药历-高血压
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一例高血压患者的药历
药历建立日期：xxx患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁民族：汉职业：退休主诉：血压升高5月余。
现病史：患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。
近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。
入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。
望、闻、切诊：望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等；望态：自动体位，步入病房。
闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。
舌象情况：舌红，苔黄。
切诊：脉弦数。
体格检查：T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。
双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。
耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。
眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
鼻部：鼻部无出血，无流涕。
口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。
甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。
胸部：胸廓无畸形。
肺部：视诊：呼吸运动正常触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：清音，肺下界正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心部:视诊：心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。
药历书写范例(刘娟)
5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
药历-高血压
2、监测患者血压变化。根据结果及时调整用药方案及药物剂量，做到个体化给药.
签名：*** 20**年4月18日
20**年4月20日 入院第四天
病人现头晕较前缓解。查体：P 80次/分，BP 147/81mmHg，节律规整，双下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。
辅助检查：心脏彩超提示：左室松弛性下降，EF62%。
20**年4月23日 入院第七天
患者觉胸闷气短，查体Bp 161/101mmHg 双肺未闻及干湿啰音，心率98次/分，律齐。
病房心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
用药方案
艾司唑仑片停药
给予酒石酸美托洛尔片23.75mg 临时口服，观察病情变化
用药分析
患者睡眠情况情况改善，停用艾司唑仑片。
患者检查有窦性心律，服用琥珀酸美托洛尔缓释片，在抗心律失常药物治疗指南中指出，患者为窦性心律，应首选β受体阻滞剂，用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发，口服美托洛尔的起始剂量为25mg，可根据治疗反应和心率增减剂量。本次使用琥珀酸美托洛尔缓释片可加大剂量。
药历(高血压)
建立日期：20**年4 月17日 建立人： ***
姓名
***
性别
女
出生日期
1976 年1月1日
住院号
0748211
住院时间 20**年 4 月17日
出院时间 20** 年4 月26 日
籍贯 ***
民族 汉族
工作单位 ****
家庭电话
手机号 1********
联系地址 ***
邮编 1****
夜间平均压138/94mmHg。
用药方案
琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg口服
给予氢氯噻嗪片12.5mg 每日一次，口服
签名：*** 20**年4月18日
20**年4月20日 入院第四天
病人现头晕较前缓解。查体：P 80次/分，BP 147/81mmHg，节律规整，双下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。
辅助检查：心脏彩超提示：左室松弛性下降，EF62%。
20**年4月23日 入院第七天
患者觉胸闷气短，查体Bp 161/101mmHg 双肺未闻及干湿啰音，心率98次/分，律齐。
病房心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
用药方案
艾司唑仑片停药
给予酒石酸美托洛尔片23.75mg 临时口服，观察病情变化
用药分析
患者睡眠情况情况改善，停用艾司唑仑片。
患者检查有窦性心律，服用琥珀酸美托洛尔缓释片，在抗心律失常药物治疗指南中指出，患者为窦性心律，应首选β受体阻滞剂，用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发，口服美托洛尔的起始剂量为25mg，可根据治疗反应和心率增减剂量。本次使用琥珀酸美托洛尔缓释片可加大剂量。
