上的富贵病痛风的发病率越来越高，在我国其发病率从1998年的0.33%上升到2003年的1.34%，成为风湿科门诊的常见病。

与此同时，近些年医学界对痛风进行了大量的研究，在痛风的治疗策略、新药的研发及传统药物的用法等很多方面都取得了很大进展。

各个国家先后发布了痛风的诊治指南，包括2010年中国指南、2011年EULAR指南、2012年ACR指南等。

下面通过对各国痛风指南比较的角度，来再次理解痛风的诊治。

由于发布时间不同，研究背景不同，各个国家的痛风指南有相同的地方，也有不同的地方。

总的来说，对于痛风的治疗策略是一致的，都从单纯的镇痛治疗，转变为疾病的综合管理，均强调非药物治疗的重要作用。

非药物治疗包括饮食指导，戒烟，减肥，治疗合并症等情况。

ACR指南还特别强调患者教育还应包括痛风急性发作的识别及自我用药，更有利于尽早控制症状。

药物治疗主要包括以下几个方面。

一、急性期的药物治疗痛风急性发作期需要给予抗炎镇痛药物治疗，且应及早足量应用，在这一观点上，各国指南的观点是一致的，但药物选择上有所不同。

我国指南推荐一线用药为秋水仙碱、NSAIDS类药物，不包括糖皮质激素。

ACR和EULAR指南推荐一线药物为秋水仙碱、NSAIDS类药物及糖皮质激素，且认为三者没有优先推荐，临床上应根据患者的喜好、禁忌情况及先前的治疗反应等方面进行选择。

最近的一项系统回顾研究发现NSAIDS类药物包括COX-2抑制剂，糖皮质激素、秋水仙碱治疗急性痛风均有效，除此之外发现ACTH、白介素1受体拮抗剂卡纳单抗也有效，该系统回顾共纳入了30项RCT研究。

秋水仙碱是治疗急性痛风发作的传统药物，但其用法有较大变革。

2010年我国指南发布时，仍推荐传统大剂量用法。

但2011年的EULAR指南和2012年的ACR指南均推荐小剂量用法（负荷量1.2mg,1h后0.6mg,12h后给予预防用剂量0.6mg Qd/bid，直到缓解）。

【摘要】对比2012年美国风湿病学会（ACR ），2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR ），2016年中华医学会风湿病学分会（CRA ），2017年英国风湿病协会（BSR ）的痛风指南和2018年中国台湾多学科工作组制定的专家共识的推荐要点，从患者教育、饮食和生活方式、急性痛风发作的管理、降尿酸药的合理应用、预防急性痛风复发5个方面分析，以供临床实践中参考。

【关键词】痛风指南诊治吴华香，医学博士，主任医师，博士生导师，现任浙江大学医学院附属第二医院风湿科主任，浙江省医师协会风湿免疫科医师分会会长，浙江省医学会风湿病学分会第一届委员会主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会常委，中华医学会风湿病学分会第6、7、9届委员，第8届常委，中国医师协会免疫吸附学术委员会副主任委员。

《中华风湿病学杂志》、《浙江医学》等杂志编委。

从事临床、教学和科研工作三十年。

对痛风、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、骨质疏松症等风湿病的诊断和治疗积累了丰富的临床经验。

主持和参与国家自然基金等国家级项目9项、省级课题5项，发表论文70余篇，SCI 论文14篇，参与的项目获得国家科技进步二等奖、浙江省科技奖一等奖和浙江省中医药科学技术奖一等奖,浙江省科学技术进步奖一等奖。

痛风是一种尿酸盐（MSU ）沉积所致的晶体相关性关节病，是一种炎症性疾病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。

痛风患病率在全球范围内呈上升趋势。

中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变导致近年来痛风和（或）高尿酸血症患者不断上升。

关于高尿酸血症及痛风的规范治疗越来越受人们重视。

近年来世界各地陆续出台或更新了原发性痛风的诊疗指南。

本文比较了2012年美国风湿病学会（ACR ）[1-2]、2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR ）[3]、2016年中华医学会风湿病学分会（CRA ）[4]、2017年英国风湿病协会（BSR ）[5]和2018年中国台湾多学科工作组[6]制定的痛风指南或专家共识，分析各个指南的异同点，进一步理清思路。

谁才是痛风的一线用药？且看这两大指南同与不同！*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考指南在手，再也不怕痛风啦！中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科戴冽教授在2020年12月12日的中国医师协会风湿免疫科医师分会年会讲解了《国际与我国痛风指南的解读与比较》，小编为大家整理了一番，一起回顾一下吧~痛风患者超过4千万，这个数据真吓人！大会伊始，戴冽教授首先介绍了痛风的流行病学特点，在2017年，全球患病人数超过4千万，每年发病超过7百万，我国痛风患者约1600万，男性高于女性，高龄患病率增加。

患病率和发病率在全球呈现上升趋势，在不同国家的患病率介于＜1%至6.8%之间，肥胖和合并症是痛风重要的危险因素，也是痛风患病率和发病率升高的重要驱动因素。

再不减肥可不行了！戴冽教授介绍了有关痛风的危险因素：1、饮食危险因素：红肉、海鲜、果糖、含糖饮料、酒精。

保护因素：低脂酸奶、咖啡、维生素C、得舒（DASH）饮食、全素食。

2、研究人员纳入16760人的Meta发现，63种饮食因素加起来导致血尿酸变异度只有0.3%,而基因多态性可以解释23.9%，基因和饮食对血尿酸的影响程度仍有争议，但可以肯定的是，超重或肥胖对血尿酸变异度（44%）的影响超过任何一种饮食因素。

