商业保险与医疗机构合作模式初探-商业保险论文-保险论文

我国保险公司和医疗机构合作模式探析我国保险公司和医疗机构合作模式探析我国的医疗保障体制改革，为商业健康保险的开展提供了极大的空间。

本文通过分析新医改背景下的商业健康保险在社会医疗保障体系中发挥的补充作用，研究我国的商业保险公司与医疗机构合作不同模式的本质区别，以及在我国医疗保险和商业保险的制度环境和条件下选择何种模式更有利于商业保险机构和医疗机构的开展。

一、保险公司与医疗机构合作模式保险公司与医疗机构签订协议进行合作该方式是指保险机构在业务开展工程中根据实际需求在某一地区对满足相关条件的一家或几家综合性或专科医院为当地参加保险的人群提供优质的定点医疗效劳，主要通过与医院签订合作协议，让医院作为参保群体的定点就医效劳点，同时签订协议的医院也得保证自身要有效控制就医费用和对就医的人群实行实名制，并为参保的人群提供优势高效的医疗效劳；合作医院要严格按照保险公司所认定的药品目录为病人开具药物，严禁开具目录之外的药品或提供其他的检查，如果没有按照协议的中的规定，那么产生的费用参保人员将得不到报销。

另外，当合同中约定的风险事故发生后，报销按照程序对参保人员的就医情况进行核保、赔偿调查时，医院有必要为其提供相关资料，确保保险公司收集的信息真实有效。

这种保险公司与医疗机构通过签订协议进行合作的模式主要是为了控制或降低医疗本钱，一方面可以降低投保人的保险费率，另一方面也可以凭借医院的优质效劳提高自身的市场竞争力，不断做大做强，从而到达商业健康保险良性循环和健康开展的目的。

从可行性看，保险公司对医疗机构的考核有时会对医院的工作人员的行为带来一定程度的限制性。

相应地会对医疗效劳的提供者的利益产生影响，如果签订协议后，这种对利益的影响渐渐增大而导致其综合利益不增反降等情况发生，将会致使双方的合作终止。

因此，如果保险公司想要这种模式的合作长期进行，必须还要在一定程度上给予医疗效劳提供者一定的鼓励补贴，使其综合利益呈现增加的趋势。

商业健康保险与医保合作模式研究王洪建孙华摘要：商业健康保险的重要性日益提高，但是目前医保合作机制的失效制约了商业健康保险的发展，迫切需要建立全新的医保合作模式。

根据有关分析，医保一体化模式能够有效促进医保双方合作，降低医疗费用，提高商业健康保险收益，是未来医保合作模式的发展趋势。

保险公司可以采用参股、控股、新建医疗机构以及管理式医疗等医保一体化的具体模式来推进其商业健康保险事业的发展。

关键词：商业健康保险医保合作模式医保一体化一、前言商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补充或给付的一种保险,具体包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高, 以及我国医疗保险制度改革的进一步深化，人们对健康越来越重视，因此作为社会医疗保险体系重要补充的以“人的健康”为保险标的的商业健康保险发展前景广阔。

据专家预测，我国商业健康险2004年到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，发展空间巨大。

但是，目前商业健康保险的发展并不尽如人意，以2004年为例，商业健康保险的保费收入只有259.88 亿元，与专家预测相差甚远。

究其原因，由于医疗费用难于控制和居高不下的赔付率，商业健康保险的盈利前景不容乐观，从而使得各家保险公司对商业健康保险市场的经营采取了极为谨慎的态度，这极大地制约了商业健康保险的进一步发展。

从某种意义上讲，医疗机构直接决定医疗费用支出水平。

但是由于医疗行业的特殊性以及医疗机构与保险公司没有直接的利益纽带，保险公司始终处于被动地位，无法有效控制医疗费用。

因此破除商业健康保险发展的瓶颈，其关键在于建立起互惠互利的医保合作机制。

二、医保合作模式现状由于现行保险法律法规的制度性障碍，目前保险公司在开展商业健康保险业务时，主要以合作协议的方式与医疗机构进行合作。

合作协议模式是指由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议，协议内容主要包括控制医疗费用总支出、实名制就诊、提高治愈率等事项，以达到利益共享、风险共担的目的。

