早期胃癌患者的临床病理特点分析

中国现代药物应用２０１１年１月第５卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｚ　Ａｏｏ１，Ｊａｎ　２０１１，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．２　

少缺血性事件的发生；对于阿司匹林不能耐受或阿司匹林过　

敏，以及影像学证实有颈内动脉或颅内大动脉狭窄而未能手　术干预的ＴＩＡ患者，可选用氯吡格雷抗血小板聚集治疗。对　

于慢性心房纤颤等心源性微栓子引起的ＴＩＡ患者，如不存在　

抗凝禁忌证时，可首选肝素或低分子肝素，应用５～７　ｄ后改　

用华法林长期抗凝治疗。对于短期内ＴＩＡ频繁发作者，可在　

短期内选用肝素或低分子肝素抗凝、或巴曲酶降纤治疗，以　

期终止ＴＩＡ的发作。巴曲酶更适用于ＴＩＡ频繁发作并伴有　

高纤维蛋白原血症的患者。对于存在凝血功能障碍或血小　

板减少的患者，应尽量查明原因予以纠正。对不能纠正且存　

在缺血性卒中风险的患者，如何进行抗血小板和抗凝治疗是　７９·　

临床的难题。一般来说，如有使用抗凝剂禁忌证的心源性　

ＴＩＡ患者，可应用阿司匹林抗血小板治疗；对于有中高度出　

血并发症风险的患者，可使用低剂量阿司匹林，５０　ｍｇ／ｄ。　预防短暂性脑缺血发作复发应重视高血压、糖尿病、高　

脂血症和心脏病等致病因素的治疗，纠正不良生活习惯（如　

吸烟和过量饮酒），适当运动。已发生短暂性脑缺血发作的　

患者或高危人群可长期服用抗血小板药，阿司匹林我国建议　

剂量是５Ｏ一１５０　ｍｇ／ｄ。　

参考文献　

［１］　王维治．神经病学．人民卫生出版社，２００４：１３１－１３４　

早期胃癌患者的临床病理特点分析　

王兴东　

【摘要】　目的提高早期胃癌的发现率。方法分析２０例早期胃癌患者的临床病理特点。结果　

早期胃癌的确诊需靠病理组织学诊断，不同形态的早期胃癌，其生物学行为、发生发展及患者预后都　

有所不同，这就使得其分型分类具有重要的科学意义和临床应用价值。结论　了解分析浸润深度是临　

床早发现早治疗提高生存率的关键，要提高早期胃癌的发现率。　

【关键词】　早期胃癌；临床病理　

１临床资料　

选取２００８年～２００９年收治的２０例早期胃癌患者，行胃　镜检查及活检，经手术与病检证实为早期胃癌　ｊ。男１５例，　

女５例。最小年龄为３７岁，最大７６岁，５０～６０岁年龄组占　

４５％。临床表现依次为上腹不适及上腹痛１６例，上消化道　

出血７例，恶心及呕吐３例，消瘦２例，贫血２例，返酸１例，　

其中贲门早期胃癌进食有梗阻感。体征有上腹部轻度压痛８　

例，均未扪及肿块。　

２结果　

２０例早期胃癌发生部位：胃窦１０例，胃体６例，胃角３　

例，贲门及胃底１例。胃镜肉眼诊断考虑为胃癌１０例，余诊　断为胃炎、溃疡、息肉或疑癌。　

３讨论　

早期胃癌好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧为多。　

早期胃癌单发癌以胃窦小弯最多，其次为胃体小弯，贲门部，　

胃角部，胃体大弯与胃底部最少见。贲门部早期癌有所增　

多，明显高于以往报道＿２ｊ。从早期胃癌好发部位的分布得到　

提示，内窥镜医师在行胃镜检查时，对于胃内无明显病灶者　

行常规取材，这样对发现早期胃癌和研究人群中胃黏膜病变　

的发生和分布情况极有价值。　

早期胃癌的确诊需靠病理组织学诊断，而肉眼上往往因　

癌灶微小、境界不清及良恶性难以鉴别而难以做出准确的诊　

断，并且由于癞灶形态的多样，研究者们所观察和描述的形　

态及分型似有不同。但有共同的认识是，不同形态的早期胃　

癌，其生物学行为、发生发展及患者预后都有所不同，这就使　

得其分型分类具有重要的科学意义和临床应用价值。　

早期胃癌的病理组织学类型与进行期胃癌大致相似。　可见高分化型腺癌、低分化型腺癌及未分化型腺癌。从形态　

上有乳头状腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌及黏液腺癌　Ｊ。但　

在生长发展过程中，形态也发生变化，使其与进行期胃癌在　

作者单位：１１６５００辽宁省大连市长海县人民医院　病理组织学所见略有差异，这种差异主要见于癌组织的分化　

程度，即早期胃癌较进展期胃癌的组织学类型有分化较高的　

倾向。早期胃癌的组织学类型规定为：乳头状腺癌、管状腺　癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏膜腺　