体质数（BMI)≥30kg/m2者痛风的风险是＜30kg/m2的2.24倍，通过一些手段，如减重手术，可降低痛风的危险性40%。

3、除了与胰岛素抵抗相关的高血糖、高血脂、高血压，近年来痛风领域新发现了一些合并症，外周血管疾病、心房颤动、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、勃起功能障碍、深静脉血栓。

两大指南在手，诊治痛风有办法！痛风的管理仍然不尽如人意，只有不到一半的患者服用降尿酸药物，患者对降尿酸治疗的依从性很差，治疗中断率高，所以国内外不断推出指南，中华医学病风湿病学会于2016年推出中国痛风诊治指南，并发表于中华内科杂志。

2020年美国风湿病学会（ACR）发布了痛风诊治指南。

关于痛风，临床实践指南18条最新建议来袭！全球范围内，高尿酸血症/痛风的发病率逐年上升，我国也不例外。

数据显示，我国高尿酸血症和痛风的患病率分别为13.3%和1.1%，并呈明显上升趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。

第一部分：饮食与体重管理▌建议1：痛风患者是否需要限制饮酒？长期以来，饮酒被认为是诱发痛风及反复发作的危险因素。

也有部分研究发现，适量饮酒能够预防痛风反复发作。

但基于目前现有证据，APLAR 2021指南建议：痛风患者应限制饮酒（推荐强度：弱，证据等级：很低）。

▌建议2：痛风患者是否需要限制高嘌呤食物？高嘌呤饮食是高尿酸血症、痛风及复发性痛风的重要因素，但因目前缺乏足够的循证医学证据，APLAR 2021指南未明确提出相关建议支持或反对高嘌呤食物摄入（推荐强度：无，证据等级：很低）。

▌建议3：痛风患者是否需要减重？体重增加是痛风发生的独立危险因素，APLAR 2021指南认为：身体质量指数与血清尿酸水平呈正相关，减重是痛风治疗的一部分，建议对超重或肥胖患者给与减重干预治疗，以降低血尿酸水平并防止痛风发作（推荐强度：弱，证据等级：很低）。

第二部分：具有亚太特征的传统治疗▌建议4：痛风急性期，针灸是否可用于缓解疼痛？针灸疗法是亚太地区广为流行的传统疗法。

APLAR 2021指南指出，部分研究证实了针灸在痛风中缓解疼痛的疗效，但由于不同研究之间存在高度异质性，因此推荐：无法耐受一线抗炎症药物治疗的痛风患者，可选择针灸疗法缓解疼痛（推荐强度：弱，证据等级：很低)。

▌建议5：痛风患者是否可以接受草药治疗？亚太地区部分国家，草本药物（herbal medicine）用于治疗痛风。

但因目前缺乏足够的循证医学证据，APLAR 2021指南没有明确提出相关建议支持或反对草本药物治疗痛风（推荐强度：无，证据级别：很低）。

第三部分：无症状高尿酸血症▌建议6：无症状高尿酸血症合并高血压是否需要药物降尿酸治疗（ULT）？高尿酸血症和痛风是慢性肾脏疾病、心脑血管疾病的独立危险因素。

最新：痛风患者规范化治疗指南202()年ACR发布了新的痛风管理指南，与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。

主要涉及起始降尿酸治疗的指征，药物的选择、治疗的时机、服用特定降尿酸药物患者的建议、改变降尿酸治疗的建议、急性发作的治疗、痛风患者的生活方式管理等，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。

(一)起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级①A1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作(》2 次/年)。

②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1 次以上的痛风发作，但发作频率＜2次/年。

③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病(chronic kidnuy disease , CKO) A3期，血清尿酸＞9() mg/L ( 540 ymol/L),或者肾结石患者起始降尿酸治疗。

④对于无症状的离尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。

表1药物降尿酸治疗的指征建议对于有1个或1个以上皮下痛风石的患者，强烈建议起始降尿酸治疗证据等级高强烈推荐对于岀现放射学损伤的痛风患者，强烈建议起始降尿酸治疗中强烈推荐对于痛风频繁发作的患者（2 2次/年），强烈建议起始降尿酸治疗高强烈推荐对于曾经岀现过1次以上发作•但发作频率＜2次/年的痛风患者，选择性建议起始降尿酸治中选择性推荐疗对于首次发作痛风，选｝睪性建议不要起始降尿酸治疗中选择性不推荐对于首次痛风发作并且伴有慢性肾脏病上3期，血清尿酸＞90 mg/威有尿路结石的患者”极低选择性推荐选择性地开始降尿酸治疗对于无症状的高尿酸血症患者，血清尿酸＞68 mg/L,无痛风发作或皮下痛风石.选择性地建高选择性不推荐议不要开始降尿酸治疗（别嚓醇、非布司他、丙磺舒）随机对照试验显示，对于无症状的离尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%;血清尿酸a 90 mg/L （540 ymol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅2（）%出现痛风。