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2019杭州市生育保险待遇申请表

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2019杭州市生育保险待遇申请表

2019杭州市生育保险待遇申请表

表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
备注:本表一式一份，由社保经办机构留存。

—1 —
填表说明:
1。

“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2。

申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始(末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3)申请不符合计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份(计划外流产提供）；②病历、出院小结或诊断证明复印件1份.
（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。

3。

申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误".
—2 —。

2023生育保险待遇申请表

2023生育保险待遇申请表

2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。

2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。

3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。

4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。

5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。

6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。

二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。

2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。

3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。

4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。

5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。

a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。

b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。

c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。

三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。

2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。

3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。

四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。

2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。

3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。

4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。

5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。

五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。

申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。

同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。

如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。

职工生育保险待遇申报表

职工生育保险待遇申报表
3
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。

生育支持补助申请表

生育支持补助申请表
经办人：
年 月 日(公章）
区卫健局
审核意见
经办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件1
生育支持补助申请表
申请补助类型：
□ 一次性生育补助 □ 育儿补助 □ 三孩家庭生活补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女Hale Waihona Puke 况孩次姓名性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
申请三孩家庭生活补助，民政办意见： □是 □否 低收入家庭
经办人：
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件规定的______ （孩次）政策条件。
经办人： 负责人：
年 月日（公章）
户籍信息审核意见
经审核,上述人员户籍情况______（属实、不属实）。

生育保险待遇申请表填写案例

生育保险待遇申请表填写案例

以下是一个关于生育保险待遇申请表填写的案例，以供参考：
申请日期：XXXX年XX月XX日
1. 申请人信息：
姓名：张XX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
2. 配偶信息：
姓名：李XX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
3. 申请生育保险待遇原因：
申请人张XX于XXXX年XX月XX日在XX医院成功分娩一名健康婴儿。

由于家庭经济困难，现申请生育保险待遇。

4. 生育保险待遇项目及金额：
a. 产假津贴：X个月X元/月=X元
b. 一次性营养补助费：X元
c. 生育医疗费用：X元（凭医疗费用发票实报实销）
d. 其他生育保险待遇：X元（如有其他生育保险待遇，请详细说明）
5. 申请人承诺：
申请人承诺所填写的生育保险待遇申请表内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

同时，申请人同意按国家法律法规及当地生育保险政策规定享受相关生育保险待遇。

申请人签字：__________ 日期：XXXX年XX月XX日。

生育津贴申请表范文

生育津贴申请表范文

生育津贴申请表范文# 生育津贴申请表。

尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[你的姓名]，身份证号为[具体身份证号码]，在[公司名称]就职，员工编号为[员工编号]。

我于[生育日期]顺利迎来了我家的小宝贝，现在满心欢喜地来申请生育津贴啦。

一、基本信息。

1. 产妇信息。

姓名：[你的姓名]年龄：[X]岁。

联系电话：[手机号码]家庭住址：[详细地址]2. 工作信息。

工作岗位：[具体岗位名称]入职时间：[入职日期]产假开始日期：[产假开始的具体日期]产假结束日期：[产假结束的具体日期]二、生育情况。

1. 生育类型。

我是[顺产/剖宫产/其他（请注明）]，这过程就像一场奇妙又充满挑战的冒险。

顺产的时候，感觉自己像是超级女战士，虽然很疼，但一想到宝宝马上就要来到这个世界，就充满了力量。

剖宫产呢，就像是一场有计划的“神秘行动”，医生们就像超级英雄一样把宝宝安全地带到我身边。

2. 宝宝信息。

宝宝姓名：[宝宝名字]（如果还没取名可以写“未取名”）性别：[男/女]出生日期：[宝宝出生的日期]出生医院：[医院名称]三、申请津贴相关事项。

1. 费用明细。

在生育期间，我可是产生了不少费用呢。

产前检查费用总共花了[X]元，就像在为迎接宝宝做一场精心的准备，每一项检查都是对宝宝健康的守护。

生产住院费用是[X]元，这其中包括了病房费、护理费、药品费等等。

这些费用虽然不少，但看到健康的宝宝，觉得一切都是值得的。

2. 工资情况。

在产假期间，公司按照[具体的工资支付标准]支付了我部分工资，不过和生育津贴还是有一定的差距呢。

我了解到生育津贴是对我们生育期间的一种福利保障，就像一场及时雨，可以减轻家庭的经济负担。

我保证我所提供的所有信息都是真实、准确、有效的。

希望能够尽快审核通过我的生育津贴申请，这样我就可以用这笔钱给宝宝买更多可爱的小衣服和小玩具啦。

申请人：[你的姓名]申请日期：[具体日期]。

职工生育保险待遇申请表怎么填写

职工生育保险待遇申请表怎么填写

职工生育保险待遇申请表怎么填写
生育保险待遇由用人单位在职工产后或手术后18个月内，向社会保险经办机构申请办理，申办时应填报《职工生育待遇申领表》，并提供以下资料：
计划生育行政部门核发的生育证明；
生育医疗证明、门诊病历、出院小结、计划生育手术记录等原始材料；婴儿出生证。