商业保险融合医疗保险论文一、综述在当前这个社会，高度发达的科技和医疗技术让我们的健康和寿命得到了显著的改善。

随之而来的，是日益增长的医疗保健费用。

因此，商业保险和医疗保险成为了现代社会中不可或缺的一部分。

在中国，商业保险和医疗保险分别处于不同的法律和监管程序之下。

这种分散和不完整制度在很大程度上制约了两种保险的发展和创新。

本文从商业保险融合医疗保险的角度出发，分析其意义、困境、策略和实践，以及经验借鉴等方面进行探讨。

二、商业保险融合医疗保险的意义商业保险和医疗保险有不同的保障目标和风险类型，但都是为了降低人们的经济风险。

商业保险可以提供更加细致、多元化和个性化的保障，而医疗保险则更侧重于基本的公共卫生和普惠性的社会保障。

然而，两者之间并不是孤立的，而是存在交叉和互补的关系。

商业保险融合医疗保险的意义在于，能够充分发挥两者各自的优势，同时弥补彼此的不足，最终达到提高社会福利和保障人民健康的目标。

三、商业保险融合医疗保险的困境商业保险和医疗保险融合实现存在一定的困境。

在我国，商业保险和医疗保险的监管机构分别为保险监督管理委员会和卫生健康委员会，两者之间存在管理体制和法律法规的差异。

另外，医疗保险是政府的重要公共服务，它的义务和职责是基于社会公益性原则的，与市场经济的商业保险有着本质的不同。

因此，两者之间的融合需要考虑政策、法律、行政和市场等多种因素，才能实现有效的整合和组合。

四、商业保险融合医疗保险的策略商业保险和医疗保险的融合有多种策略，主要包括：1）事业单位和企业在商业保险上为员工购买医疗保险；2）商业保险公司进入医疗保险市场，提供多种保险产品，并利用商业化优势推广；3）医疗保险结合商业保险的模式，推出各种高保额、重大疾病和基本医疗费用报销的保险产品，形成保险市场的竞争格局；4）利用医疗健康大数据和人工智能等高科技手段，加强对健康和疾病的风险评估和预测，为商业保险和医疗保险提供更加精准和全面的服务。

关于保险公司与医疗机构合作模式探讨我国发展健康保险潜力巨大。

我国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。

即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。

随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。

但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。

既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。

因此，解决这一问题的根本出路在于医保合作。

一、发展健康保险必须走医保合作之路我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。

通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。

可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。

支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。

但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。

比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。

医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。

在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。

有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。

所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。

可见保险公司发展健康保险必须走医保合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是没有出路的。

那么保险公司坚持与医疗机构合作是否具备了一定的基础和条件：1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。

在市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。

而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。

新型农村合作医疗与商业保险合作的研究【摘要】本文探讨了新型农村合作医疗与商业保险合作的研究。

在引言部分中，分析了研究背景、研究目的和研究意义。

在正文部分中，首先介绍了新型农村合作医疗的现状，然后讨论了商业保险在农村医疗中的作用，接着阐述了新型农村合作医疗与商业保险合作模式和合作模式的优势，最后指出了存在的问题与挑战。

在结论部分中，分析了合作模式的可行性，展望了未来研究方向，并提出了相关政策建议。

通过本文的研究，可以为农村医疗保险合作提供一定的指导和思路，促进农村医疗保障工作的健康发展。

【关键词】新型农村合作医疗、商业保险、合作模式、农村医疗、可行性、问题与挑战、政策建议、研究背景、研究目的、研究意义、现状、作用、优势、未来研究展望1. 引言1.1 研究背景农村地区医疗资源匮乏、医疗服务水平不高的问题长期存在，给农村居民就医带来了诸多困难。

