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临床医师病历分析例题――急性肾小球肾炎（链球菌感染后）［病例摘要］男性，21岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。
近1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/ 日，尿色较红。
于外院查尿蛋白（++）, RBC WB（不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加6kg. 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5 C, P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmH,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC 7.7 X 109/L，plt : 210X 109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1高倍，RBC 20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr: 140umol/L.血IgG、IgM、IgA 正常，C3：0.5g/L ，ASO：800IU/L ，乙肝两对半（-）［分析］一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）（二）诊断依据1. 在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg2. 化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低3. 链球菌感染史和ASC高二、鉴别诊断（ 5 分）1. 其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2. 膜增殖肾小球肾炎3.IgA 肾病4. 急进性肾小球肾炎5. 全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查（ 4 分）1. 腹部B超双肾大小2. ANA 谱3. 必要时肾活检四、治疗原则（ 3 分）1 .一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2. 抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等3. 中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
第三章病例分析一一急、慢性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎概念急性肾小球肾炎简称急性肾炎（简称急性肾炎），是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，并可伴有一过性肾功能损害。
多见于链球菌感染后，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN） o临床表现主要发生于儿童。
发作前常有前驱感染，潜伏期7・21天，一般为10天。
典型的急性PSGN临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，患者的病情轻重不1•尿液改变多数病人有肾小球源性血尿，常伴有轻、中度的蛋白尿，尿量减少常见，但无尿很少发生。
2•高血压一般为轻、xx高血压。
3•水肿典型表现为晨起时颜面浮肿或伴有双下肢水肿。
4•心功能衰竭可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。
5•肾功能异常部分可在早期出现一过性氮质血症。
一般经利尿治疗数日后恢复正常。
实验室检查1・尿液检查镜下或肉眼血尿、蛋白尿。
血尿和蛋白尿会持续数月，常于1年内恢复。
2』1L常规检查可有轻度贫血，白细胞计数可正常或升高，ESR急性期可升高。
3•肾功能检查急性期表现为一过性氮质血症，血肌肝很少超过正常上限。
4•有关链球菌感染的细菌学和血清学检查(1)咽拭子和细菌培养：阳性可提示A组链球菌感染，但阳性率较低。
(2)ASO：滴度升高有诊断价值。
5•免疫血检查早期C3下降，8周内逐渐恢复到正常水平，为PSGN的重要特征。
诊断链球菌感染后1・3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可做出临床诊断。
鉴别诊断1 •系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)潜伏期较短，多于前驱感染后1-2 0内出现血尿等急性肾炎综合征症状。
患者血清C3多正常。
结合肾活检可明确。
2•其他病原微生物感染后所致的急性肾炎常于感染的极期或感染后3-5天出现。
病毒感染引起者临床症状较轻，血清补体多正常，水肿，高血压少见，肾功能正常。
3•膜增生性肾小球肾炎(又称系膜毛细血管性肾小球肾炎)临床表现类似急性肾炎综合征，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下，8周内不恢复，病变持续进展，无自愈倾向。
