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首都经济贸易大学研究生招生体格检查表
报考院系报考专业体检日期体检号组号
姓名出生日期民族
性别籍贯婚否
【照片】
（体检机构
加盖毕业院校联系电话
骑缝章）现住址
既往病史（此栏由
学生如实提供）
检查者：俞自萍色盲检查图
（）检查结果：
色觉
眼科单色识别能力检
查：医师签名：
检查
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者：血压／mmHg
发育情况内检查结果：
心脏及血管呼吸系统
科
医师签
名：神经系统
肝厘米性质腹部器官脾厘米性质
1
首都经济贸易大学研究生招生体格检查表
身高厘米体重千克
检查者：
检查结果：
皮肤外
颈部
科四肢
淋巴
胸片
血液检测
体检机构
意见
面部
脊柱
关节
医师签名：
其他
医师签名：
医师签名：
考生体检结果为：
1.合格□
2.专业受限□
3.不合格□
其他需要说明的问题：
主检医师签名：体检机构公章
年月日
1.考生照片须与报名时的照片版本一致，并由体检机构盖骑缝章。
2.“既往病史”一栏，务必如实填写，不得隐瞒严重病史。
有关说明
3.考生和体检机构必须如实检查，一旦发现有弄虚作假或隐瞒真实
情况的行为，无论是否入学，我校都将取消考生录取资格，并追究
相关人员责任。
注：本表请正反面打印。
2。
大连医科大学硕士研究生招生体格检查表
考生编号：
专业：体检日期：年月日姓名性别出生年月日婚否
照
片文化程度民族职业
籍贯省市（县）现通讯地址
本科学校
医院骑缝章既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右矫正右矫正度数：医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻
喉科
3、口腔科
左视力左矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇颚门齿
其他
外科身长公分体重公斤皮肤医师意见
签字淋巴甲状腺脊柱
四肢
关节平跖足
其他
内科
血压
毫米
汞柱
心率次/分
医师
意见
（签字）发育及
营养状况
口吃
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血肝功尿
胸部放射线
检查
医师签字：其他检查
体检结论负责医师签字：（盖章）体检医院
意见
体检医院：（盖章）复审意见复审单位签字：（盖章）备注
注：做常规体检即可，至少应包括肝功测试和透视。
正反双面打印！。