药历(高血压)
建立日期：20**年4 月17日 建立人： ***
姓名
***
性别
女
出生日期
1976 年1月1日
住院号
0748211
住院时间 20**年 4 月17日
出院时间 20** 年4 月26 日
籍贯 ***
民族 汉族
工作单位 ****
家庭电话
手机号 1********
联系地址 ***
邮编 1****
夜间平均压138/94mmHg。
用药方案
琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg口服
给予氢氯噻嗪片12.5mg 每日一次，口服
药历hy001484304冠心病合并高血压
2021-4-11
患者情况：患者情况一般可，患者诉昨晚入睡困难，心情烦躁，总感觉心跳快。查体：℃，脉搏62次/分，血压120/70mmHg，神清，精神不佳。心脏超声示：肺动脉瓣少量返流。胸部正位片未见明显异常。12导同步动态心电图示：偶发房性早搏，房早成对；心率变异性增大。
2021-4-13
患者情况：患者诉仍间有心中发急，心情烦躁。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，血压130/70mmHg，双肺可未闻及啰音，腹软，双下肢无浮肿。患者近几日经常有心中发急，心情烦躁，入睡困难等病症，现给予阿普唑仑〔0.4mg po qN〕。
药物治疗方案评价：患者为冠心病合并高血压，选用β阻滞剂〔美托洛尔〕、ARB受体拮抗剂〔厄贝沙坦〕，使目的血压＜140/90mmHg；帕罗西汀为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，可使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，发挥抗抑郁作用。对其他递质作用较弱，对植物神经系统和心血管系统的影响较小。不良反响可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等，亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕等病症，其中不常见的不良反响：可能会引起窦性心动过速。阿普唑仑主要用于抗焦虑，并能作催眠用，长期应用本药有明显的成瘾或依赖现象，应予特别注意。考虑患者抑郁症不是很严重，帕罗西汀和阿普唑仑有重复用药的现象，且两药都可有成瘾或依赖性，帕罗西汀不良反响可能会引起窦性心动过速，故考虑是否应该单用阿普唑仑。同时告知患者阿普唑仑及帕罗西汀应该从半片开始服用，感觉效果差时再加量。
偶发房性早搏；
短阵房性心动过速；
心功能II级〔NYHA分级〕
2.2级高血压〔极高危〕
3.胃炎
4.抑郁症
初始治疗方案：
药品通用名
用法用量
起止时间
阿托伐他汀钙片〔10mg〕
患者情况：患者情况一般可，患者诉昨晚入睡困难，心情烦躁，总感觉心跳快。查体：℃，脉搏62次/分，血压120/70mmHg，神清，精神不佳。心脏超声示：肺动脉瓣少量返流。胸部正位片未见明显异常。12导同步动态心电图示：偶发房性早搏，房早成对；心率变异性增大。
2021-4-13
患者情况：患者诉仍间有心中发急，心情烦躁。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，血压130/70mmHg，双肺可未闻及啰音，腹软，双下肢无浮肿。患者近几日经常有心中发急，心情烦躁，入睡困难等病症，现给予阿普唑仑〔0.4mg po qN〕。
药物治疗方案评价：患者为冠心病合并高血压，选用β阻滞剂〔美托洛尔〕、ARB受体拮抗剂〔厄贝沙坦〕，使目的血压＜140/90mmHg；帕罗西汀为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，可使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，发挥抗抑郁作用。对其他递质作用较弱，对植物神经系统和心血管系统的影响较小。不良反响可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等，亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕等病症，其中不常见的不良反响：可能会引起窦性心动过速。阿普唑仑主要用于抗焦虑，并能作催眠用，长期应用本药有明显的成瘾或依赖现象，应予特别注意。考虑患者抑郁症不是很严重，帕罗西汀和阿普唑仑有重复用药的现象，且两药都可有成瘾或依赖性，帕罗西汀不良反响可能会引起窦性心动过速，故考虑是否应该单用阿普唑仑。同时告知患者阿普唑仑及帕罗西汀应该从半片开始服用，感觉效果差时再加量。
偶发房性早搏；
短阵房性心动过速；
心功能II级〔NYHA分级〕
2.2级高血压〔极高危〕
3.胃炎
4.抑郁症
初始治疗方案：
药品通用名
用法用量
起止时间
阿托伐他汀钙片〔10mg〕
高血压糖尿病冠心病患者药历
引言概述高血压糖尿病冠心病是三种常见和严重的疾病，它们对患者的生活质量和健康状况造成了极大的影响。
药物治疗是管理这些疾病的关键措施之一，因此，一个完整和准确的药物历史记录对医生和患者来说都是至关重要的。
本文将探讨高血压糖尿病冠心病患者药物历史记录的重要性，以及如何详细记录和管理这些信息。
正文内容1.药物治疗的重要性1.1药物治疗对控制高血压糖尿病冠心病的进展具有关键作用。
1.2药物可以帮助控制病情，减轻症状，并预防并发症的发生。
1.3药物的选择和使用应根据患者的个体情况和病情来确定。
