第三节毛细支气管炎【ICD-10编码】【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6 个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。
微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。
本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。
【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），90％的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40％发展为下呼吸道感染。
因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。
其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。
【诊断要点】1. 症状（1）本病发生于2 岁以下小儿，多数在6 个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。
（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。
呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。
（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。
（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。
（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72 小时，病程一般约为1～2 周。
2. 体征（1）体格检查发现呼吸浅而快，60～80 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200 次/分。
（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。
肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。
（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。
（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。
3. 辅助检查（1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。
（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。
（3）X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。
10%的病例出现肺不张。
（4）肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。
下降（5）血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。
典型病儿可显示PaO2和PaCO正常或增高。
pH值与疾病严重性相关。
病情较重者可有代谢性酸中2毒，由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。
严重者可发生I型或II型呼吸衰竭。
【鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。
1．儿童哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。
毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。
2．原发型肺结核常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。
3．其他疾病如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。
【治疗】1. 一般治疗（1）护理：①合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜；注意隔离，以防交叉感染。
②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。
咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。
总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。
根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。
（3）其他一般治疗：①氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。
②重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。
一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。
③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。
但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。
2. 对症治疗（1）喘憋的治疗：①喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。
缺氧明显时最好雾化给氧。
②使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状，用法：<2岁，2～4ml/次，轻症患儿每日3～4次，直至出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3～4次，直至出院；③射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：每次3ml，每日1～2次。
⑤喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（>2岁患儿使用），一般口服，每次1mg/kg，每日2次；或口服扑尔敏（≤2岁使用）。
烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。
（2）解痉平喘：①使用支气管扩张剂如β2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。
硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。
②雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）。
（药物用量参考：普米克令舒：～1mg/次，每日2次，或遵医嘱；万托林：～，每日3～4次，或遵医嘱，初始剂量以为宜；爱全乐：<6岁，250ug/次；6～12岁，250ug～500ug/次）③喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙1～2 mg/(kg·d)，或口服强的松1 mg/(kg·d)，连用3～7天。
（3）频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2～3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。
（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。
3. 抗病原体药物治疗如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用α-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。
支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。
4. 生物制品治疗重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg·d），连续3～5 天，能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。
静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG 相当，抗RSV 单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。
【并发症的处理】1.对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。
2.并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。
3.合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。
4.合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。
5.合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。
【分级及诊治指引】【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1.呼吸空气条件下，SaO2≤（海平面）或≤（高原）或中心性紫绀；2. 呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3. 呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4. 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5. 持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6. 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7. 拒食或并有脱水征；【特殊危重指征】1. 吸入氧浓度（FiO2）≥，SaO2≤（海平面）或（高原）；2. 休克（或）意识障碍；3. 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4. 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
【会诊标准】1. 呼吸科请他科会诊的情况：（1）出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绀等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会诊；（2）出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绀及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；（3）出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；（4）出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；（5）出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊；（6）出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC 表现时可请血液科会诊。
2. 其他专科请呼吸科会诊的情况：出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。
【谈话要点】患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。
1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。
微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气肿，抵抗力低下的患儿可合并细菌感染。
病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持等治疗。
2、血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT、头颅CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水细胞学及病原学等检查。
3、毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。
4、毛细支气管炎的治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。
5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、循环衰竭、心功能衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并给予支持配合。
6、无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持续1～2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。