为解决这一问题，国家自2003年开始实施新型农村合作医疗，通过政府补贴和个人自愿缴纳的方式，为农村居民提供基本医疗保障。

由于基金规模有限、待遇标准相对较低，新型农村合作医疗并不能完全满足农村居民多样化的医疗需求。

相比之下，商业保险机构有着更强的资金实力和管理能力，能够提供更加灵活、多样化的医疗保险产品。

一些地方开始尝试将新型农村合作医疗与商业保险相结合，探索建立合作模式，为农村居民提供更全面、更优质的医疗保障。

这种合作模式可以有效弥补新型农村合作医疗的不足，提升农村居民的医疗保障水平，是当前医疗改革的一个重要方向。

本研究旨在探讨新型农村合作医疗与商业保险合作的实施情况和效果，旨在为医疗保障制度的完善和农村医疗改革提供理论依据和政策建议。

通过深入研究合作模式的特点、优势和问题，可以为未来更好地推动医疗保障制度的改革和完善提供参考。

1.2 研究目的研究目的：本文旨在探讨新型农村合作医疗与商业保险合作的模式及其在农村医疗中的应用情况。

通过对农村合作医疗和商业保险在农村医疗中的现状进行研究分析，旨在寻找一种能够促进农村医疗质量提升和医疗服务覆盖面扩大的合作模式。

关于商业保险公司参与开展新型农村合作医疗的分析商业保险公司参与开展新型农村合作医疗是当前我国农村医疗保障制度的重要举措。

新型农村合作医疗以政府购买服务为基础，由农民参保、商业保险公司提供保险产品和服务。

商业保险公司参与新型农村合作医疗具有一定的优势和挑战。

商业保险公司参与新型农村合作医疗的优势主要包括以下几点：首先，商业保险公司具有更强的服务意识和能力。

传统的农村合作医疗模式中，参保农民的报销流程较为繁琐，办理时间较长，往往需要农民亲自跑多个部门。

而商业保险公司在服务方面有较强的专业能力，可以提供更便捷、高效的报销服务，让农民能够更快地获得医疗费用的报销。

其次，商业保险公司能提供更灵活的保障方案。

商业保险公司可以根据不同地区、不同人群的需求，设计不同的产品方案，提供差异化的保障服务。

农村地区的医疗需求与城市地区有所不同，商业保险公司可以根据当地实际情况进行个性化设计，满足农民的特殊需求。

再次，商业保险公司具有更好的风险管理能力。

商业保险公司参与新型农村合作医疗可以通过风险评估和风险管理等手段，对农民的医疗风险进行有效的管理。

商业保险公司可以利用大数据等技术手段，对参保农民的疾病类型、就诊频次等进行分析，针对性地提供保障服务，控制保险风险。

商业保险公司参与新型农村合作医疗也面临一些挑战：首先，商业保险公司需要解决信息不对称问题。

当前，农村地区的医疗信息化程度相对较低，医疗资源分散不均衡。

商业保险公司需要与各个医疗机构、药店等建立合作关系，获取医疗资源和信息。

同时，商业保险公司还需要进行风险评估和价格定价等工作，需要准确的数据支持。

其次，商业保险公司参与新型农村合作医疗需要面对激烈的市场竞争。

当前，保险市场竞争激烈，商业保险公司参与新型农村合作医疗需要与其他保险公司竞争。

商业保险公司需要提供具有竞争力的保障方案和价格，同时加强品牌建设和市场推广，争取更多的用户信任和选择。

再次，商业保险公司需要解决农民对商业保险的认知和信任问题。

商业保险参与社会医疗保险分析论文随着医疗保险改革的加速推进，商业保险在医疗保险领域也逐渐发挥着日益重要的作用，商业保险在社会医疗保险方面的介入，已经成为当前医疗保险制度改革中一个不可忽略的议题。

本文将从当前我国医疗保险制度现状出发，分析商业保险介入医疗保险的必要性，以及可能带来的积极影响与潜在风险，以期促进商业保险与社会医疗保险的有机融合，为人民提供更加优质、便捷的医疗保障。

一、背景及现状医保制度改革是我国查尔斯一代医学发展的重要组成部分，医疗保险制度是保障公民群众基本医疗服务的重要途径，旨在实现医疗质量、服务水平的提高，同时降低居民的医药费用开支。

然而，由于市场经济改革进程的加速以及人口老龄化等因素的影响，我国医疗保险制度面临着许多问题。

例如有些地区还存在着“三大保险不共济”的问题，社会医疗保险缺陷显著，住院保险以及补充医疗保险普及率较低，公共医疗资源过度集中等等。

这些问题不仅影响了人民的健康水平，而且也动摇了公众对医学发展的信心。

因此，加强医疗保险的创新的改革将是当前我国医学发展的重要议题。

二、商业保险参与社会医疗保险的必要性医疗保险市场呈现出多样化、多层次化的趋势，公共医疗保险虽然能够满足短期的需求，但是缺少了充足的资金以及完备的管理制度，仍然承载较多的压力。

而作为一种资本力量，商业保险可以通过自身的优势弥补公共保险的不足。

1、成为社会医疗保险的补充商业保险可以成为社会医疗保险的补充，对其进行完善和发挥作用。

商业保险的参与，能够提供更广泛的医疗保障，且对其他保险缺失部分进行改进。

例如，社会医疗保险主要进行初级医疗保障，对于高额费用的再保险需要专业保险公司参与承担，商业保险公司的发展，将为社会医疗保险提供高端医疗保障、诊断及治疗、疾病预防等，从而优化医疗保障的结构，使其更加全面。

2、提高医疗保障水平商业保险的参与，能够提高和完善医疗保障。

商业保险通过自身的资本、管理、技术优势等进行服务，加盟社会医疗保险体系，拓宽医疗保障渠道，提高保障水平，以更加庞大、强大的集约化方式为大众服务，良好的业务公信力也让公众倍感安心。

‎‎‎‎论保险公司‎与医疗机构‎合作模式‎医保合作是‎我国商业健‎康保险发展‎的关键所在‎。

通过医保‎合作，可以‎为被保险人‎提供优质的‎健康管理和‎医疗保障服‎务，有利于‎保险公司控‎制来自于被‎保险人和医‎疗服务提供‎机构的道德‎风险，有效‎控制医疗费‎用水平，降‎低保险公司‎的经营风险‎。