2.药物历史记录的重要性2.1药物历史记录可以帮助医生了解患者的治疗历史，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.2药物历史记录是医生判定药物疗效和副作用的关键依据。
2.3药物历史记录可以帮助医生预测和避免药物相互作用的风险。
2.4药物历史记录可以提供给其他医生或医疗机构，以协助患者的综合治疗。
3.药物历史记录的详细内容3.1患者的基本信息，包括姓名，性别，年龄，联系方式等。
3.2详细记录患者的疾病史，包括病程、症状、并发症等。
3.3精确记录患者正在使用的药物，包括药物名称、剂量、用法和用量等。
3.4记录患者的药物过敏史，以便避免过敏反应的发生。
3.5记录患者的其他治疗方法，如手术、放射治疗等。
4.药物历史记录的管理方法4.1采用电子记录系统，使记录更加准确、方便、及时。
4.2培训医务人员，确保他们了解药物历史记录的重要性和正确的记录方法。
4.3定期更新和核实药物历史记录以确保准确性。
4.4设立药物历史记录的保密机制，确保患者的隐私安全。
4.5建立多学科的合作机制，确保患者的药物历史记录能够在相关医疗机构之间共享。
5.药物历史记录的挑战和解决方案5.1记录不完整或不准确的问题。
5.1.1引导患者提供详细的药物信息。
5.1.2建立与患者的良好沟通，以确保准确记录药物信息。
5.2药物历史记录的保密性和隐私性问题。
5.2.1采取适当的保密措施，确保患者信息的安全。
高血压糖尿病冠心病患者药历
教学药历
首页
学员 XXX
心血管内科58床建立日期：201X年6月期
1939年01月05日
住院号
095936
住院时间201X年6月10日
出院时间201X年6月23日
籍贯 漳州
民族 汉
工作单位 无
家庭电话XXXXX
手机号…………
联系地址……邮编 ……
身高(cm)
165
体重(kg)
55
体重指数(kg/m2)
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
辅助检查
201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I 0.08 ng/ml，血浆D-2聚体(201X0610):D二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。
首页
学员 XXX
心血管内科58床建立日期：201X年6月期
1939年01月05日
住院号
095936
住院时间201X年6月10日
出院时间201X年6月23日
籍贯 漳州
民族 汉
工作单位 无
家庭电话XXXXX
手机号…………
联系地址……邮编 ……
身高(cm)
165
体重(kg)
55
体重指数(kg/m2)
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
辅助检查
201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I 0.08 ng/ml，血浆D-2聚体(201X0610):D二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。
药历模板
③氟康唑胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻及胀气，过敏反应：皮疹、偶见剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害），三日后复查肝功能；有严重基础疾病的患者，可能出现肾功能异常，三日后复查肾功能；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
高血压糖尿病冠心病患者药历
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历一、患者基本信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 职业：1.5 住址：1.6 联系方式：二、病史2.1 高血压病史2.1.1 高血压确诊时间：2.1.2 高血压病情描述：2.1.3 曾使用过的药物和剂量：2.2 糖尿病病史2.2.1 糖尿病确诊时间：2.2.2 糖尿病类型：2.2.3 糖尿病病情描述：2.2.4 曾使用过的药物和剂量：2.3 冠心病病史2.3.1 冠心病确诊时间：2.3.2 冠心病病情描述：2.3.3 曾使用过的药物和剂量：三、家族病史3.1 高血压患者数量及关系：3.2 糖尿病患者数量及关系：3.3 冠心病患者数量及关系：四、体检结果4.1 血压测量记录：- 日期收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) - [日期] [收缩压] [舒张压] - [日期] [收缩压] [舒张压]：：：4.2 血糖测量记录：- 日期空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L)- [日期] [空腹血糖] [餐后血糖] - [日期] [空腹血糖] [餐后血糖]：：：4.3 心电图报告：描述心电图结果及诊断：五、药物治疗5.1 高血压药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.2 糖尿病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.3 冠心病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：附件：- 体检报告- 医嘱单- 其他相关资料法律名词及注释：1：高血压：指血压持续性地高于140/90mmHg的一种心血管疾病。