癌、硬癌、未分化癌及混合型癌。　

不同于一般型的早期胃癌，有其特殊的生物学特性。浅　

表广泛型早期胃癌指癌细胞浸润限于黏膜内者，且癌灶＞４　

ｃｍ以上，癌细胞很少侵犯黏膜下层者。其临床病理特点是　癌病变广泛而表浅，沿黏膜表面水平方向扩展，淋巴结转移　

较少、预后良好。但此型从黏膜表面观察，病变的界限多不　

清楚，胃镜下或肉眼观察难以辨认，有时手术中外科医师探　

查也很难判断，有时可造成残胃黏膜中癌细胞的残留。浅表　

广泛型早期胃癌的诊断标准：癌病变面积虽广泛，但表浅，多　

数病例限于黏膜层，少数病例侵犯黏膜下层。癌灶与正常黏　

膜的界限多数不清楚。绝大多数为浅糜烂病变，中间有颗粒　

状黏膜岛残留，有的表面附有多量黏液。个别为多发结节隆　

起型。由大到小移行于正常黏膜。组织学类型多为腺管状　

腺癌，并在癌组织内均有不同程度的间质反应。淋巴结转移　

少。局限漫润型早期癌此型特点与前者相反，病灶较小、但　

局限界限清楚，而向胃壁深部浸润能力强，容易早期出现黏　

膜下层浸润或淋巴结转移及脏器转移。我国对于早期胃癌　

的大体分期大多采用日本分型，即根据内镜下病变的形态学　

特征，将早期胃癌分为：Ｉ型（隆起型），即癌肿呈息肉样突　

起，表面凹凸不平。Ⅱ型（表浅型），此型又分为３个亚型：ＩＩ　ａ型，即表浅隆起型，其隆起高度不超过胃黏膜厚度的２倍　

（＜５　ｍｍ）；ＩＩｂ型即表浅平坦型，肿瘤不超过黏膜表面，与周　

围黏膜无明显分界，主要改变是黏膜发红或苍白，区域性黏　

膜不整，不平坦、不规则等；ＩＩ　Ｃ型即表浅凹陷型，病变处黏膜　

呈浅凹或糜烂，底部覆白苔或发红，局部可呈颗粒样改变。　

Ⅲ型（凹陷型），即癌肿呈明显凹陷或溃疡表现，似慢性良性　

溃疡。　

提高早期胃癌生存率的关键是早期发现和早期治疗。

　８０·　中国现代药物应用２０１１年１月第５卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍ０ｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐ！ａｌ，Ｊａｎ　２０１１．Ｖｏ１．５，Ｎｏ．２　

虽然绝大多数早期胃癌都有一定的临床症状，但缺乏特异　

性，易造成漏诊。要提高早期胃癌的发现率，必须综合分析　临床症状、内窥镜检查和黏膜活检结果。近几年，由于色素　

内镜检查技术的开展，内镜下发现黏膜病变，作黏膜染色了　

解病变范围，结合活检组织病理学检查，最后作出结论，从而　

提高早期胃癌诊断率。　

参考文献　

［１］虞积耀，崔全才．世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列．消　化系统肿瘤病理学和遗传学，２００６：４２，４５，５９．　［２］　吴云林，丸山雅～．早期胃癌研究进展．上海科学技术出版　