社会保险经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内对用人单位提供的资料进行审核，审核完成后将生育保险费用拨付给职工所在用人单位，并由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准发给职工。

用人单位未按规定为职工办理生育保险参保手续的，职工发生的生育保险费用，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。

报销需要带的材料有：
医疗费用申报单；
本人身份证或社会医疗保障卡；
本人有银联标志的银行卡；
本人的病历本；
生产收费原件；
费用明细单；
出院小结。

最好准生证也一起带上。

如由他人代领，需带上代领人的身份证。

生育保险申请表-范本模板

生育保险申请表-范本模板

企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。

3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。

生育保险待遇申领单

生育保险待遇申领单

生育保险待遇申领单
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：
代申领人姓名代申领人身份证号
姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况男方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
女方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男□女
姓名：________
申领确认以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

申领人签名：申领日期：年月日
填写人：填写日期：年月日
附件资料：_______张。

生育津贴申请表范文

生育津贴申请表范文

生育津贴申请表范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[申请人姓名]，身份证号为[具体身份证号码]，在这个充满喜悦与挑战的生育之旅后，我怀着无比激动（还有一点点小疲惫）的心情来申请生育津贴啦。

一、基本信息。

1. 个人信息。

我目前就职于[公司名称]，公司的地址在[详细地址]。

我的联系电话是[电话号码]，方便您随时联系我核实情况哦。

我的生育日期是[具体生育日期]，就像一场神奇的生命魔法在那天发生，一个小天使降临到了我们家。

我是在[生育医院名称]进行生育的，那里的医生和护士都超级棒，像守护天使一样照顾着我和宝宝。

2. 宝宝信息。

我家的小宝贝是个[宝宝性别]宝宝，现在就像一个可爱的小团子，每天都在给我们带来无尽的欢乐。

宝宝的姓名是[宝宝名字]，虽然他/她现在还只会咿咿呀呀，但已经是我们全家的心头宝啦。

二、工作及社保情况。

1. 我在[公司名称]担任[职位名称]，平时的工作就像一场忙碌又有趣的冒险。

在怀孕之前，我一直都是兢兢业业地工作，为公司的发展贡献自己的一份力量。

2. 公司一直都依法为我缴纳生育保险，就像给我和宝宝的未来上了一份安心的保险。

我从[开始缴纳生育保险日期]开始缴纳生育保险，一直到生育前都没有中断过，这就像是一条温暖的保障线，在我生育期间给我提供了很大的支持。

三、生育津贴申请金额计算依据。

1. 根据相关规定，我的生育津贴计算方式是[具体计算方式，例如：按照所在单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数]。

2. 我的产假天数是[具体产假天数]天。

我所在单位上年度职工月平均工资是[具体金额]元。

所以我申请的生育津贴金额为[计算得出的金额]元。

这个金额对我和宝宝来说可是非常重要的呢，就像一阵及时雨，可以帮助我们支付宝宝的各种开销，比如可爱的小衣服、香喷喷的奶粉之类的。

四、申请承诺。

我承诺我所提供的所有信息都是真实、准确、完整的。

如果有任何虚假信息，我愿意承担相应的法律责任。

就像我们对待宝宝一样，要诚实、负责地对待这次生育津贴的申请。

职工生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。

生育保险待遇申领表(申字5表)填写样张

生育保险待遇申领表(申字5表)填写样张

申领账号 信息
个人实名制银行结算账户卡（折）：
需填写下列银行之一开设
开户银行名称： ____中国工商银行________的__可__转__账_、__未休眠的个人
实名制结算账户卡（折）
账 号：_____621723XXXXXXXXXXXXX___ 信息，详见备注
单位申领 差额待遇
社会保险登记码 已先行支付生育生活津贴金额
生育保险待遇申领表（样表）
申字 5 表
基本信息 女方姓名 例：李四 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X
户籍地址
例：上海市黄浦区××路××弄× ×号××室
联系地址
例：上海市黄浦区××路××弄× ×号××室
联系电话 邮政编码
例：5812XXXX 例：200011
男方姓名 例：张三 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X
生产或流产日期：例： 2018 年 10 月 1 日
个人申领 待遇申报 信息
生产： 例： √男 □女 □多胞胎： 男 女
生产方式：例： √ 顺产
□ 难产
流产： □自然流产 □人工流产
若分娩多胞胎的，请在 “多胞胎”前的“□”内 打“√”，并填写生育了 几名男孩及女孩
（单位盖章） 时，还应加盖单位公章 日期：例：2019 年 1 月 5 日
备注：
章；单位办理的，由单位 经办人签名或盖私章。
上海市社会保险事业管理中心制
中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行
上海浦东发展银行、上海银行、中国邮政储蓄银行、银行、中信银行、兴业银行
单位名称
个人办理生育保险待遇申领手 续的，无需填写该栏目；用人 单位办理已支付的生育保险待 遇申领手续的，需填写该栏目。