2：糖尿病：指由于胰岛素分泌缺乏或作用不足导致血液中葡萄糖水平持续升高的慢性代谢疾病。
临床药师药历范例
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
心血管内科冠心病、高血压药历
药历首页建立日期：2013 年 1 月28 日建立人：管腔液Na+、C1-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。
呋塞米的利尿作用与其能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从扩张血管的作用有关。
螺内酯结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，具有较弱的利尿作用用药监护计划：1.水、电解质紊乱：呋塞米的主要不良反应与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
螺内酯易引起高钾血症，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。
2.胃肠道反应：、地高辛、螺内酯、单硝酸异山梨酯分散片、美托洛尔可引起恶心呕吐上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，长期或大剂量服用阿司匹林可有胃肠道出血或溃疡。
3.心血管系统反应：美托洛尔可引起心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺氏现象。
地高辛可引起促心律失常作用。
4.神经系统反应：美托洛尔、单硝酸异山梨酯分散片、单硝酸异山梨酯注射液、地高辛可引起疲乏、眩晕、头痛、失眠等症状。
2013-1-10查体：BP：140/100mmHg （用药后）两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。
心相对浊音界正常，心率：75次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。
辅助检查：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。
2013-1-11病人今日自觉心悸较前好转，Holter回报：总心搏数：105227次/24小时，平均心率：73次/分，最慢心率：61次/分，最快心率：173次/分，室早总数：0，室上早总数：3864次，成对室上早：0，室上速总数：14。
心脏彩超：左心房增大，LA：44mm，主动脉瓣关闭不全，轻度返流，二尖瓣关闭不全，轻度返流。
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药历（高血
压 ） 建立日期： 20**年 4 月 17日
联系地址 ***
手机号 1********
不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 主诉和现病史：
患者*** ，女性， 37岁，因"间断头晕 10年，加重 20天"于 20**年 4月 17日入院 近 20 天患者因工作劳累、情绪紧张出现头晕，伴头痛，程度较前加重，急诊以 " 高 血压 "收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咯痰，偶有恶心、无呕吐，无尿急、尿 痛，饮食尚可，睡眠欠佳，大便正常。
既往病史：
该患者中年女性，于 10年前体检时发现高血压。
4 年前，患者血压控制欠佳，测血 压偏高，在 170-180/95-100mmHg 间波动，曾于我院门诊就诊后改为酒石酸美托洛尔片
25mg/次，日二次口服，联用左旋氨氯地平片 2.5mg/ 次，日一次口服，患者症状有所缓
解，未监测血压，自行将降压药改为酒石酸美托洛尔片联用厄贝沙坦片
150mg/次，日一
次口服。
否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史 10 余年，否 认上消化道溃疡及消化道出血病史； 否认肝炎、 结核等传染病病史； 否认手术及外伤史； 否认食物过敏史，有青霉素过敏史。
否认吸烟史；否认饮酒史。
适龄结婚，配偶体健， 所育子女体健。
既往用药史：
酒石酸美托洛尔片 25mg 日两次口服
左旋氨氯地平片 2.5mg 日一次口服 厄贝沙坦片 150mg 日一次口服
籍贯 ***
民族 汉族
工作单位 ****
身高 (cm)
172
体重
（kg ）
81
体重指数（或 27.3
体表面积）
邮编 1****
家庭电话 住院时间 20** 年 4 月 17 日
出院时间 20** 年 4 月 26 日
建立人： ***
家族史：家族成员均健康，无家族性遗传性传染病史。
个人史及婚育史：生于本地，未到过流行疫区；无烟酒嗜好；无工业粉尘及放射性核物质接触史；无重大精神创伤史。
适龄结婚，配偶体健，所育子女体健。
药物不良反应及处置史：
青霉素过敏入院诊断及诊断依据：入院诊断：
1. 高血压病3 级
2. 浅表性胃炎诊断依据：
1、患者*** ，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日入院。
2、既往否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10 余年，