社，２００３．　［３］杨光华，武忠弼．中华外科病理学．人民卫生出版社，２００１．　

老年股骨粗隆间骨折手术术式分析　

蒋玉东　

目前对于绝大多数股骨粗隆间骨折，采用多种内固定治　

疗，具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点，从而提　

高患者的生活质量。对于部分高龄严重骨质疏松又粉碎移　

位明显的患者，其内固定治疗的失败率较高，往往选择人工　

关节置换术。各种手术术式的适应证及优缺点分析如下。　

１手术术式　

空心钉：微创；利用２～３枚螺钉的空间分布，特别是３　

枚钉的“品”字型三角空间布局，固定牢固，抗旋转力强；低位　

螺钉斜度大，通过了股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小梁３　

个坚固部位，钉子所受剪力小，压力大，骨折断端问能良好加　

压。但骨质疏松患者把持力低，钉子易脱扣松动。适合老年　

患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例，　

即ＥｖａｎｓＩ、Ⅱ型。　

外固定架：微创；避免二次手术。但力臂较长，有弹性位　

移，偏心距与外固定架刚度呈负相关，固定强度相对较弱，且　需随时调整，预防针道感染…。适合高龄患者各种类型的粗　

隆间骨折。　

ＤＨＳ：动力髋螺钉通过了３个坚固部位；剪力小；具有对　

抗张应力和折弯应力；但创伤较大，力臂较长，应力集中，偏　

心固定，可能引起钉板断裂，股骨头切割，髋内翻畸形口　。适　

合体质较好稳定和相对稳定的粗隆间骨折，主要是Ｅｖａｎｓ　Ｉ、　

Ⅱ型。　

解剖型钢板：对合并有大粗隆骨折的患者可根据骨折部　

位调节固定位置，钢板近端呈三角形，松质骨螺钉呈多平面　

固定，角度也可调，方便操作。但创伤较大，螺钉有松动可　

能，固定不够坚强。适合于干骺端与骨干移行处骨折，主要　

是Ｅｖａｎｓ１Ｖ型。　

Ｇａｍｍａ钉：创伤小；力臂短，弯矩小，加压直接；轴向固　

定；抗旋转力强；术后并发症多见的是股骨干骨折，故术后较　长时间（６个月内）应做保护性功能锻炼，避免完全负重。适　

合ＥｖａｎｓＩＩ、Ｉｎ型。　

ＰＦＮ：传承Ｇａｍｍａ钉的优点，并改进了股骨颈内的双钉　

系统，一为承重髋部拉力螺钉，一为颈内防旋螺钉，大大加强　

了骨折的防旋、抗压和抗拉能力。主钉远端锁孑Ｌ一为圆形，　

用于不稳定性骨折，属于静力性固定；一为椭圆型，可在骨折　

断端间加压而促进骨质愈合，属于动力性固定。远端锁孔与　

主钉远端距离加长，减少了钉骨交界处骨折的发生率。但颈　内２枚螺钉问骨质易退化而并发股骨头坏死的可能。适合　

作者单位：１５４４００黑龙江省桦南县人民医院　ＥｖａｎｓＩＩ、１１Ｉ、１Ｖ型。　

ＰＦＮＡ：相比ＰＦＮ更优化，操作更简化，创伤更小。股骨　

颈内仅１枚螺旋刀片，其横切面呈长方形，片芯直径逐渐加　

大，不仅防旋，而且能填压骨质，增加锚合力。适合各类型粗　隆间（包括粗隆下）骨折患者，尤其适用于骨质疏松老年人不　

稳定的股骨粗隆间骨折。　

人工股骨头置换：不需等待骨折的愈合，康复快，能早期　

下床负重活动；无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。多数　

患者合并有小粗隆骨折，手术需重建股骨矩，恢复股骨颈基　

底的正常解剖结构，否则患肢短缩，影响假体稳定性。建议　使用特制长柄人工股骨头。主要适用于高龄和ＥｖａｎｓⅢ、ＩＶ　

型股骨粗隆间骨折患者。　

２讨论　

股骨粗隆间骨折为常见的创伤疾患，尤其多见于老年　

人。手术不仅是一种非常有效的治疗方法，更能够提高患者　

的生存质量。所有有合并症的患者经术前积极治疗获得稳　

定后行手术治疗，术后抗炎、支持、对症处理，指导正确的主　

动和被动功能锻炼，防治并发症。　

以上八种术式是目前治疗股骨粗隆问骨折的主要手术　

方式，术式的选择直接影响手术的效果。手术应符合微创、　

生物力学、坚强固定和早期功能锻炼的理念。手术除了结合　患者全身状况这一共性因素外，骨折分型显得尤为重要。生　

物力学研究发现股骨粗隆问骨折时后内侧骨皮质缺损的范　

围越大，对于股骨稳定性的破坏也就越明显。目前临床分型　

很多，主要的是参考Ｅｖａｎｓ分型，但没有一种分型能够应用　

简便，并能指导治疗，同时提示预后。因此，术前要认真分　

析，权衡利弊，选择合适的固定方法。　

切开复位内固定可选用髓内系统（ＰＦＮ）与髓外钉板系　

统（ＤＨＳ）。我们体会到ＤＨＳ系统的优点是直视下操作、大　

的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，　

缺点是切开复位，创伤较大。ＰＦＮ优点是可闭合复位固定、　

手术创伤相对较小，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，插入　

主钉时可推挤骨折块导致移位，闭合复位失败后改用切开复　

位，创伤也不小。临床上，对无严重骨质疏松的老年患者，全　

身情况基本良好，可耐受手术者，可选择ＰＦＮ或ＤＨＳ固定。　

我们的经验是术前将患者的心率控制在９０￣／ｍｉｎ左　

右，呼吸控制在２Ｏ～２５￣／ｍｌｎ，血压在１５５—１２０　ｍｉｌｌ　ｎｇ／８３