员工生育补贴申请表模版

员工生育补贴申请表模版
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）
□放置宫内节育器（2天）
□施行输卵管结扎（21天）
□ 施行输精管结扎（7天）
□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
职工生育保险生育津贴待遇申请表
姓 名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位联系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字： 年 月 日

企业职工生育保险待遇申报表范本

企业职工生育保险待遇申报表范本
街道办事处盖章：
年月日
审
批
意
见
年月日
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件及生育所在医院等级证明。
3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
职工姓名身份证号就诊医院医院级别生育类别正常产剖腹产人流其它请在选项上打发生费用时间医疗费用总额个人联系配偶姓名身份证号工作单位同志
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）
第胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工单位
同志：
是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年月日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字：

杭州市职工生育保险待遇申请表

杭州市职工生育保险待遇申请表

杭州市职工生育保险待遇申请表姓名：____________________ 性别：___________________出生日期：__________________ 身份证号：___________________单位：____________________ 所属行业：___________________职工编号：__________________ 联系___________________邮政编码：__________________ 家庭住址：___________________申请人情况1. 申请人是否为杭州市内职工？是/否2. 申请人是否为户籍所在地的职工？是/否3. 申请人是否已缴纳生育保险费满12个月？是/否4. 申请人是否已取得合法结婚证书？是/否5. 申请人是否已满足生育条件（年龄、婚育年限等）？是/否6. 申请人是否已办理了相关产检手续？是/否配偶情况1. 配偶姓名：____________________ 配偶身份证号：___________________2. 配偶是否为杭州市内职工？是/否3. 配偶是否已缴纳生育保险费满12个月？是/否4. 配偶单位：____________________怀孕情况1. 预产期：__________________ 是否为双胞胎：是/否2. 孕妇是否已完成孕前体检？是/否3. 孕妇是否已开展孕中、孕晚期检查？是/否4. 孕妇是否有其他相关疾病或特殊情况？是/否申请材料清单请申请人准备以下材料：1. 申请人身份证原件及复印件；2. 配偶身份证原件及复印件；3. 工作单位出具的职工档案；4. 工作单位出具的生育保险缴纳证明；5. 结婚证原件及复印件；6. 预产期证明或医生出具的孕妇身份证明；7. 相关产检、检查、医疗证明等。

注意事项1. 请申请人如实填写以上信息，并准备齐全的申请材料；2. 如有虚假申报，一经查实将取消申请资格；3. 请在规定时间内提交申请，逾期将不予受理。

职工生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。

生育津贴申请表

生育津贴申请表

生育津贴申请表
生育津贴申请表
尊敬的有关部门：
我是一名即将拥有新生命的准妈妈，我在此申请生育津贴。

在此之前，我已经按规定进行医学检查，并得到医生的证明，我已经怀孕了。

为了能够顺利地生育并抚养我的孩子，我希望能够得到生育津贴的全额资助。

我相信这个津贴对我和我的家庭将有巨大的帮助。

在此，我附上了我作为申请人需要提供的所有材料，请您对此进行审批。

1.我的身份证明和户口本复印件。

2.医院出具的怀孕证明。

3.家庭收入证明（如在职证明、工资单或银行流水等）。

4.孩子出生证明。

5.津贴申请表。

再次感谢您的审批，并期待您的回复。

如果您需要任何其他的信息或材料，请随时与我联系。

谢谢！
申请人：（个人信息）。

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表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
职工姓名社会保障号码
未就业配偶
姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名联系电话
生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
□平产□助娩产□剖宫产
生育类别□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎
□其他
胎儿数孩次
结果送达
方式（勾选）□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
本人承诺以上信息真本单位承诺以上信
实有效，愿意承担由此息真实有效，愿意承担产生的一切法律后果。

职工意见单位意见
由此产生的一切法律后
果。

职工签字：（盖章）
年月日年月日
社保经办
机构核定
意见经办人签字：（盖章）
年月日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

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填表说明：
1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份（计划外流产提供）；②病历、出院小结或诊断证明复印件1份。

（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。

3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

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WORD格式—3—。