有青霉素过敏史。
否认吸烟史；否认饮酒史。
3 、查体：BP 199/120mmHg颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率81次/ 分，节律规整，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。
4 、辅助检查：心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。
出院诊断：
1. 高血压病3 级
2. 浅表性胃炎
20**年 4月 18日 入院第二天 患者血压 140/82mmHg, 心率 81 次/ 分，节律规整。
心电图显示：
窦
性
心
律
，
大
致
正
常
心
电
图。
用药方案
停用天麻素注射液， 改用银杏叶注射液 20ml+0.9%氯化钠注射液 250ml 静脉 滴注 给予阿司匹林肠溶片 0.1g 抗血小板聚集治疗 用药分析
抗血小板治疗，阿司匹林小剂量口服时，具有抑制血小板的聚集以及抗血栓 形成的作用。
预防冠状动脉硬化， 应长期给予患者小剂量阿司匹林抗血小板聚集 治疗。
高血压患者长期应用阿司匹林应注意： 需在血压控制稳定（＜ 150/90 mmH ）g 后开 始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。
因患者使用天麻素注射液后有手臂疼痛，改为银杏叶注射液静点，改善微循 环及心脑供血 用药监护
1、阿司匹林肠溶片在服药期间应关注患者出血倾向， 患者患有浅表性胃炎， 建议联合应用 PPI 或 H 2受体阻断剂，在服药前 30min 给予西咪替丁、奥美拉唑、 硫糖铝等，以树立胃屏障而保
护粘膜，观察是否有牙龈出血，身体瘀斑，消化道 出血，黑便等不良反应。
并监测凝血指标、
血小板计数， 出现异常及时调整抗凝、 抗血小板治疗方案。
2、监测患者血压变化。
根据结果及时调整用药方案及药物剂量，做到个体 化给药.
签名： *** 20** 年 4月 18日 20**年 4月 20
日 入院第四天
病人现头晕较前缓解。
查体： P 80 次/分，BP 147/81mmH ，g 节律规整，双 下肢无浮肿。
神经系统查体未见阳性体征。
用药监护
服用琥珀酸美托洛尔缓释片，注意观察心率，心率小于60次/ 分时，减量服用，但不可突然停药，中断治疗一般在7-10 天内逐步撤除.
签名：*** 20** 年4月23日20**年4月24日入院第八天
现病人头晕缓解，近两日有阵发性胸闷气短，与活动无关，吸氧后缓解。
查体：P 68 次/ 分，BP 157/95mmHg节律规整，肠鸣音4 次/分，双下肢无浮肿。
肺功能测定正常。
辅助检查：动态血压：平均血压158/107mmHg
白天平均压162/109mmHg 夜间平均压138/94mmH。
g
用药方案
琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg 口服
给予氢氯噻嗪片12.5mg 每日一次，口服
用药分析：
患者入院后为高血压3级，现逐渐降压，动态血压提示血压控制欠佳，白天平均心率偏快，加琥珀酸美托洛尔缓释片和氢氯噻嗪片口服观察病情变化，在高血压防治指南中介绍，对于难冶性高血压患者，可以二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI（或ARB）﹢噻嗪类利尿剂联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。
用药监护
氢氯噻嗪片可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。
应监测：血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血压。
签名：*** 20** 年4月24日
20**年4月26日入院第十天
现病人头晕缓解，无胸闷气短等不适主诉。
查体：P 78次/ 分，BP 142/85mmHg 一般状态尚可，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无浮肿。
神经系统查体未见阳性体征。
患者现头晕缓解，血压控制尚可，可今日出院。
出院教育：
一．出院医嘱
1. 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg 一日一次，长期。
2. 氟伐他汀胶囊40mg 每晚一次口服，长期。
3. 硝苯地平控释片30mg 一日一次口服，长期；
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 一日一次口服，长期；
奥美沙坦酯片20mg/ 次，一日一次口服，饭后服用，长期。
二．出院教育：阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，早饭后口服，观察大便颜色，如有黑、红、柏油样便立即停药；氟伐他汀胶囊调脂，晚上睡前口服，定期复查血脂，肝功；奥美沙坦酯片+硝苯地平控释片+琥珀酸美托洛尔缓释片降压，预防心室重构，每日早饭后服用，服用琥珀酸美托洛尔缓释片需测心率<55次/ 分，将该药物减量，自行检测血压，如血压过低，药物减量。
嘱患者院外注意饮食及休息，低盐低脂饮食，避免疲劳、情绪激动，预防感染，按医嘱服药，
定期复查。
三．出院监测监测如有黑便，及时医院就诊，一个月后，门诊复查，监测血压、心率，血脂、肝功、肾功情况，门诊随诊。
签名：*** 20** 年4月26日。