李琼、周‎洁卿、丁继‎红等专家学‎者都强调商‎业健康保险‎要密切与医‎疗服务机构‎的合作，探‎索商业健康‎保险发展的‎新模式。

‎‎1我国医‎保合作的几‎种模式我‎国医保合作‎的模式主要‎有4种：‎第1‎种模式是保‎险公司独立‎建立定点医‎院网络，即‎由保险公司‎根据公司的‎业务需求，‎选择一家或‎数家医院作‎为参保人群‎的定点医疗‎服务提供机‎构，即“独‎立模式”。

‎第2种模式‎是保险公司‎联合建立定‎点医院网络‎，由一个地‎区保险行业‎组织或多家‎保险公司联‎合形成“管‎理联盟”，‎由“管理联‎盟”来选择‎医疗服务机‎构作为定点‎医疗服务点‎，“管理联‎盟”负责保‎险公司与医‎疗机构的协‎作与管理。

‎第3种模式‎是远离于保‎险行业的健‎康管理组织‎。

第4种模‎式是介于保‎险行业与医‎疗服务提供‎者之间的健‎康管理组织‎，通过“学‎会”、“协‎会”等形式‎主动探讨和‎接触保险业‎，力图在未‎来的中国保‎险健康管理‎市场方面走‎出一条新路‎。

‎在上述医‎保合作的几‎种模式中，‎第1种模式‎和第2种模‎式实际上是‎商业健康保‎险公司与医‎疗机构采用‎协议合作的‎形式介入到‎医疗服务环‎节，通过影‎响病人对医‎疗机构的选‎择来控制医‎疗成本，进‎而通过对投‎保人降低保‎险费率和提‎供高质量的‎医疗服务来‎加强竞争力‎，以此实现‎商业健康保‎险业务的良‎性循环和增‎长，这是一‎种协议型医‎保合作。

‎第‎3种模式中‎商业健康保‎险机构介入‎的程度较低‎，一般不会‎成为我国商‎业健康保险‎发展的主流‎，故在本文‎中不作重点‎讨论；第4‎种模式中所‎谓的“第三‎方健康管理‎机构”已经‎不是一个纯‎粹的商业健‎康保险机构‎，而是一个‎医疗服务提‎供者和健康‎保险提供者‎的一个结合‎体，对医疗‎服务资源有‎一定程度的‎控制力，实‎际上与国外‎由大型医疗‎服务供给机‎构直接提供‎健康保险服‎务很接近，‎也是一种管‎理式医疗组‎织。

保险公司与医疗机构合作模式探讨摘要：本文通过分析商业保险公司与医疗机构不同合作模式的利弊，结合平安集团的实践经验，在新形势下选择何种合作模式更有利于商业保险机构和医疗机构的发展，最终实现保险公司、医疗机构和客户的三赢。

关键词：保险公司医疗机构合作模式探讨前言：保险作为金融的重要组成部分和现代经济中风险管理的重要手段，其国际化、全球化的趋势不可改变。

在商业保险市场快速发展的同时，与医疗机构增强合作，为客户提供更优质的服务将成为保险公司打造核心竞争力的重要部分。

通过此种合作.一方面可以为客户提供基本的健康管理服务和医疗保障服务；另一方面，在道德风险上，便于保险公司对客户和医疗机构的管控，及有效控制医院医疗费用不合理的情况，降低保险公司的经营风险，保障保险业健康稳健可持续发展。

一、我国保险公司与医疗机构合作模式在医疗保险产业价值链中.保险行业与医疗机构根据各自的专业优势进行信息共享。

目前常见的合作模式有协议型、股权型及筹建医疗机构模式。

（一）协议型模式。

商业保险公司通过独立建立的医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务机构。

保险公司通常会在合作期间提出若干服务要求.并进行定性定量的考核评估，如此一来，必然会给医院工作人员带来一定程度的行为限制，进而间接影响医疗服务提供者的切身利益。

假若保险公司想要采取协议型模式进行长期合作，就必须找到一个平衡及价值增长点，让合作符合医院长远经营效益或不影响医院既有利益。

（二）股权型模式。

保险公司以收购或者参与股权的形式参与医院管理.从而在一定程度上减少医疗费用，控制医疗成本。

股权型合作模式在管理上利于保险公司掌握主动权，控制医疗机构风险，能较好的防范客户道德风险和逆选择，为客户提供优质的医疗服务。

相应的，随着健康保险的推广，购买的人群不断增多，假设保险公司采取此种模式限制客户的就诊医院，则极大程度的引起医疗资源过度集中、分布不均，从而导致医疗服务体系格局和客户看病就医的需求之间出现了不适应和不匹配的情况。